PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EM E N T A 

PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA INTEGRAL. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. PROVEITO ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.    Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde portadora de Obesidade Mórbida Grau III (IMC > 40) e múltiplas comorbidades, com histórico de insucesso em cirurgia bariátrica anterior, buscando o custeio integral de tratamento especializado em regime de internação multidisciplinar. A sentença julgou procedente o pedido para condenar a operadora a custear o tratamento até o alcance de IMC inferior a 30 kg/m², e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa. A operadora recorre buscando a improcedência total, alegando ausência de cobertura e natureza de SPA da clínica. A Autora recorre para incluir a fase de manutenção do tratamento e revisar a base de cálculo dos honorários.

II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa da operadora em custear o tratamento integral para obesidade mórbida em clínica especializada, com base em alegada exclusão contratual e legal (Rol ANS/Natureza de SPA), é legítima; e (ii) definir se a cobertura deve incluir a fase de manutenção do tratamento e se a base de cálculo dos honorários deve ser o proveito econômico.

III. Razões de decidir 3. O tratamento de obesidade mórbida (CID E66) é de cobertura obrigatória, pois se trata de doença crônica grave com risco à vida, não se enquadrando na exclusão de procedimentos com finalidade estética (Lei nº 9.656/98). 4. A prescrição médica para internação em unidade especializada, após insucesso de tratamentos anteriores, prevalece sobre a negativa da operadora, sendo o médico assistente o único habilitado a definir a terapêutica mais adequada ao paciente. 5. A fase de manutenção mensal, quando expressamente prescrita pelo médico como essencial para a consolidação dos resultados e prevenção de recidiva de doença crônica (Obesidade), integra o tratamento principal e deve ser coberta integralmente pela operadora. 6. A fixação dos honorários advocatícios deve observar a ordem legal prevista no art. 85, § 2º, do CPC, devendo incidir sobre o proveito econômico obtido, e não sobre o valor da causa, por ser o custo do tratamento mensurável em sede de liquidação.

IV. Dispositivo e tese 7. Recurso da operadora desprovido. Recurso da Autora parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura, sob alegação de caráter estético ou ausência de previsão no Rol da ANS, para tratamento multidisciplinar em regime de internação de obesidade mórbida (CID E66), quando a terapêutica é prescrita pelo médico assistente como essencial e eficaz para o controle da doença e suas comorbidades. 2. A fase de manutenção de tratamento de doença crônica, quando prescrita como parte integrante da estratégia terapêutica, deve ser custeada integralmente pelo plano de saúde, pois visa garantir a eficácia da recuperação e evitar a recidiva. 3. O arbitramento dos honorários advocatícios em obrigação de fazer com proveito econômico mensurável deve observar a base de cálculo do proveito econômico obtido (valor do tratamento), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, IV; Lei nº 8.078/90, art. 47; Lei nº 13.105/15, art. 85, § 2º e § 11; Lei nº 13.105/15, art. 487, I.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8077379-23.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelado CLAUDIA MELO PRATES SANTOS

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE CLAUDIA MELO PRATES SANTOS, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento à Apelação da ré e dado parcial provimento à Apelação da parte autora por unanimidade. Presente, virtualmente, o Bel. Maurício Bandeira. Des. Marcelo Silva Britto e Des. Andonio Adonias Aguiar Bastos passam a compor a turma em razão dos impedimentos/suspeições dos Desembargadores Maria do Rosário Calixto, Dinalva Pimentel, Roberto Maynard e Ângelo Vita.

Salvador, 14 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 89742574, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 89742576) interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão proferida pelo JUÍZO DA 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, que julgou PROCEDENTE, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

"Pelo exposto e tudo mais que dos autos consta, com fundamento no art. 487, I, do CPC, julgo procedente o pedido formulado na inicial para tornar definitiva a tutela de urgência concedida no ID. 454994819, prorrogada no ID. 485630746, e obrigar a ré a promover a total cobertura do tratamento descrito no relatório médico de ID. 448858059, em unidade hospitalar especializada em tratamento da obesidade, até que a segurada alcance um IMC inferior a 30kg/m2. Por força da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas do processo e honorários de advogado que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2°)."

