PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pela médica assistente, fixando multa diária de R$1.000,00, limitada ao teto de R$50.000,00, em caso de descumprimento.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e parecer de junta médica; (ii) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) analisar a necessidade de exigência de caução para cumprimento da medida; e (iv) examinar a proporcionalidade da multa cominatória fixada.

III. Razões de decidir

A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em matéria de saúde.

É abusiva a negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico prescritos pelo médico assistente, não podendo a operadora interferir na escolha da técnica terapêutica, sob pena de esvaziar a própria cobertura contratada.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo restringir tratamento necessário à preservação da saúde e da vida do paciente.

Restam configurados os requisitos do art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano, evidenciado pelo quadro clínico grave da paciente.

A exigência de caução é dispensável em demandas que envolvem o direito fundamental à saúde, prevalecendo a dignidade da pessoa humana sobre eventual risco patrimonial da operadora.

A multa diária fixada mostra-se proporcional e adequada ao caso concreto, considerando sua função coercitiva e a relevância do bem jurídico tutelado, devendo ser mantida inclusive quanto ao teto estabelecido.

 IV. Dispositivo e tese

 Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais prescritos pelo médico assistente, ainda que não previstos no rol da ANS.

2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo limitar tratamento necessário à saúde do paciente.

3. A multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento de tutela de urgência em matéria de saúde deve ser mantida quando proporcional e adequada.”

Vistos, relatados e discutidos nos presentes autos o Agravo nº 8019825-65.2026.805.0000, no qual figura como agravante SUL AMÉRICA COMPANIA DE SEGURO SAUDE e agravada FRANCIONE PERGENTINO DA SILVA SANTANA, 

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento.

Sala de Sessões,      de           de 2026.

    Des. Presidente

Desª. Cynthia Maria Pina Resende

   Relatora

 Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 19 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por FRANCIONE PERGENTINO DA SILVA SANTANA.

O magistrado de primeiro grau deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, determinando que a SUL AMÉRICA SAÚDE S/A autorize o procedimento cirúrgico nos exatos termos da prescrição médica, arcando com a cobertura integral do tratamento, inclusive procedimentos e materiais indicados como indispensáveis pela médica assistente. Para assegurar a eficácia da ordem, fixou o prazo de 10 (dez) dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente agravo, sustentando, em síntese, que o tratamento possui caráter eletivo e não de urgência, não tendo sido demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Alegou que a solicitação foi submetida a uma Junta Médica, procedimento previsto em contrato e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual decidiu pela negativa parcial por considerar alguns itens impertinentes. Defendeu a validade da exclusão de cobertura para materiais não previstos no rol da ANS e insurgiu-se contra a ausência de prestação de caução pela autora, afirmando que a medida gera irreversibilidade financeira.

Por fim, pugnou pela revogação da multa cominatória ou sua redução, por considerá-la desproporcional.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi apreciado por esta Relatoria e indeferido.

Intimada, a agravada apresentou contrarrazões.

Vieram os autos conclusos para julgamento.

É o relatório.

Salvador, 20 de abril de 2026. 

Desª. Cynthia Maria Pina Resende 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos quanto os extrínsecos, conheço do recurso.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável à consumidora, conforme determina o art. 47 da Lei nº 8.078/1990. Essa proteção visa assegurar o equilíbrio contratual e a prevalência do direito fundamental à saúde.

A controvérsia central reside na recusa da operadora de saúde em fornecer materiais específicos prescritos pela médica assistente para o tratamento de miomatose uterina e endometriose profunda. A agravante fundamenta sua negativa parcial no parecer de uma junta médica administrativa, que considerou tais insumos impertinentes ao caso clínico.

Contudo, a conduta da operadora revela-se abusiva. Embora os planos de saúde detenham a prerrogativa de delimitar quais enfermidades estão cobertas pelo contrato, é vedado a eles interferir na escolha da técnica terapêutica e dos materiais mais adequados para o tratamento. Tal definição cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional que acompanha diretamente a paciente e possui o conhecimento técnico necessário sobre as distorções anatômicas pélvicas e os riscos de lesões intestinais ou urinárias envolvidos no ato cirúrgico.

A tentativa de substituir o critério técnico do cirurgião por uma avaliação de uma junta médica fundamentada em critérios administrativos e de contenção de custos afronta o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva. Negar o custeio de materiais considerados essenciais pela médica assistente para a segurança da paciente equivale a esvaziar a própria cobertura do procedimento cirúrgico, frustrando a expectativa legítima da consumidora em obter a cura de sua patologia. Assim, deve prevalecer a soberania da prescrição médica, sendo correta a decisão de origem que determinou a cobertura integral do tratamento.

Ademais, a alegação da agravante de que o tratamento cirúrgico possui caráter meramente eletivo é infirmada pela prova documental.

Os relatórios médicos, id  545223335, atestam que a agravada sofre de dor pélvica crônica incapacitante e sangramento genital intenso, com risco de evolução para anemia grave e até óbito caso a intervenção não seja realizada com brevidade. 

Assim, resta caracterizado o perigo de dano, justificando a concessão da tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

No que tange à exigência de caução idônea, tal medida é dispensável em demandas que envolvem o direito fundamental à saúde. O risco à integridade física e à vida da consumidora deve prevalecer sobre o eventual prejuízo patrimonial reversível da operadora de saúde. A imposição de contracautela financeira criaria uma barreira indevida ao acesso à justiça para a preservação de bem jurídico supremo, qual seja, a dignidade da pessoa humana.

Por outro lado, a tese de taxatividade do Rol da ANS sustentada pela operadora foi superada pelas alterações da Lei nº 14.454/2022. Nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos constitui apenas uma referência básica para a assistência à saúde. Comprovada a necessidade dos materiais pela médica assistente e a eficácia técnica dos insumos para a segurança da paciente, como restou visto neste caso, a negativa de cobertura torna-se abusiva.

Nesta senda, a jurisprudência desta Corte de Justiça, senão vejamos:

EMENTA. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO (HOLEP + TOXINA BOTULÍNICA). ROL DA ANS. CRITÉRIOS DA ADI 7265. ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA. COBERTURA DEVIDA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela antecipada em ação de obrigação de fazer, sob fundamento de existir alternativa terapêutica adequada constante do Rol da ANS (prostatectomia a céu aberto), negando cobertura ao procedimento prescrito (HoLEP + toxina botulínica).

O Agravante é portador de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) volumosa (128g) e Hiperatividade Detrusora Refratária, com indicação médica para tratamento cirúrgico minimamente invasivo, em ato único, por enucleação prostática a laser (HoLEP), cumulada com aplicação intravesical de toxina botulínica.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:

(i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento prescrito (HoLEP + toxina botulínica), sob fundamento de que não consta do Rol da ANS e de que existiria alternativa adequada; e

(ii) saber se, reconhecida a obrigação de cobertura, o procedimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada.

III. Razões de decidir

Ausência de relação de consumo, por se tratar de plano de autogestão, aplicando-se o Código Civil e os princípios contratuais, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Comprovada a prescrição médica idônea e fundamentada, sendo firme a jurisprudência no sentido de que o plano pode limitar doenças, mas não o tipo de terapia indicada pelo profissional habilitado.

Demonstrado que o procedimento indicado atende cumulativamente aos critérios definidos pelo STF na ADI 7265: prescrição por médico assistente; inexistência de negativa expressa da ANS; ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol; eficácia e segurança comprovadas; e existência de registro na ANVISA.

Indicado no relatório médico que a prostatectomia aberta é inadequada e mais arriscada para o quadro do paciente, cujo volume prostático (128g) supera em até seis vezes o limite normal, sendo a técnica HoLEP reconhecida como padrão ouro pelas principais entidades urológicas.

Aplicação do entendimento do STJ de que procedimentos fora da rede credenciada apenas são admitidos quando inexistentes ou insuficientes profissionais ou estabelecimentos da rede.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para determinar que a Agravada disponibilize, em até 10 dias, o procedimento HoLEP com toxina botulínica e todos os materiais prescritos, sob pena de multa diária, devendo o tratamento ocorrer preferencialmente na rede credenciada, salvo inexistência ou insuficiência.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde deve autorizar tratamento prescrito que preencha cumulativamente os critérios fixados pelo STF na ADI 7265, ainda que não previsto no Rol da ANS. 2. A existência de técnica alternativa inadequada ao quadro clínico não afasta a obrigação de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente. 3. O procedimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo comprovada inexistência ou insuficiência.” (TJ/BA.AI nº 8061244-02.2025.805.0000. Em 24/02/2026. 5ª Câmara Cível).

No caso, restaram demonstrados os requisitos legais para o deferimento da medida.

No que tange à multa diária de R$1.000,00, com teto de R$50.000,00, entendo pela sua manutenção integral. O valor revela-se adequado e proporcional, considerando a capacidade financeira da agravante e a relevância do bem jurídico tutelado. As astreintes possuem caráter inibitório, sendo indispensáveis para garantir a efetividade da decisão judicial em casos de urgência médica.

Ante o exposto, considerando a manifesta abusividade da negativa parcial de cobertura e a demonstração inequívoca da urgência do tratamento cirúrgico reclamado, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

Salvador,       de                 de 2026.

Desa. Cynthia Maria Pina Resende

  Relatora