PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048803-20.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO |
| Advogado(s): MARCIO SALLES CAFEZEIRO, KAYO DE OLIVEIRA ARAUJO, JULIANA VIEIRA GUERRA CAFEZEIRO |
Inicialmente, passo a analisar as questões preliminares.
O Apelado argui, em sede de contrarrazões, que o recurso não deveria ser conhecido por ofensa ao princípio da dialeticidade, sustentando que a Apelante limitou-se a reproduzir os argumentos de sua contestação, sem impugnar os fundamentos específicos da sentença.
O princípio da dialeticidade, insculpido no artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil, exige que o recorrente apresente as razões de fato e de direito pelas quais entende que a decisão judicial deve ser reformada, estabelecendo um contraponto direto com os fundamentos do julgado. A mera repetição de teses lançadas em peças anteriores, sem o devido enfrentamento da decisão recorrida, de fato, inviabiliza o conhecimento do recurso.
No caso em tela, entretanto, uma análise atenta das razões recursais (ID 87642630) revela que, embora a Apelante reitere teses já defendidas na instância de origem, ela o faz em direta contraposição aos fundamentos adotados pelo magistrado sentenciante.
A Apelante impugna especificamente a conclusão do juízo a quo sobre a existência de negativa de cobertura, a abusividade da cláusula contratual e a aplicabilidade dos princípios da boa-fé e do direito à vida para impor o custeio de despesas fora da rede. A estrutura do apelo, ao contextualizar os fatos e o direito aplicável, visa desconstruir o raciocínio lógico-jurídico que levou à procedência do pedido, o que satisfaz a exigência da dialeticidade.
Portanto, rejeito a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade.
Ainda, embora não arguida em sede de apelação, a questão da prevenção do juízo foi levantada pela Apelante em petição no primeiro grau (ID 87642623), após a contestação, e constitui matéria de ordem pública, passível de análise a qualquer tempo.
A Apelante alegou que o Apelado havia ajuizado ação idêntica perante o Juizado Especial Cível (processo nº 0065346-40.2024.8.05.0001), da qual desistiu após o indeferimento do pedido liminar, para então repropor a demanda na Justiça Comum, o que, em sua visão, tornaria o juízo do Juizado Especial prevento. A tese não se sustenta.
A regra de prevenção estabelecida no artigo 286, inciso II, do Código de Processo Civil, que determina a distribuição por dependência de ação reiterada após extinção sem resolução de mérito, destina-se a evitar a escolha arbitrária de julgador dentro de uma mesma esfera de competência, coibindo o denominado forum shopping.
Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a opção do autor por ajuizar sua demanda na Justiça Comum ou nos Juizados Especiais Cíveis, quando a causa se insere na competência de ambos, é uma faculdade. Vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS. AJUIZAMENTO ANTERIOR NO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL ESTADUAL . DESISTÊNCIA DO AUTOR. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. NOVO AJUIZAMENTO NA JUSTIÇA COMUM. POSSIBILIDADE . VEDAÇÃO NÃO PREVISTA NA LEI Nº 9.099/1995. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA DO CPC/2015. IMPOSSIBILIDADE . ART. 286, II, DO CPC/2015. APLICAÇÃO PARA AÇÕES AJUIZADAS PERANTE A MESMA JUSTIÇA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO . 1. Ação de indenização, ajuizada em 21/5/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/2/2021 e concluso ao gabinete em 15/10/2021.2. O propósito recursal é decidir se, sendo ajuizada ação no Juizado Especial Cível Estadual, subsequentemente extinta sem resolução de mérito em razão da desistência do autor, é cabível nova propositura na Justiça Comum .3. Segundo a jurisprudência desta Corte, cabe ao autor escolher entre o processamento da ação perante o Juizado Especial Cível Estadual, sob o rito da Lei nº 9.099/1995, ou promover a ação perante Justiça Comum, sob o rito do Código de Processo Civil.4 . A Lei nº 9.099/1995 não veda que o autor desista da ação ajuizada perante o JEC e, após, promova a nova ação na Justiça Comum, tampouco determina que, nessa hipótese, a nova ação deve ser distribuída ao Juízo do JEC, por dependência. 5. A aplicação subsidiária do CPC ao rito da Lei nº 9 .099/1995 não foi admitida pelo legislador, tendo em vista que deliberadamente deixou de prever regra nesse sentido, diversamente como fez no âmbito penal, autorizando expressamente a aplicação subsidiária do CPP. Ademais, quando a lei objetivou a aplicação de determinada norma do CPC ao microssistema do JEC, o fez expressamente. 6. O art . 286, II, do CPC/2015 é uma regra pensada pelo legislador para as ações ajuizadas perante a mesma Justiça, que seguem o rito do referido Código, sem levar em considerações as peculiaridades de outros sistemas, como o do JEC. 7. O objetivo do art. 286, II, do CPC/2015 é de coibir práticas como a de patronos que, em vez de ajuizar uma ação em litisconsórcio ativo, ajuízam diversas ações similares simultaneamente, obtendo distribuição para Juízos distintos e, na sequência, desistem das ações em trâmite nos Juízos nos quais não obtiveram liminar e, para os autores dessas ações, postulam litisconsórcio sucessivo ou assistência litisconsorcial, no Juízo em que a liminar foi deferida. 8. A desistência pelo autor da ação proposta no JEC, para ajuizá-la na Justiça Comum não se trata de má-fé processual, mas de escolha legítima de optar pelo rito processual mais completo, ao vislumbrar, por exemplo, a necessidade de uma instrução mais extensa, sendo essa opção, ademais, um risco assumido pelo próprio autor, diante dos ônus de sucumbência e da maior gama de recursos que também ficará à disposição da outra parte.9. Portanto, sendo ajuizada ação no Juizado Especial Cível Estadual, subsequentemente extinta sem resolução de mérito em razão da desistência do autor, é cabível nova propositura na Justiça Comum, não havendo, nessa situação, distribuição por dependência ao primeiro Juízo . 10. Hipótese em que o Tribunal de origem afastou a preliminar de prevenção do Juízo do JEC, arguida pelo recorrente em sua contestação, uma vez que o autor tem a faculdade de optar pela Justiça Comum, ao vislumbrar a necessidade de produção probatória mais extensa e incompatível com o JEC.11. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido . (STJ - REsp: 2045638 SP 2021/0213024-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023).
RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES. CONTRATO BANCÁRIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . COMPETÊNCIA RELATIVA. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. OPÇÃO DO AUTOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 33/STJ . RECURSO PROVIDO. SEGURANÇA CONCEDIDA. 1. A competência do Juizado Especial Cível é relativa e cabe ao autor escolher entre o procedimento previsto na Lei 9 .099/95 ou promover a ação perante a Justiça comum, pelo rito do Código de Processo Civil. Precedentes. 2. Na hipótese, o autor optou pelo ajuizamento da ação visando à restituição de valores indevidamente cobrados em contrato bancário e indenização por danos morais perante a Justiça comum . Nessas condições, é inviável a declinação da competência, de ofício, para o Juizado Especial Cível, nos termos da Súmula 33/STJ. 3. Recurso ordinário provido. (STJ - RMS: 61604 RS 2019/0238554-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/12/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/02/2020).
A Lei nº 9.099/95 não veda que o autor, após desistir da ação no microssistema dos Juizados, a reproponha na Justiça Comum, que possui um rito mais amplo e cognição mais aprofundada.
A desistência no Juizado Especial, mesmo que fosse a hipótese, motivada por uma decisão desfavorável em sede liminar, seguida pelo ajuizamento na Justiça Comum, não configura, por si só, fraude processual ou violação ao princípio do juiz natural, mas sim o exercício de uma escolha legítima do demandante pelo rito processual que entende mais adequado à sua pretensão.
Dessa forma, afasto a tese de prevenção com a demanda extinta por desistência perante os Juizados Especiais.
Superadas as questões preliminares, conheço da apelação e adentro ao exame do mérito recursal.
A controvérsia central reside em definir se a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, tem o dever de custear integralmente os honorários de uma equipe médica não credenciada, quando o procedimento cirúrgico é realizado em hospital da rede e se comprova a inexistência de profissional habilitado para a técnica específica na rede própria ou credenciada.
A Apelante sustenta a legalidade de sua conduta, afirmando ter autorizado o procedimento em sua rede e que a escolha por profissionais particulares foi uma liberalidade do Apelado. Por sua vez, o Apelado defende que a ausência de especialista na rede da operadora para o procedimento necessário equivale a uma recusa de cobertura, o que lhe confere o direito ao reembolso integral.
A razão está com o Apelado.
A relação jurídica entre as partes, ainda que submetida a um regime de autogestão que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, não está imune aos princípios basilares do direito contratual, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil, nem à legislação específica que rege os planos de saúde, a Lei nº 9.656/98.
O objeto primordial de um contrato de assistência à saúde é garantir a cobertura dos riscos e a prestação dos serviços necessários à manutenção e restabelecimento da saúde do beneficiário. A operadora, ao oferecer um plano com determinada abrangência geográfica e rol de especialidades, assume a obrigação de disponibilizar, em sua rede, os meios necessários para o tratamento das doenças cobertas.
No caso em análise, o Apelado, foi diagnosticado com uma grave condição na coluna vertebral (hérnia de disco e estenose de canal), que lhe causava dor intensa, dormência, perda de equilíbrio e severa limitação funcional, conforme atesta o relatório médico (ID 87640961). Foi-lhe prescrita a realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos por via endoscópica, uma técnica moderna e menos invasiva, para descompressão medular.
O ponto nevrálgico da demanda reside na comprovação de que a Apelante, em sua rede credenciada na cidade de Salvador estado da Bahia, domicílio do Apelado, não dispunha de profissional especialista habilitado para realizar a "CIRÚRGIA DE COLUNA VIA ENDOSCÓPICA". Esta prova foi robustamente produzida pelo Apelado através da juntada de captura de tela do próprio site da Apelante, onde a busca por especialistas em "ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA" em Salvador resultou na informação "NENHUM PRESTADOR LOCALIZADO!" (ID 87640959, p. 2-3).
A Apelante, em nenhuma de suas manifestações processuais, conseguiu infirmar essa prova. Limitou-se a fazer alegações genéricas sobre a existência de uma vasta rede credenciada, sem, contudo, indicar um único profissional em Salvador/BA que estivesse apto a realizar o procedimento específico demandado pelo Apelado.
A falha da operadora em garantir a existência de prestador de serviços em sua rede que realize o procedimento coberto pelo plano e indicado pelo médico assistente como o mais adequado equivale, para todos os efeitos, a uma recusa indevida de cobertura. A obrigação da operadora não se esgota na simples previsão contratual do tratamento; ela deve garantir, de forma efetiva, o acesso do beneficiário aos meios para a sua realização.
Nesse cenário, não se pode falar em "mera liberalidade" do Apelado ao buscar um profissional fora da rede. A escolha não foi por conveniência, mas por necessidade, diante da omissão da Apelante em prover o serviço contratado. A circunstância de o procedimento ter sido realizado em um hospital credenciado (Hospital Samaritano, cuja razão social é ESHO EMPRESA DE SERVIÇOS HOSPITALARES S.A.) apenas reforça a boa-fé do Apelado, que buscou utilizar a estrutura da rede no que era possível, recorrendo a profissionais externos apenas naquilo que a rede não oferecia.
Diante da falha na prestação do serviço, consubstanciada na inexistência de profissional habilitado na rede, nasce para a operadora o dever de arcar com os custos do tratamento realizado fora dela. E, nesse caso específico, o reembolso deve ser integral.
A limitação aos valores da tabela da operadora, prevista no artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, aplica-se às situações em que o beneficiário, por opção, recorre a um serviço fora da rede, mesmo havendo um equivalente disponível na rede credenciada, ou em casos de urgência/emergência em locais sem rede. Não é o caso dos autos. Aqui, o recurso a profissional externo foi compulsório, imposto pela deficiência da rede da Apelante. Atribuir ao beneficiário o ônus de arcar com a diferença de valores seria premiar a operadora por seu próprio inadimplemento contratual.
A conduta da Apelante, ao protelar a solução do caso, negando o custeio dos honorários e forçando o beneficiário a buscar a via judicial para obter um tratamento indispensável à sua qualidade de vida, viola frontalmente o princípio da boa-fé objetiva, que impõe às partes um dever de lealdade, cooperação e proteção mútua durante toda a execução do contrato.
Portanto, a sentença de primeiro grau, ao reconhecer a obrigação da Apelante de custear integralmente os honorários médicos, deu correta solução à lide e não merece qualquer reparo.
Sobre o tema, o E. Superior Tribunal de Justiça já decidiu:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OFENSA AO ART. 1 .022 DO CPC/2015. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ . RECURSO DESPROVIDO. 1. Não há que se falar em ofensa ao art. 1 .022, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2 .062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023). 3. Incidência da Súmula 83/STJ . 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2076142 SP 2023/0187560-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024).
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ . 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3 . O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024).
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).
De mais a mais, o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, dispõe que:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
§ 11: O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento.
No caso em tela, o Juízo a quo condenou a Apelante ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa. Tendo em vista o desprovimento do recurso de apelação e o trabalho adicional realizado pelos patronos do Apelado em grau recursal, com a apresentação de contrarrazões detalhadas, é cabível a majoração da verba honorária.
Considerando os critérios estabelecidos no § 2º do artigo 85 do CPC, notadamente o zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, e o trabalho realizado, majoro os honorários de sucumbência para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa atualizada, percentual que se mostra justo e adequado para remunerar condignamente o trabalho desenvolvido em ambas as instâncias e que se encontra dentro dos limites legais.
Nestes termos, em face do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, restando majorados os honorários sucumbenciais, conforme fundamentos transcritos neste julgado.
Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, § 2º, do CPC.
Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.
MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON
Desembargadora Relatora