O juízo a quo fundamentou a decisão da seguinte forma:

"No caso sub judice, a defesa alega que o serviço não estava autorizado no contrato firmado entre as partes, nem tão pouco no rol obrigatório da ANS. Aduz ainda, que o tratamento em questão está expressamente excluído do contrato de seguro saúde da autora. Entretanto, o vínculo obrigacional entre as partes deriva de um contrato de adesão, cujas cláusulas, embora sem a característica de irrecusabilidade, foram prévia e unilateralmente estabelecidas pelo fornecedor dos serviços, sem que o consumidor pudesse discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. As cláusulas contratuais, sobretudo aquelas decorrentes de contrato de adesão, devem ser interpretadas e aplicadas sob a égide da boa-fé, transparência e confiança. Havendo dubiedade, o art. 47 da Lei nº 8.078/90 prevê a interpretação mais favorável ao consumidor. Por outro lado, os documentos que aparelham a inicial levam ao convencimento de que houve específica recomendação médica para a realização do tratamento em questão. Assim, a simples alegação de que o procedimento não consta do contrato, nem como obrigatório no rol da ANS, não pode prevalecer, por se tratar de cláusula contratual abusiva e contraditória, que fere a própria finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde, ou seja, cobre a doença e nega o procedimento para cura, havido como necessários pelo médico."

Irresignada com a decisão, a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs Apelação Cível (ID. 89742576), pleiteando a reforma integral da sentença para que a ação seja julgada totalmente improcedente, com base nos seguintes argumentos. A apelante sustenta que a sentença merece reforma, alegando que o tratamento pleiteado pela recorrida carece de previsão contratual e legal, citando expressamente o art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98 e o art. 17, § 1º, IV, da RN 465/2021 da ANS, que excluem procedimentos com finalidade estética ou em clínicas de emagrecimento ou spa, o que, segundo a sua ótica, é o caso da instituição indicada pela autora. A seguradora assevera que a clínica escolhida pela autora, denominada "Hospital da Obesidade", é, na verdade, um SPA/Clínica de Emagrecimento sem viés médico-hospitalar, o que justificaria a negativa de cobertura e afastaria a obrigação de custeio, conforme precedentes judiciais colacionados. Por fim, argumenta que o provimento da ação viola o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, uma vez que a condenação em custear tratamento de alto custo e fora dos padrões contratuais impacta o fundo comum dos demais beneficiários.

Ainda contra a decisão, a parte autora, CLAUDIA MELO PRATES SANTOS, interpôs Apelação Cível (ID. 89742580), na qual busca a reforma parcial da sentença. A apelante aduz que o juízo a quo deixou de apreciar o pedido de inclusão da fase de manutenção mensal no tratamento (3 dias/mês), a qual é essencial para o controle da obesidade, doença crônica, conforme expressa prescrição médica. Sustenta que a sentença violou o art. 85, § 2º, do CPC, ao fixar os honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da causa, requerendo que a base de cálculo seja o proveito econômico obtido (valor do tratamento custeado), com majoração para o percentual máximo de 20%, dada a complexidade da demanda e a necessidade de valorização do trabalho desenvolvido.

CLAUDIA MELO PRATES SANTOS (Apelante 2) é beneficiária da Justiça Gratuita, deferida pelo Juízo a quo (ID 89742470). O preparo da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (Apelante 1) foi devidamente recolhido, conforme comprovante (ID 89742578) e guia (ID 89742577).

Em contrarrazões (ID. 89742586), CLAUDIA MELO PRATES SANTOS defende a manutenção integral da sentença, argumentando que a negativa de cobertura e os questionamentos sobre a natureza da clínica são abusivos, e que o tratamento em questão não tem finalidade estética, sendo a obesidade mórbida uma doença grave. Em relação ao seu recurso, a apelada reforça a necessidade de manutenção mensal e de correção da base de cálculo dos honorários advocatícios.

Em suas contrarrazões (ID. 89742587), a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE reitera os argumentos de exclusão do tratamento por falta de amparo contratual e legal, defendendo a improcedência do recurso da autora (Apelante 2), especialmente em relação à fase de manutenção mensal. Requer que, caso o recurso da autora seja provido, os honorários sejam mantidos sobre o valor da causa, com aplicação do princípio da causalidade para afastar a sua condenação em custas.

Não houve parecer do Ministério Público de primeiro ou segundo grau.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

De início, chamo o feito à ordem e proceder à necessária correção de erro material no Relatório acostado aos autos em ID 89824027. Observa-se que, por um lapso, foi inserida, como Apelante e Apelada no corpo do relatório, a Sra. Fernanda Abud Pedreira Lapa, com menção a pedidos de indenização por danos morais, o que, de fato, não guarda qualquer relação com o presente feito, que tem como partes apenas SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e CLAUDIA MELO PRATES SANTOS. Tal correção é imperativa para que a prestação jurisdicional se desenvolva com a clareza e a segurança jurídica necessárias, garantindo que o julgamento se restrinja aos limites da lide proposta e das partes efetivamente envolvidas.

O primeiro recurso a ser examinado, por sua abrangência, é o interposto pela seguradora, que busca a reforma total da sentença para afastar a obrigação de custeio do tratamento de obesidade mórbida da Autora, Sra. Claudia Melo Prates Santos. A Apelante funda sua irresignação em três pilares principais: a ausência de cobertura contratual e legal para a modalidade de tratamento (internação em clínica especializada), a natureza da clínica como "SPA de luxo" e a violação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A Recorrente alega que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento não possui cobertura obrigatória, citando a exclusão de procedimentos com finalidade estética prevista na Lei nº 9.656/98 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, a análise detida dos autos, em conjunto com os precedentes firmados sobre o tema, demonstra que a tese da operadora não se sustenta diante do quadro fático e da correta interpretação do contrato.

O ponto de partida da nossa análise reside na condição de saúde da Apelada, a Sra. Claudia Melo Prates Santos, que conta com 52 anos de idade e é portadora de Obesidade severa Grau III, com IMC inicial de 46,39 kg/m², conforme atestam os relatórios médicos (ID 89742441). Este quadro é agravado por uma série de comorbidades graves, como Doença do Refluxo Gastroesofágico, Transtorno de Ansiedade generalizada, Compulsão Alimentar, Esteatose Hepática, Disfunção Diastólica do ventrículo esquerdo, Espondilodiscopatia degenerativa, e Osteoartrose dos joelhos, com histórico de cirurgia bariátrica anterior mal sucedida (ID 89742441). Os relatórios médicos são uníssonos e taxativos ao indicarem o regime de internação em unidade especializada, com acompanhamento multidisciplinar, como a única alternativa mais eficaz e urgente para a paciente, contraindicando, inclusive, uma nova cirurgia bariátrica (ID 89742441).

A patologia "obesidade mórbida" (CID E66), como acertadamente reconhece a própria jurisprudência pátria (ID 89742492, citação jurisprudencial), não se confunde com mero procedimento estético ou de rejuvenescimento. Trata-se de uma doença crônica e grave, com risco iminente à vida. Nesses casos, a exclusão contratual de tratamento para emagrecimento só se aplica quando a finalidade for puramente estética, o que, manifestamente, não é a situação da Apelada. Os documentos nos autos demonstram que a internação foi prescrita para o combate a um quadro de saúde complexo e crítico, cuja omissão de tratamento poderia resultar em graves danos ou até mesmo na morte da paciente.

Ainda sobre este ponto, a Recorrente insiste que a clínica indicada pela Autora, o "Hospital da Obesidade", é um SPA de luxo e não um estabelecimento médico-hospitalar. Entretanto, a Autora acostou documentos (IDs 89742463, 89742464) que comprovam o registro da clínica no Conselho Regional de Medicina da Bahia (CRM nº 4328) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), sob a classificação de "Hospital Especializado". Tais registros oficiais, que conferem à instituição o status de estabelecimento de saúde, prevalecem sobre as alegações da seguradora, que se baseia em meras especulações sobre a infraestrutura e os "atrativos" do local. A jurisprudência, ao analisar casos como este, tem reiterado que, havendo indicação médica e o local possuindo o devido registro sanitário e técnico, a recusa é indevida.

A Recorrente, em petição protocolada no segundo grau (ID 96981453), trouxe um fato novo, alegando que a Autora teria perdido a elegibilidade para o plano coletivo por adesão em razão de irregularidade na contratação (empresa empregadora "INAPTA" na RFB) e que o plano foi cancelado em 24/09/2025.

Esta manobra processual, embora merecedora de análise, não tem o condão de desconstituir a obrigação de fazer imposta pela sentença, que se tornou definitiva. A sentença foi proferida em 17/06/2025 (ID 89742574) e determinou a cobertura do tratamento até que a Autora atinja o IMC inferior a 30 kg/m². O cancelamento unilateral da apólice, notificado em 22/09/2025 (ID 96981454) e efetivado em 24/09/2025 (ID 93281985), ocorreu durante o curso do tratamento determinado judicialmente, o que modifica o objeto processual, sendo manobra que não causa impacto no presente julgamento, não afastando a obrigação da parte que foi consignada em sentença.

Entendo, ainda, que a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por parte da operadora é vedada quando o beneficiário está em tratamento médico de doença grave, especialmente em casos de obrigações de fazer continuadas, pois a interrupção da assistência pode acarretar sério risco à saúde e à vida do paciente.

Assim, a decisão judicial que tornou definitiva a tutela antecipada (ID 89742574) prevalece sobre a posterior rescisão unilateral do contrato. A obrigação de fazer perdura até o marco clínico estabelecido na sentença, qual seja, o IMC inferior a 30 kg/m².

O argumento de que a manutenção da decisão causaria desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, em prejuízo do mutualismo, não se sustenta frente à primazia do direito fundamental à vida e à saúde, consagrado na Constituição Federal (art. 5º, caput, e art. 196). A finalidade social do contrato de assistência à saúde (art. 421 do Código Civil), aliada à sua natureza consumerista, impõe que a interpretação de suas cláusulas seja a mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), coibindo práticas que esvaziem a razão de ser do negócio. A saúde não é uma mercadoria, e a busca pelo lucro não pode se sobrepor à dignidade da pessoa humana. Desse modo, a improcedência das razões recursais da Sul América é a medida que se impõe.

A Apelante busca o provimento de seu recurso em dois pontos: a inclusão da fase de manutenção mensal no tratamento e a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios.

A Autora/Apelante 2 pugna pela inclusão da fase de manutenção mensal (3 dias/mês de internação) no tratamento, conforme prescrição médica (ID 89742557). O relatório médico é enfático ao dispor que, após a fase intensiva inicial, o tratamento de manutenção é crucial "afim de consolidação do processo, prevenção de recaídas e incentivo máximo às mudanças em seu estilo de vida, uma vez que a obesidade é uma doença crônica que requer acompanhamento permanente" (ID 89742557).

A obesidade mórbida é uma doença crônica com alto risco de recidiva. A fase de manutenção, quando prescrita pelo médico assistente, deixa de ser uma opção e se torna uma etapa essencial e complementar ao tratamento principal, visando a consolidação dos resultados obtidos e a efetiva reeducação do paciente. Negar essa cobertura seria, em última análise, frustrar a eficácia do tratamento já autorizado, aumentando o risco de reganho de peso e de retorno ao quadro clínico inicial. A obrigação da operadora de saúde é com a cura ou, como é o caso das doenças crônicas, com a melhoria e o controle efetivo da patologia, o que inclui as fases de manutenção e acompanhamento.

A sentença se limitou a determinar a cobertura "até que a segurada alcance um IMC inferior a 30kg/m2", mas o silêncio quanto à fase de manutenção não deve ser interpretado como exclusão, mas sim como omissão que precisa ser suprida para garantir a integralidade da tutela jurisdicional. Portanto, o recurso deve ser provido neste ponto, para que a obrigação da operadora inclua a fase de manutenção conforme a prescrição médica.

A Autora/Apelante 2 busca, ainda, que a base de cálculo dos honorários advocatícios seja alterada do valor da causa (R$ 100.000,00) para o proveito econômico obtido com o custeio do tratamento.

O Código de Processo Civil, em seu art. 85, § 2º, estabelece uma ordem de preferência para a fixação dos honorários: (i) valor da condenação, (ii) proveito econômico obtido, e (iii) valor atualizado da causa. Apenas na impossibilidade de mensuração do proveito econômico é que se deve recorrer ao valor da causa. No caso em tela, a demanda é de obrigação de fazer com valor econômico plenamente mensurável, correspondendo ao custo total do tratamento custeado pela seguradora.

A manutenção da sentença, que utilizou o valor da causa de forma subsidiária, incorreu em erro. Havendo um provimento de natureza condenatória e um proveito econômico mensurável (o valor que o plano de saúde é obrigado a custear), a fixação deve se dar, preferencialmente, sobre este montante, garantindo a justa remuneração do advogado e a fidelidade aos ditames legais.

Portanto, a sentença deve ser reformada para que os honorários sejam fixados sobre o proveito econômico obtido, a ser apurado em liquidação de sentença, e não sobre o valor da causa. Considerando a natureza da causa, a complexidade fática e a necessidade de acompanhamento em sede de agravo de instrumento, a fixação de honorários em 10% sobre o proveito econômico se mostra adequada, mas há margem para a majoração recursal.

A análise dos recursos demonstra que a Apelação da Sul América Cia. de Seguro Saúde deve ser integralmente desprovida, enquanto a Apelação da Autora, Sra. Claudia Melo Prates Santos, merece parcial provimento para incluir a fase de manutenção do tratamento e determinar a correta base de cálculo dos honorários advocatícios.

Com o desprovimento do recurso da Sul América, impõe-se a majoração dos honorários de sucumbência, conforme preceitua o art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. A majoração deve incidir sobre o percentual já fixado na sentença, limitado ao patamar máximo de 20% do proveito econômico obtido. Assim, fixo os honorários sucumbenciais em 12% sobre o proveito econômico (valor do tratamento custeado), a ser apurado em liquidação de sentença, mantendo a suspensão da exigibilidade para a Apelante Autora (Sra. Claudia Melo Prates Santos), por ser beneficiária da Justiça Gratuita.

Ex positis, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação interposta por CLAUDIA MELO PRATES SANTOS, para reformar a r. sentença nos seguintes termos:

1.    Incluir na obrigação de fazer a cobertura do tratamento de manutenção mensal, consistente em 03 (três) dias de internação por mês, após a alta da fase intensiva, pelo período prescrito pelo médico assistente, conforme detalhado nos relatórios médicos, por ser etapa essencial e complementar ao tratamento da doença crônica (obesidade mórbida).

2.    Alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, para que incidam sobre o proveito econômico obtido (custo total do tratamento custeado), a ser apurado em liquidação de sentença, e não sobre o valor da causa.

3.    Majorar os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Sul América Companhia de Seguro Saúde para 12% (doze por cento) do proveito econômico obtido, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, mantida a suspensão da exigibilidade para a Autora/Apelante 2, por ser beneficiária da Justiça Gratuita.

É o voto. 

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora