PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8132393-60.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: MARINA ARAUJO VASCONCELOS SILVA |
| Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES |
Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível de n.º 8132393-60.2022.8.05.0001 interposta por BRADESCO SAÚDE S/A em face de sentença (ID. 81963490) proferida pelo D. Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de condenar a parte ré ao custeio de tratamento médico-hospitalar da parte autora, em clínica especializada em obesidade, conforme prescrição médica, bem como à manutenção do referido tratamento.
Eis o dispositivo da sentença recorrida (ID. 81963490):
"Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para CONDENAR a parte ré a custear o tratamento da autora na clínica especializada denominada 'Hospital da Obesidade', localizada em Camaçari/BA, conforme prescrição médica constante nos autos, pelo prazo inicial de 60 (sessenta) dias, podendo ser prorrogado conforme recomendação médica; bem como para garantir a manutenção mensal do tratamento multidisciplinar, tudo sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)."
O apelo é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade recursal, portanto, deve ser conhecido.
A questão central da controvérsia envolve a obrigação de a Apelante custear o tratamento de obesidade mórbida da Apelada, conforme a prescrição médica.
De início, é importante pontuar que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Nos termos do CDC, as operadoras de planos de saúde são responsáveis objetivamente pela prestação adequada dos serviços de saúde contratados, conforme disposto no art. 14 do CDC, que determina que o fornecedor responde, independentemente de culpa, pelos defeitos relativos à prestação dos serviços.
Além disso, o art. 51, IV, do CDC estabelece a nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou limitem direitos inerentes à natureza do contrato.
Pontue-se, ademais, no que se refere ao caráter taxativo do Rol da ANS, não se ignora que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, por meio da sua Segunda Seção, em recente pronunciamento, decidiu que o Rol da ANS possui, em regra, caráter taxativo, compreendendo que as operadoras de saúde não seriam obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na referida lista.
Eis o teor do recentíssimo julgado, in verbis:
CERTIDÃO DE JULGAMENTO
SEGUNDA SEÇÃO
Número Registro: 2020/0191677-6
EREsp 1.886.929/SP
Números Origem:
1054988-10.2017.8.26.0114 10549881020178260114
JULGADO: 08/06/2022
Relator
Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia SEGUNDA SEÇÃO, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr. Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra. Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr. Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Vencidos quanto à tese da taxatividade os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira
Assim, por maioria de votos, a referida Seção definiu as teses elencadas no decisum, reconhecendo a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, em regra, porém, também estabelecendo premissas para, excepcionalmente, afastar-se a taxatividade e deferir-se o tratamento ao paciente nas hipóteses em que: I - inexistir cura por meio de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol; II - exista pactuação ampliada, que inclua procedimentos extra rol; III - inexista substituto terapêutico ou na hipótese de se verem esgotados os procedimentos previstos no rol, sempre por meio de indicação formalizada do médico ou odontólogo assistente, desde que o procedimento não constante do rol não tenha sido indeferido expressamente pela ANS, seja comprovadamente eficaz, haja recomendação por parte dos órgãos técnicos de renome, tais como CONITEC e NATJUS, ou mesmo estrangeiros e seja realizado, quando possível for, diálogo entre o Judiciário e entes ou pessoas com expertise na área de saúde (aqui incluída a Comissão de Atualização do Rol da ANS), sem deslocamento de competência.
Destaque-se que, como é cediço, referido entendimento não possui caráter vinculante, não estando este E. Tribunal de Justiça obrigado a seguir o mesmo pensar, obrigatoriamente.
Não bastasse isso, ressalte-se, inclusive, que em 22/09/2022, autorizando que os planos de saúde arquem com a cobertura de exames e tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fora publicada a Lei 14.454/2022, cujo vigor é a data de sua publicação. Sobre o advento desta lei, já se pronunciou este E. Tribunal, vejamos:
APELAÇÃO. PROCESSO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS TECENDO AS COMORBIDADE E RESSALTANDO A CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DETERMINANDO A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE ARCAR COM O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI 14.454/2022 AUTORIZANDO QUE OS PLANOS DE SAÚDE ARQUEM OM A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O exame do arcabouço probatório revela que a segurada é portadora de obesidade mórbida, com indicação de tratamento em clínica especializada em obesidade, sendo contraindicada a cirurgia bariátrica. 2. Existindo previsão contratual para a patologia autoral, forçoso concluir que o plano de saúde se obrigou, igualmente, aos tratamentos a ele inerentes, à luz do art. 47 do CDC. 3. A autora/apelada comprovou o vínculo com a ré/apelante, a existência e gravidade da patologia e a recomendação do tratamento em clínica especializada. 4. Ainda que o tratamento não conste do rol de procedimentos da ANS, tal fato não desobriga a operadora do plano de saúde, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, devendo o contrato em questão ser interpretado à Luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. Ao adotar esse entendimento, não se está a olvidar o recente julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, o qual, em verdade, trata de orientação para as demais instâncias, não sendo obrigatória a adoção do posicionamento firmado. Ressalte-se, inclusive, que em 22/09/2022, autorizando que os planos de saúde arquem com a cobertura de exames e tratamentos não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, fora publicada a Lei 14.454/2022, cujo vigor é a data de sua publicação. 6. Ressalte-se que, levando em consideração a informação trazida pela ré/apelante de que a autora cancelou o plano de saúde, a sua obrigação de arcar com o tratamento subsistiu, apenas, enquanto vigente a relação contratual. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8057574-89.2021.8.05.0001, em que é apelante a AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e apelada GILVÂNIA VALVERDE OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, nos termos do voto do Relator. Presidente Des. Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - APL: 80575748920218050001 18ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2022)
No presente caso, a Apelada encontra-se em situação excepcional, portadora de obesidade mórbida grave, associada a diversas comorbidades que comprometem sua saúde física e mental, conforme atestado médico.
A negativa da operadora de saúde em custear a internação, conforme prescrição médica, configura flagrante violação ao direito de saúde e à dignidade da pessoa humana, princípios consagrados na Constituição Federal, em seus artigos 5º e 196.
Restou amplamente demonstrado nos autos que a parte autora é portadora de obesidade mórbida grau III (CID E-66), com diversas comorbidades associadas que exigem acompanhamento clínico contínuo e intensivo.
O tratamento foi prescrito por profissionais médicos qualificados, com indicação expressa de internação em clínica especializada que ofereça abordagem multidisciplinar voltada à complexidade do caso.
A clínica indicada — o Hospital da Obesidade, situado em Camaçari/BA — é regularmente cadastrada nos órgãos de regulação sanitária e possui estrutura técnica e física compatível com a natureza médica do tratamento requerido, conforme documentação encartada aos autos.
A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o referido tratamento, sob o argumento de ausência de credenciamento da instituição e de previsão contratual, afronta o dever de boa-fé objetiva e desconsidera a urgência e especificidade da situação da autora, além de ignorar a prescrição médica individualizada.
Nesse sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal, aplicada em casos análogos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO MÉDICA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS DE CUNHO PURAMENTE ESTÉTICO E RECREATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento da apelada em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo apelado.
2. Os relatórios médicos (fls.59/69) e exames de diagnóstico e avaliação nutricional (fls.70/79, 89/94, 95/96), indicam medidas antropométricas da Autora/Apelada, 1,54 de altura e 123,3 kg, compatíveis com obesidade mórbida em grau III (IMC 51,99 kg/m2) o que desencadeia outras comorbidades em sua saúde como câncer de mama (carcinoma ductal invasivo de mama esquerda com metástase para linfonodos supraclaviculares); trombose venosa profunda em membros inferiores bilateral e trombose venosa profunda em membro superior direito. Esteatose hepática; hiperuricemia; dispidemia; pré diabetes; osteoartrose de joelhos e espondilose dorsal e transtorno de ansiedade com compulsão alimentar.
3. Insta ressaltar, que no relatório médico de fls. 59/62, consta contra indicação para cirurgia bariátrica, haja vista episódios repetidos de trombose venosa profunda, câncer de mama ainda em tratamento e transtorno de ansiedade com compulsão alimenta, o que eleva o risco de complicações pós cirúrgicas com morbimortabilidade impostante, incluindo embolia pulmonar e risco de morte.
4. Destarte, o tratamento de emagrecimento da Autora/ Apelante em clínica de obesidade revela-se de fundamental importância para o restabelecimento de sua saúde, não havendo que se falar em qualquer finalidade estética ou de lazer, acrescentando-se que a Apelada/Ré não produziu qualquer prova quanto à ineficácia do tratamento pretendido pela paciente.
5. Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9.656/1998).
6. Não incide no caso, portanto, nenhuma das cláusulas limitativas de cobertura, como também não incide o art. 20, § 1.º, IV, da Resolução Normativa ANS n.º 428, pois, repita-se, não se está a tratar de internação com finalidade estética em spa, sendo certo que nenhuma das cláusulas contratuais exclui a cobertura de internação com finalidade terapêutica.
7. Assim é que a negativa de cobertura securitária, como acima demonstrado, não encontra amparo, seja na legislação aplicável, seja nos precedentes da jurisprudência, inclusive, dessa Corte.
8. Neste contexto, a recusa da ré em arcar com os custos da internação revestiu-se de ilegalidade, passível de correção pelo Poder Judiciário, merecendo ser mantida a sentença.
9. Entretanto, visando preservar o necessário equilíbrio processual entre as partes, impõe-se excluir da cobertura imposta ao plano de saúde todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, a fim de evitar o risco de desvirtuamento da decisão judicial.
Neste contexto, a recusa da ré em arcar com os custos da internação revestiu-se de ilegalidade, passível de correção pelo Poder Judiciário, de modo que se revela acertada a decisão do juízo a quo, no sentido de julgar procedente o pedido de cobertura dos custos da internação.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0555254-53.2018.8.05.0001,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 30/01/2020)
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGAL. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE DOENÇAS COBERTAS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ADMISSIBILIDADE DO APELO AFERIDA À LUZ DO CPC/73. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Requisitos de admissibilidade recursal aferidos à vista do regramento do antigo Código de Processo Civil (CPC/73) - aplicação do Enunciado Administrativo nº 2 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, considerando que a publicação da decisão ora impugnada foi efetivada antes do dia 18/03/2016;
2. A Apelante negou o custeio do tratamento da parte Apelada sob o argumento de que o tratamento, além de não estar relacionado no rol da ANS como de cobertura mínima obrigatória, não está previsto na cobertura contratada pela Apelada por ser relacionado a custos com SPA.
3. Observe-se de todo o conjunto probatório produzido nos autos que a circunstância reportada e comprovada pela Apelada no instante em que ajuizou a ação não se refere a procedimento para fins estéticos, porquanto os aludidos relatórios (fls. 26/31) declaram que ela, era portadora de obesidade grau III (mórbida), com 75 anos (setenta e cinco) anos, IMC de 47,8 kg/m², com peso de 125,6 kg e altura de 1,62m, apresentando comorbidades como: hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, neoplasia de endométrio, osteoartrose em joelhos bilateralmente com abordagem cirúrgica prévia.
4. A Lei 9656/98 estabeleceu que os planos de saúde devem ofertar cobertura para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, excetuando apenas o oferecimento de procedimentos para fins estéticos.
5. Nesse contexto, considerando que a obesidade está listada como doença na classificação da OMS (CID 10 – E66), o relatório médico (fl. 27) indica a necessidade de "tratamento em clínica especializada para obesos, com cuidados especiais e assistência constante de profissionais multidisciplinar, para redução do seu peso melhorando seu quadro clínico que no momento já se encontra bastante comprometido e seu aparelho locomotor totalmente desgastado (...)".
6. Diante de tal quadro, conclui-se que a indicação médica teria de ser cumprida pelo plano de saúde Recorrente e a eventual inadequação do local escolhido impunha a indicação de estabelecimento apto a realizar o tratamento prescrito. Não o fazendo, o Apelante há de se sujeitar ao prestador buscado pelo paciente, sobretudo se reconhecido e regulado pelo CREMEB e formalmente adequado ao fim colimado pelo médico assistente. Precedentes do STJ no corpo do voto.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0521391-14.2015.8.05.0001,Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Publicado em: 14/02/2020)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, TIPO SPA, SEM QUALQUER CONOTAÇÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO APELANTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. NECESSIDADE. ACOMPANHANTE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. DANO MORAL NÃO VERIFICADO. SENTENÇA REFORMADA. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO DO RÉU IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, EM PARTE. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0506752-88.2015.8.05.0001,Relator(a): AUGUSTO DE LIMA BISPO, Publicado em: 11/11/2019 )
Assim, ainda que o contrato previsse a exclusão de determinado tratamento, tal cláusula não poderia prevalecer diante da necessidade médica urgente de tratamento da Apelada, sob pena de colocar a consumidora em desvantagem exagerada.
Ante o exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.
Nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça deferida à parte autora.
Sala de Sessões, data em sistema.
DES. JOSEVANDO ANDRADE
RELATOR
A4