PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. OMISSÃO CONFIGURADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SUPERAÇÃO DA OMISSÃO. MANUTENÇÃO DO JULGADO. AUSÊNCIA DE EFEITO INFRINGENTE.

1. É cabível o acolhimento parcial dos embargos de declaração quando verificada omissão no acórdão, nos termos do art. 1.022, II, do CPC.

2. Configura omissão o não enfrentamento da tese jurídica relativa à natureza da operadora de saúde como entidade de autogestão, à luz da Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor a tais contratos.

3. A omissão deve ser suprida, esclarecendo-se que os contratos administrados por entidades de autogestão não se submetem às normas do CDC, não se aplicando, por consequência, os dispositivos sobre inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII.

4. Não obstante, a ausência dessa análise não compromete o resultado do julgamento, que se apoiou em fundamentos autônomos decorrentes da legislação específica dos planos de saúde (Lei 9.656/98), sendo desnecessária a aplicação de normas consumeristas para a solução da controvérsia.

5. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, sem efeitos modificativos.

ACÓRDÃO:

Vistos, relatados e discutidos os presentes embargos declaratórios de nº. 8075140-22.2019.8.05.0001, sendo embargante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e embargado  LUIZ EDMUNDO URSULANO.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em ACOLHER PARCIALMENTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, SEM EFEITOS MODIFICATIVOS, e o fazem de acordo com o voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de embargos de declaração opostos por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE contra o acórdão proferido por esta Terceira Câmara Cível, que não conheceu do recurso do autor LUIZ EDMUNDO URSULANO por ausência de regularização da sucessão processual e negou provimento à apelação da GEAP, mantendo a sua condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00, decorrente de negativa de cobertura para internação em UTI em situação de emergência.

A embargante sustenta que o acórdão incorreu em omissão, ao deixar de apreciar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em exame, tendo em vista que se trata de plano de saúde operado sob regime de autogestão, sem fins lucrativos.

Alega que a omissão compromete a fundamentação da decisão, uma vez que a Súmula 608 do STJ estabelece que os contratos geridos por entidades de autogestão não se submetem às normas do CDC.

Com base nessa premissa, requer o prequestionamento da matéria e a retificação do julgado, com eventual reconhecimento de efeito infringente, ao fundamento de que, afastada a aplicação do CDC, não seria possível a inversão do ônus da prova, competindo ao autor comprovar o fato constitutivo do seu direito (id. 78331301).

Ausentes contrarrazões (id. 79115660).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a impossibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC.

Salvador, 27 de junho de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A insurgência preenche os requisitos subjetivos e objetivos de admissibilidade, nos termos do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, razão pela qual conheço dos embargos de declaração.

A embargante aponta omissão no acórdão quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica discutida nos autos, por se tratar de plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, e não por operadora com finalidade lucrativa.

Sustenta que o reconhecimento da natureza da GEAP implicaria o afastamento das normas consumeristas, notadamente da possibilidade de inversão do ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do CDC, invocando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Com efeito, ao analisar os autos, verifica-se que o acórdão embargado reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão de negativa de cobertura para internação em UTI em situação de emergência, com base na legislação aplicável aos planos de saúde, especialmente os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei n.º 9.656/98, bem como na Súmula 597 do STJ.

Também reconheceu expressamente que, cumprido o prazo de carência de 24 horas, é devida a cobertura integral, sem limitação temporal, aos casos de urgência e emergência.

O julgado, contudo, utilizou expressões características das relações de consumo, sem abordar de forma expressa a condição da embargante como operadora de autogestão, tampouco fez referência direta à Súmula 608 do STJ.

Assim, merece acolhimento a alegação de omissão, unicamente para esclarecer que os contratos administrados por entidades de autogestão, como é o caso da GEAP, não estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608).

Ocorre que essa omissão não possui aptidão para modificar o resultado do julgamento, porquanto a condenação foi fundamentada exclusivamente em normas específicas da Lei n.º 9.656/98, as quais se aplicam indistintamente às operadoras de plano de saúde, independentemente de sua natureza jurídica, especialmente no que tange ao prazo máximo de carência para cobertura de internações emergenciais.

Ademais, não se observa, no acórdão embargado, aplicação expressa da inversão do ônus da prova fundada no CDC. O juízo de procedência teve amparo na constatação objetiva do cumprimento do prazo de carência e na indevida recusa de cobertura em situação de emergência, sendo irrelevante, na hipótese, a controvérsia acerca da distribuição probatória.

Confira-se trecho do acórdão embargado:

“Por outro lado, diante da presença dos pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso do réu, no efeito devolutivo.

O art. 12, da Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos de saúde, determina prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, in litteris:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

De acordo com a referida Lei, estando o beneficiário em situação de urgência/emergência, e já tendo cumprido o prazo de carência de 24 horas, faz jus ao atendimento médico, não importando de que natureza, qual o procedimento, ou quanto tempo seja necessário para sua recuperação. Ou seja, a lei não exclui a internação do atendimento emergencial, nem o limita as 12 primeiras horas.

Observo que o STJ já se posicionou definitivamente quanto ao tema, no Enunciado 597 de sua Súmula de Jurisprudência, de observância obrigatória, na forma do art. 927, IV, do CPC, assim pacificada a controvérsia:

“Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

O direito invocado pelo autor merece guarida, eis que tanto a redação da Lei nº 9.656/98 quanto o posicionamento sumulado pelo STJ são no sentido de que, cumprida carência de 24 horas, o consumidor faz jus aos “serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência”, não constando limitação temporal ou de outra natureza para tais serviços.

Dessa forma, considerando que o próprio réu, ora apelante afirma, em suas razões, que o autor regularizou sua situação de inadimplência no dia 25.10.2019, em 22.11.2019, quando este necessitou do atendimento de emergência no Hospital da Bahia, já havia transcorrido o prazo de 24h de carência para atendimento de situações de urgência e emergência.

Importante ressaltar, ainda, que não é possível a limitação do atendimento de emergência ao prazo de duração de 12h, já que a referida limitação temporal não é prevista na lei nem aceita pela jurisprudência pátria.

Quanto à obrigatoriedade do atendimento, em caso de emergência, cito ainda o seguinte precedente:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. Deferimento da tutela de urgência, em sede de plantão judicial, determinando a internação do paciente em UTI, bem como a cobertura de quaisquer procedimentos médicos necessários à sua plena recuperação. Período de carência. Laudo médico que requer a internação do paciente, idoso com 84 anos de idade, em grave estado de saúde. Abusividade da negativa de internação em casos de emergência, conforme artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, ainda que o plano de saúde esteja no período de carência. Presentes os pressupostos processuais para a concessão da tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 300 do CPC, inclusive a probabilidade do direito. Indevido o acolhimento do pedido de arbitramento de caução a ser paga pelo agravado. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJRJ, Agravo de Instrumento 0051702-53.2018.8.19.0000, Vigésima Terceira Câmara Cível, Julgamento em 28/11/2018, Relator Des. CELSO SILVA FILHO)

Embora o réu/apelante sustente que há cláusula clara e expressa sobre o período de carência a ser observado, verifica-se que a hipótese dos autos versa sobre contrato de adesão, motivo pelo qual não há que se falar na concordância do autor com as cláusulas contratuais, sendo certo, ainda, que o período de carência não pode ser imposto em casos de urgência, como ocorre no caso.

A esse respeito já decidiu a jurisprudência pátria:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CARÊNCIA. 1. O objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar, mormente em se tratando o contrato firmado de adesão, em que as cláusulas são pré-determinadas. 2. Logo, presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada, descabida é a conduta da seguradora de saúde em recusar a cobertura do procedimento médico indicado à paciente, em caráter de urgência, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo.” (TJMG, Agravo de Instrumento nº 1.0521.17.011199-6/002. Relator: Des. Estevão Lucchesi. Data de Julgamento: 11/07/2019)

De igual forma, o dano à esfera moral é indiscutível, considerando que a negativa de cobertura de procedimento de urgência vai além do mero dissabor, diante da possibilidade de agravamento do quadro de saúde do paciente.

A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, em reiteradas oportunidades, vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde, haja vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, vez que ao pedir a autorização da seguradora, este já se encontra em condições de saúde debilitada.

Por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1969299 SP 2021/0333921-6, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

Logo, conclui-se que, a negativa de internação em UTI, em caráter de emergência, pela operadora do plano de saúde é ilegal e abusiva, sendo devida a reparação pelos danos morais sofridos.

Isto posto, passa-se ao exame do quantum indenizatório.

Como se sabe, o arbitramento do montante devido pelo causador do dano moral é um dos mais tormentosos temas jurídicos da atualidade, não só pela falta de parâmetros legais, como porque, tratando-se de ofensa a valores e sentimentos ínsitos a cada ser humano, não há como precisar a extensão do dano, ou mesmo a quantia necessária à sua compensação, ao contrário do que ocorre, por exemplo, nos casos de danos patrimoniais.

Não obstante, colhe-se da doutrina e da jurisprudência que, embora a dor sofrida seja insuscetível de aferição econômica, a sanção pecuniária deve servir a um duplo propósito: mitigar o sofrimento da vítima, mediante a sensação de conforto e reparação trazida pelo dinheiro, e punir o ofensor, como forma de desestímulo à repetição da conduta lesiva.

Com base neste raciocínio, surgem diversos critérios a serem observados pelo magistrado na fixação do montante devido, tais como a capacidade econômica do ofensor, a posição social da vítima, o grau da culpa, a gravidade e a repercussão da ofensa, dentre outros.

Na seara das relações de consumo, Rizzatto Nunes fornece os seguintes parâmetros:

“a) a natureza específica da ofensa sofrida; b) a intensidade real, concreta, efetiva do sofrimento do consumidor ofendido; c) a repercussão da ofensa no meio social em que vive o consumidor ofendido; d) a existência de dolo – má-fé – por parte do ofensor, na prática do ato danoso e o grau de sua culpa; e) a situação econômica do ofensor; f) a capacidade e a possibilidade real e efetiva do ofensor voltar a praticar e/ou vir a ser responsabilizado pelo mesmo fato danoso; g) a prática anterior do ofensor relativa ao mesmo fato danoso; h) as práticas atenuantes realizadas pelo ofensor visando diminuir a dor do ofendido; i) a necessidade de punição.” (Curso de Direito do Consumidor. 3ª ed. São Paulo: Saraiva, 2008, p. 324)

Na hipótese, considerando as circunstâncias fáticas do caso concreto, entendo que a quantia fixada, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não se mostra excessiva, motivo pelo qual não deve ser minorada, estando em consonância com os parâmetros fixados pelos tribunais pátrios em caso similares

Confira-se:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA DURANTE CARÊNCIA DO CONTRATO. DANOS MORAIS. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial que condenou a ré ao custeio da internação do autor e demais despesas com tratamento que foi necessário, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00. Negativa de custeio do tratamento em UTI. Situação de urgência caracterizada. Menor com quadro de saturação e desconforto respiratório. Afastamento da carência contratual nessa situação (art. 12, V, 'c', e art. 35-C, I, da Lei 9.656/98). Impossibilidade de limitação da internação por 12 horas (art. 35-E, IV, da Lei 9.656/98). Precedentes do STJ. Manutenção da sentença no tocante à obrigatoriedade de custeio das despesas com atendimento hospitalar. Danos morais. Situação de aflição, angústia e desamparo agravada com a conduta da ré. Majoração do quantum indenizatório para R$ 10.000,00 que atende aos parâmetros deste Tribunal em situações semelhantes. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido em parte.

(TJ-SP - AC: 10017873220188260191 SP 1001787-32.2018.8.26.0191, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 22/07/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/07/2020)

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, ?C?, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA NESSE PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NESSE ASPECTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ). 2. O art. 12, V, ?c?, da Lei n. 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. 3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. 4. Diante da gravidade do quadro clínico da apelada em razão do diagnóstico de covid-19 com síndrome respiratória aguda, conforme declarado nos laudos médicos que instruem o processo, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe cobertura da remoção, do transporte e da internação em unidade de terapia intensiva (UTI) solicitados pelo médico. 5. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou a apelada à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral capaz de ensejar compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade. 6. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$10.000,00 - dez mil reais) se amolda às particularidades da situação relatada. Portanto, não há razão para reduzir o quantum condenatório. Sentença mantida. 7. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem de preferência (excludente e sucessiva) disposta no art. 85, § 2º, do CPC. Sentença parcialmente reformada, apenas para estabelecer o valor da condenação como base para cálculo da verba honorária sucumbencial. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07002349420228070002 1655624, Relator: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 01/02/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 16/02/2023).”

Por todo o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, para suprir a omissão quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, mantendo-se, contudo, inalterado o resultado do julgamento anteriormente proferido.

Sala das sessões, de de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora