PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005228-53.2023.8.05.0079 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO |
| Advogado(s): BRUNO MEDEIROS DA SILVA, OHANNA ARAUJO GAMA, LAIZA DE OLIVEIRA |
| APELADO: MARILDA GERONDOLI CAMPISTA |
| Advogado(s): CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES |
1 – ADMISSIBILIDADE:
O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade. É tempestivo — a sentença foi disponibilizada no DJE em 19/09/2025, a ciência confirmada em 29/09/2025, iniciando-se a contagem em 30/09/2025 e, descontada a Semana de Sentenças e Baixas (13 a 17 de outubro de 2025), o prazo de quinze dias úteis encerrou-se em 29/10/2025, data da interposição. O preparo foi recolhido. Conheço do recurso.
2 – MÉRITO:
Cinge-se a controvérsia a definir: se a negativa parcial de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial prescrita à apelada — especificamente a osteotomia alvéolo-palatina e os materiais cirúrgicos (OPME) correlatos — foi legítima, ante o parecer da junta médica que a classificou como de natureza odontológica e caráter eletivo; e se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais.
A apelante sustenta ter agido em estrito cumprimento do contrato e das normas da ANS, amparada em parecer de junta médica que concluiu pela natureza odontológica e eletiva dos procedimentos negados e pela ausência de urgência clínica.
A apelada, por sua vez, é beneficiária idosa portadora de atrofia alveolar severa da maxila, com dores orofaciais agudas nas articulações temporomandibulares e comprometimento das funções básicas de mastigação e fonação, para quem o cirurgião bucomaxilofacial indicou a realização dos procedimentos negados como parte integrante e indissociável do tratamento cirúrgico necessário ao restabelecimento de sua saúde.
A sentença recorrida acolheu integralmente a pretensão autoral, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida — já mantida por esta Câmara no julgamento do AI n.º 8000284-17.2024.8.05.0000 — e condenou a operadora ao custeio integral da cirurgia e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
Parte da questão já foi enfrentada por esta Câmara quando do julgamento do Agravo de Instrumento n.º 8000284-17.2024.8.05.0000, oportunidade em que, por unanimidade, restou assentada a natureza hospitalar dos procedimentos bucomaxilofaciais solicitados e a obrigatoriedade de cobertura pelo plano hospitalar contratado pela apelada (Acórdão de Id. 98751101). Nada nos autos altera essa conclusão.
Com efeito, o art.19, VIII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS é inequívoco ao estabelecer que o plano hospitalar compreende os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da norma, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. Os códigos TUSS 30208114 e 30208033, que correspondem, respectivamente, à reconstrução total de mandíbula com prótese ou enxerto ósseo e à osteotomia alvéolo-palatina, estão listados como procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de segmentação hospitalar, com cobertura garantida pelo plano contratado pela autora.
A apelante sustenta que os procedimentos são de natureza odontológica porque realizados por cirurgião-dentista. O argumento não prospera. A classificação regulatória do ato cirúrgico deriva de sua natureza e da segmentação a que pertence no Rol da ANS — e não da habilitação profissional do executante. A Súmula Normativa n.º 11/2007 da ANS é expressa ao determinar que as internações hospitalares para a realização de procedimentos bucomaxilofaciais devem ser autorizadas pelas operadoras mesmo quando realizadas por cirurgiões-dentistas não credenciados.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente nesse sentido.
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15.2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente.3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9.656/98.4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.5. A Lei 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS).7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar.8. Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica). RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários.
(STJ - REsp: 1802488 SP 2019/0007173-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019)
Sendo a cirurgia classificada como hospitalar e prevista no Rol da ANS, a cobertura é integral, abrangendo todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente como necessários ao êxito do ato cirúrgico. Negar parte dos materiais mantendo a autorização do procedimento principal configura esvaziamento da obrigação contratual e equivale à negativa total, como corretamente assentou a sentença recorrida.
A apelante defende a legalidade e a força vinculante do parecer da junta médica instaurada nos termos da RN 424/2017. Reconhece-se a legitimidade do instrumento como mecanismo de gestão assistencial interna. Todavia, o parecer da junta não vincula o Poder Judiciário, que exerce controle autônomo de legalidade e constitucionalidade sobre as negativas das operadoras.
No caso concreto, a conclusão da junta de que a osteotomia estaria "incluída no procedimento principal" não encontra respaldo técnico convincente — o próprio parecer admite que o auditor aprovou o TUSS 30208114 "por similaridade", reconhecendo que a conduta sem cobertura foi transformada em procedimento do Rol por aproximação, o que demonstra a inconsistência interna do raciocínio. Ademais, o art. 7º, I, da RN 424/2017 confere ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos do Rol, prerrogativa essa que não pode ser substituída pelo juízo unilateral da operadora.
Quanto às próteses customizadas, a apelante invoca a ausência de previsão no Rol da ANS. Sucede que a sentença não impôs cobertura de próteses customizadas de forma autônoma, mas determinou o custeio dos "materiais indispensáveis ao êxito do ato cirúrgico", condicionando o dever de cobertura à essencialidade clínica. Essa delimitação é adequada e razoável. O médico assistente tem a prerrogativa de indicar os materiais necessários; caberá à operadora, se discordar de materiais específicos em fase de execução, demonstrar a existência de alternativa equivalente — o que não foi feito nos autos.
A apelante sustenta a inexistência de dano moral, argumentando ter agido no exercício regular de direito e com boa-fé, amparada em parecer técnico. O argumento não convence.
A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, imposta a beneficiária idosa que experimenta dores agudas e limitação de funções básicas (mastigação e fonação), com o agravamento da angústia inerente à espera de intervenção cirúrgica já autorizada parcialmente, ultrapassa o campo do mero inadimplemento contratual.
A conduta da operadora — que autorizou o procedimento principal mas negou os materiais indispensáveis à sua realização — causou sofrimento concreto e identificável à parte autora, afetando sua dignidade e integridade psíquica. Trata-se de hipótese em que o dano moral se presume (in re ipsa), dispensando comprovação específica do abalo.
A circunstância de a operadora ter instaurado junta médica e emitido parecer técnico fundamentado não elimina a ilicitude da negativa, pois o resultado do parecer contrariou as normas regulatórias da ANS aplicáveis ao caso. O exercício regular de um direito pressupõe a licitude da conduta; havendo negativa indevida de cobertura, não há falar em excludente de ilicitude.
O quantum indenizatório fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) revela-se até abaixo dos parâmetros fixados habitualmente por esta Câmara, em situações análogas, não podendo ser alterado/majorado, por inexistência de recurso da consumidora. Dessa forma, há de ser confirmada a sentença, considerada a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter pedagógico-punitivo da sanção e a proporcionalidade, não configurando enriquecimento sem causa nem montante tão irrisório a ponto de perder a função compensatória.
Não se acolhe o pleito de majoração formulado pela apelada em contrarrazões, pois ausente recurso adesivo ou apelação autônoma, não podendo esta Câmara reformar a sentença em prejuízo do único recorrente (non reformatio in pejus).
A alegação de impossibilidade de inversão do ônus da prova não tem reflexo prático, pois o juízo a quo decidiu com base nos documentos médicos e regulatórios juntados, suficientes para a procedência sem necessidade de dilação probatória.
A impugnação à gratuidade de justiça foi corretamente rejeitada na sentença, sem que a apelante apresente novos elementos que infirmem a presunção de hipossuficiência declarada.
A pretensão de excluir o custeio de materiais e honorários de profissionais da odontologia não procede, porquanto os procedimentos têm natureza hospitalar, sendo o cirurgião bucomaxilofacial o profissional habilitado para realizá-los e cuja remuneração está abrangida pela cobertura contratada.
3 – DISPOSITIVO:
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos.
Deixo de majorar os honorários advocatícios, tendo em vista a limitação do art.85, §11, do CPC.
É como voto.
Salvador, (datado e assinado eletronicamente)
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora