PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA ASMA GRAVE EOSINOFÍLICA. MEDICAMENTO DUPILUMABE 300MG. PLANO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI N.º 9.656/98. URGÊNCIA CONFIGURADA. MULTA COMINATÓRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. APLICAÇÃO DA LEI N.º 14.454/2022. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Caso em análise:

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar o custeio de medicamento prescrito à paciente diagnosticada com asma grave eosinofílica, sob pena de multa diária.

Questão em discussão:

2. Legitimidade da negativa de cobertura ao tratamento com Dupilumabe 300mg, sob o fundamento de que o plano de saúde é anterior à Lei n.º 9.656/98 e não foi por ela adaptado.

Razões de decidir:

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. A jurisprudência é firme no sentido de que, diante de quadro clínico grave e prescrição fundamentada do médico assistente, deve prevalecer a necessidade terapêutica do beneficiário, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou o plano seja anterior à legislação vigente.

4. A multa diária arbitrada (R$ 1.000,00) revela-se razoável, proporcional e dotada de função coercitiva, não configurando enriquecimento indevido.

Tese e Dispositivo:

5. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento para asma grave eosinofílica, prescrito por médico assistente, com fundamento na anterioridade contratual e ausência de adaptação à Lei n.º 9.656/98, quando demonstrada a urgência e a necessidade clínica. O rol da ANS é exemplificativo, conforme a Lei n.º 14.454/2022. Devem prevalecer os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8004445-36.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante BRADESCO SAUDE S/A e Agravado GLEIDINALVA BARBOSA ANDRADE.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e o fazem nos termos do voto da Relatora. 

Sala das Sessões,  26 de maio de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S.A., com pedido de efeito suspensivo ativo, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 9.ª Vara Cível do Foro de Salvador/BA, nos autos do processo n.º 8193215-44.2024.8.05.0001, que deferiu tutela de urgência em favor de Gleidinalva Barbosa Andrade, determinando que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o medicamento Dupilumabe 300mg, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (ID 479214425 autos de origem).

A agravante alega que o plano contratado pela agravada é da modalidade individual “MULTI TOP 01/09/91 – 29/02/92”, com início de vigência em 26/04/1994, portanto anterior à entrada em vigor da Lei n.º 9.656/1998, e que não foi adaptado a essa legislação, motivo pelo qual não contempla cobertura para determinados medicamentos, como o solicitado. Sustenta, ainda, que o medicamento requerido não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e que o contrato firmado entre as partes deve prevalecer, respeitando-se o princípio do mutualismo, sob pena de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da carteira e violar a função social do contrato de seguro (ID 76739847).

Argumenta também que a decisão impugnada estabeleceu multa cominatória excessiva e desproporcional, sem limitação de valor máximo, o que poderia configurar enriquecimento sem causa da agravada. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ativo para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento do presente recurso e, ao final, o provimento total do agravo, para revogar integralmente a decisão recorrida, excluindo ou limitando a multa imposta.

A agravante instruiu o recurso com as peças obrigatórias e apresentou comprovante de recolhimento do preparo (ID 76739852), além de cópia das condições gerais do plano de saúde (ID 76739853), nas quais se observa previsão de reembolso limitado e ausência de cobertura para certos tratamentos fora da rede referenciada.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento.

Salvador/BA, 1 de maio de 2025.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de Admissibilidade do Recurso:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso (preparo recolhido ID 76739851, ID 76739852).

2. Mérito:

No caso sob exame, verifica-se que a agravada foi diagnosticada com asma grave eosinofílica, patologia que demanda tratamento contínuo e urgente, conforme se depreende dos autos. Para o tratamento adequado, seu médico assistente prescreveu o uso de Dupilumabe 300mg.

A negativa da operadora de saúde baseou-se no fato de que o plano da agravada é antigo, contratado em 26/04/1994, não tendo sido adaptado à Lei n.º 9.656/98, e que, portanto, não haveria cobertura contratual para medicamentos complexos ou recentemente criados.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608).

A Constituição Federal, em seu art. 196, consagra a saúde como direito de todos, garantido mediante políticas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Embora tal dispositivo se dirija primariamente ao Poder Público, seus princípios irradiam-se para as relações privadas, especialmente em contratos de assistência à saúde, que possuem evidente função social e relevância pública, conforme reconhecido pelo art. 197 da Carta Magna.

Neste contexto, o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1.º, inc. III, CF), impõe que nenhuma pessoa pode sofrer atos que atentem contra sua saúde, o que inclui a negativa indevida de tratamentos médicos necessários, especialmente quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente e possui pleno conhecimento de seu quadro clínico.

Destaca-se que o medicamento Dupilumabe 300mg possui registro na ANVISA (Registro n.º 1130908490012) e tem eficácia comprovada no tratamento da asma grave eosinofílica, como atestado pelo médico assistente da agravada. A aprovação pela ANVISA demonstra que o medicamento passou pelo crivo técnico necessário para sua comercialização no país, atendendo aos requisitos de segurança e eficácia exigidos pela legislação sanitária brasileira.

Quanto ao mérito, a pretensão da agravante não merece acolhimento, pois a jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que, em casos de doenças graves como a asma grave eosinofílica, deve prevalecer a prescrição do médico que acompanha o paciente sobre as limitações administrativas impostas pelas operadoras de planos de saúde.

Vale mencionar que outros Tribunais do país já se manifestaram favoravelmente ao fornecimento do mesmo medicamento em casos análogos, reconhecendo sua imprescindibilidade para condições médicas graves. Nesse sentido, destaca-se o seguinte precedente:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE (CID 10 L20.9). PLEITO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPILUMABE 300MG. LIMINAR INDEFERIDA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR/REQUERENTE. DIREITO DO INTERESSADO DEVIDAMENTE COMPROVADO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO RESP 1657156/RJ (TEMA 106). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO."

(TJ-PR 00920031620248160000 Curitiba, Relator.: Luiz Mateus de Lima, Julgamento: 21/01/2025, 5.ª Câmara Cível, Publicação: 22/01/2025).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO PELO SUS – DIREITO À SAÚDE – SUPERVENIÊNCIA DAS SÚMULAS VINCULANTES N.º 60 E N.º 61.

– Pretensão de que a ré seja condenada ao fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300 mg, para o tratamento de rinossinusite crônica grave, com pólipo nasal (CID J33) – Prolação da r. sentença acolhendo os pedidos da inicial, antes do julgamento dos Temas de Repercussão Geral nº 6 e nº 1.234

– Fixação de novos parâmetros para o deferimento do pedido de fornecimento de medicamento não incorporado pelo SUS

– Necessidade de analisar a demanda sob a luz desses novos precedentes, diante do caráter vinculante, nos termos do art. 927 do CPC

– Anulação da r . sentença para que a parte autora tenha, com a reabertura da fase instrutória, a oportunidade de comprovar o preenchimento dos novos requisitos fixados nos Temas nº 6 e nº 1.234 do STF, em prestígio aos princípios do contraditório, ampla defesa e não surpresa

– Precedentes desta C. Corte de Justiça

– Sentença anulada, de ofício, julgando-se prejudicados os recursos.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10004242620248260344 Marília, Relator: Ponte Neto, Julgamento: 09/04/2025, 9ª Câmara de Direito Público, Publicação: 09/04/2025).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.657.156/RJ sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 106), firmou a tese de que a concessão de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado, da imprescindibilidade do medicamento e da ineficácia dos fármacos disponíveis. Por analogia, tal entendimento deve nortear também a interpretação dos contratos de planos de saúde, prevalecendo a indicação médica quando devidamente fundamentada, como ocorre no presente caso.

Os direitos fundamentais à vida e à saúde gozam de proteção constitucional, cujo texto magno reserva especial abrigo à dignidade da pessoa humana, condutor interpretativo de toda e qualquer legislação vigente em nosso País. Por outro lado, embora regidos por lei específica (Lei Federal n.º 9.656/1998), e sigam orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), os contratos privados de assistência à saúde, individuais ou coletivos, não estão imunes aos princípios e normas contidos do CDC, porque integram a categoria dos contratos de consumo.

Essa compreensão foi fortalecida com a promulgação da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é meramente referencial e não taxativo. Conforme o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei n.º 9.656/1998:

"§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

No caso em análise, a agravada padece de doença grave (asma grave eosinofílica) e, segundo prescrição médica, necessita do tratamento com Dupilumabe 300mg. O argumento da agravante de que o plano é antigo e não foi adaptado à Lei n.º 9.656/98 não deve prevalecer, pois, como bem destacado na decisão recorrida, o direito à saúde e à vida se sobrepõem às limitações contratuais, especialmente em casos de doenças graves como a da agravada.

Ainda que se admita que o contrato entabulado entre as partes seja anterior à vigência da Lei n.º 9.656/98, tal circunstância não afasta a incidência das normas de ordem pública e dos princípios gerais do direito contratual, notadamente aqueles previstos no Código Civil, que asseguram a observância da função social do contrato e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422).

Acresça-se que, tratando-se de contrato de adesão, deve prevalecer a interpretação mais favorável à parte aderente, conforme dispõe o art. 423 do Código Civil, sendo indevida a imposição de cláusulas que, sob o manto da anterioridade contratual, impliquem em desequilíbrio injustificado ou frustração do fim contratual — no caso, o acesso à saúde e ao tratamento médico necessário.

O contrato de plano de saúde constitui contrato de trato sucessivo, de longa duração, que vai se adaptando à legislação superveniente. Ainda que seja um plano antigo, a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, pilares do direito contratual moderno, impõem limites à autonomia da vontade, especialmente quando estão em jogo direitos fundamentais como a saúde e a vida.

Ademais, o argumento do mutualismo, embora importante para o equilíbrio econômico dos contratos de seguro, não pode ser invocado para negar cobertura a tratamentos essenciais à manutenção da saúde e da vida do beneficiário, especialmente quando prescritos por médico assistente. O princípio do mutualismo deve ser interpretado à luz do princípio da solidariedade social, que permeia todo o ordenamento jurídico brasileiro, não podendo servir de escudo para práticas que coloquem em risco direitos fundamentais.

Importante ressaltar que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Registre-se, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa n.º 465/2021, estabeleceu que as operadoras de planos de saúde devem garantir a cobertura para tratamentos considerados indispensáveis ao restabelecimento da saúde dos beneficiários, conforme prescrição do médico assistente, mesmo que não previstos expressamente no contrato. Esta resolução reflete a compreensão de que o direito à saúde, enquanto direito fundamental, não pode ser excessivamente restringido por disposições contratuais.

Quanto à multa cominatória, a sua fixação em R$ 1.000,00 diários está dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a natureza da obrigação e a capacidade econômica da agravante, configurando-se como instrumento necessário para assegurar o cumprimento da decisão judicial.

Frisa-se que, ao contrário do alegado pela agravante, não há risco de enriquecimento sem causa da agravada, uma vez que a multa tem caráter coercitivo e somente será aplicada em caso de descumprimento da obrigação imposta.

3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Salvador/BA, 26 de maio de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23