PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8065109-33.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES registrado(a) civilmente como ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO |
| AGRAVADO: ZITA MARIA DE JESUS SILVA |
| Advogado(s): JONAS LIMA DE OLIVEIRA |
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OZEMPIC (SEMAGLUTIDA). PACIENTE IDOSA COM COMORBIDADES GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
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Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Ozempic (Semaglutida) 1mg a beneficiária de 63 anos, portadora de graves comorbidades, diante da recusa de cobertura sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
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Há 2 questões em discussão: (i) definir se subsiste interesse recursal no agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu efeito suspensivo após o julgamento definitivo do agravo de instrumento; e (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Ozempic (Semaglutida) prescrito para tratamento de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, sob o fundamento de uso domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
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O julgamento colegiado definitivo do agravo de instrumento substitui e absorve a decisão monocrática que apreciou o pedido de efeito suspensivo, acarretando a perda superveniente do objeto do agravo interno e a ausência de interesse recursal.
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A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
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A paciente comprova, por relatório médico, a existência de patologias graves e a ineficácia das terapias anteriormente adotadas, demonstrando a necessidade clínica do tratamento prescrito.
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A definição do tratamento adequado compete ao médico assistente, não cabendo à operadora restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente.
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A exclusão de cobertura baseada exclusivamente na administração domiciliar do medicamento revela-se abusiva quando inviabiliza tratamento indispensável à doença coberta pelo contrato.
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A cláusula que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato e compromete seu objeto caracteriza vantagem exagerada e afronta o art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.
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O medicamento não possui finalidade estética nem caráter experimental, tendo sido prescrito para tratamento de quadro clínico grave e devidamente comprovado.
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O risco de dano irreparável à saúde da beneficiária idosa justifica a manutenção da tutela de urgência e da multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento da obrigação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
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Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento:
1. O julgamento definitivo do agravo de instrumento acarreta a perda superveniente do objeto do agravo interno interposto exclusivamente contra decisão monocrática que apreciou pedido de efeito suspensivo.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento de doença coberta contratualmente quando houver prescrição médica fundamentada.
4. A exclusão de cobertura de medicamento indispensável ao tratamento de patologia coberta pelo contrato, unicamente em razão de seu uso domiciliar, configura cláusula abusiva por esvaziar o objeto contratual.
5. O fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de enfermidade grave não pode ser recusado quando a negativa compromete a preservação da saúde e da dignidade da pessoa humana.
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, § 1º, II; CPC, arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8039837-37.2025.8.05.0000, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, publ. 10.11.2025.
VOTO
Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o agravo de instrumento deve ser conhecido.
Igualmente, o agravo interno (ID 97379988) é tempestivo, considerando a suspensão dos prazos pelo recesso forense aplicável à espécie (ID 97379989). Presentes os demais pressupostos processuais de recorribilidade, o recurso comporta conhecimento, passando-se de imediato à análise do mérito e da prejudicialidade.
O agravo interno interposto pela operadora de saúde (ID 97379988) volta-se contra a decisão monocrática que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento (ID 94945345).
Contudo, constata-se a perda superveniente do objeto recursal desse agravo interno. O julgamento definitivo do mérito do agravo de instrumento pela Turma Colegiada substitui e absorve integralmente a decisão provisória monocrática que havia indeferido o efeito suspensivo. Dessa forma, desaparece o interesse recursal no agravo interno que combatia tão somente o provimento liminar.
No mérito do agravo de instrumento, a controvérsia consiste em examinar a legalidade da recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento Ozempic (Semaglutida) 1mg, para segurada idosa de 63 anos de idade, acometida por comorbidades graves (ID 93282831).
A relação mantida entre as partes possui natureza nitidamente consumerista, aplicando-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Sob essa perspectiva legal protetiva, a alegação da operadora de exclusão absoluta da cobertura para fármacos de uso domiciliar não prospera diante de circunstâncias graves de saúde da beneficiária.
A paciente demonstrou, por intermédio de relatório do médico assistente habilitado, ser portadora de patologias de alta complexidade e que as medidas terapêuticas convencionais anteriormente disponibilizadas mostraram-se ineficazes para o controle glicêmico e redução das comorbidades (ID 511932119 – autos originários).
A indicação clínica do tratamento é atividade reservada ao profissional de medicina assistente, não cabendo ao plano de saúde limitar as alternativas terapêuticas mais eficientes e adequadas para preservar a saúde e a integridade física da segurada.
Limitar a cobertura do medicamento unicamente em razão de sua via de administração domiciliar, quando a patologia grave de que padece a paciente está expressamente amparada pelo contrato de saúde, configura conduta abusiva.
A exclusão de cobertura que inviabilize o próprio objeto do contrato, esvaziando a legítima expectativa do consumidor ao restabelecimento de sua saúde e preservação da dignidade da pessoa humana, é vedada pelo artigo 51, § 1º, inciso II do Código de Defesa do Consumidor.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Não há que se falar em tratamento com finalidade estética ou de caráter puramente experimental, dado que o medicamento foi prescrito especificamente para tratar o grave quadro clínico de saúde da paciente.
Diante do manifesto risco de dano reverso irreparável à idosa, a manutenção da tutela antecipada deferida na origem revela-se imperativa, mostrando-se razoável o valor da multa cominatória diária fixada em primeiro grau para coagir o cumprimento da obrigação.
A restrição mecânica de medicamentos necessários para viabilizar tratamento de patologia coberta pelo contrato é ilegal:
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039837-37.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: LAVINIA ALVES PORTELA Advogado(s): ANA MARIA MOREIRA ROCHA AGRAVADO: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s):TAYNARA OLIVEIRA SILVA, RAQUEL FROES BORGES ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA REJEITADA. GESTANTE COM TROMBOFILIA E HISTÓRICO DE DUAS PERDAS GESTACIONAIS. FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA 40MG. MEDICAMENTO INDISSOCIÁVEL DO TRATAMENTO OBSTÉTRICO COBERTO PELO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA E TELEOLÓGICA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência recursal interposto contra decisão que indeferiu tutela antecipada para fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg. A agravante, gestante de 19 semanas, é portadora de trombofilia hereditária e possui histórico de duas perdas gestacionais anteriores pela mesma patologia. A operadora agravada negou o fornecimento do medicamento, condicionando inicialmente a cobertura à adesão ao "Programa Casulo". O juízo de origem indeferiu a tutela antecipada ao fundamento de que o medicamento seria de uso domiciliar, configurando hipótese de exclusão legal prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) houve julgamento extra petita ao fundamentar a exclusão em "uso domiciliar", argumento não utilizado pela operadora na negativa administrativa inicial; (ii) estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito da agravante em obter cobertura para o medicamento Enoxaparina 40mg prescrito para tratamento de trombofilia em gestação de alto risco; (iii) a exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 aplica-se ao caso de medicamento prescrito como parte indissociável de tratamento obstétrico coberto pelo contrato. III. Razões de decidir 3. A preliminar de julgamento extra petita não merece acolhimento, pois embora a negativa administrativa tenha se baseado na não adesão ao "Programa Casulo", cabe ao magistrado conferir a correta qualificação jurídica aos fatos apresentados, não estando adstrito aos argumentos invocados pelas partes. 4. O perigo de dano é manifesto considerando quadro clínico de extrema gravidade: gestante de 19 semanas portadora de trombofilia hereditária complexa, com histórico de duas perdas gestacionais pela mesma patologia, além de incompetência istmo-cervical que demandou cerclagem emergencial. Aguardar o trâmite regular do processo equivaleria a submeter mãe e feto a risco concreto e iminente de dano irreparável. 5. A interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que exclui fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, não pode se ater exclusivamente ao critério gramatical, devendo ser realizada à luz dos princípios constitucionais e da hermenêutica sistemática e teleológica, especialmente quando se trata de direitos fundamentais como o direito à saúde. 6. A ratio legis da exclusão de medicamentos domiciliares é evitar que os planos de saúde arquem com custos de tratamentos crônicos ambulatoriais de longa duração. No caso vertente, o medicamento não se destina a tratamento crônico de patologia pré-existente, mas a intervenção terapêutica específica e temporalmente delimitada para viabilizar evento coberto pelo contrato. 7. A Enoxaparina, no contexto da gestação de alto risco da agravante, não é medicamento para uso domiciliar em sentido estrito, mas parte integrante e indissociável do tratamento obstétrico com cobertura contratual expressa. Negar o medicamento essencial à manutenção da gestação equivale a negar a própria cobertura obstétrica, esvaziando o objeto contratual e caracterizando cláusula abusiva nos termos do art. 51, §1º, II, do CDC. 8. Embora as operadoras possam delimitar as patologias cobertas, não lhes é dado restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças que se comprometeram a cobrir. A trombofilia gestacional possui cobertura inequívoca, logo todos os tratamentos necessários à condução adequada da gestação de alto risco devem ser assegurados. 9. Em contratos de adesão com cláusulas padronizadas e de interpretação dúbia, prevalece a exegese mais favorável ao consumidor. Havendo incerteza sobre o alcance da expressão "medicamento de uso domiciliar", deve-se interpretar restritivamente a exclusão, privilegiando a cobertura. 10. Em situações-limite em que se contrapõem interpretação literal de cláusula contratual excludente e os direitos fundamentais à vida, à saúde, à maternidade e à dignidade da pessoa humana, prevalecem os direitos fundamentais constitucionalmente assegurados. 11. A aplicação subcutânea de medicação injetável, ainda que em ambiente domiciliar, distingue-se substancialmente da mera dispensação de medicamentos orais de uso crônico. No contexto de gestação de alto risco com múltiplas comorbidades, o acompanhamento médico é contínuo e indissociável da terapia medicamentosa, não se confundindo com tratamento domiciliar autônomo. 12. Eventual ônus financeiro suportado pela operadora é reversível mediante ressarcimento, constituindo dano exclusivamente patrimonial e quantificável, enquanto o dano suportado pela agravante e pelo nascituro em caso de negativa do tratamento é irreversível. IV. Dispositivo e tese 13. Preliminar rejeitada. Agravo de Instrumento conhecido e provido, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para reformar a decisão recorrida e determinar que a agravada forneça à agravante o medicamento Enoxaparina 40mg em quantidade suficiente para o tratamento prescrito. Tese de julgamento: "1. Não configura julgamento extra petita a fundamentação jurídica conferida pelo magistrado aos fatos apresentados, ainda que diversa dos argumentos invocados pelas partes na via administrativa, sendo atividade privativa do julgador a correta qualificação jurídica dos fatos. 2. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 não se aplica quando o medicamento constitui parte integrante e indissociável de tratamento coberto pelo contrato, devendo a norma ser interpretada à luz dos princípios constitucionais e da hermenêutica sistemática e teleológica. 3. O medicamento Enoxaparina prescrito para gestante com trombofilia hereditária e histórico de perdas gestacionais não caracteriza medicamento de uso domiciliar em sentido estrito, mas componente essencial do tratamento obstétrico, cuja negativa equivale ao esvaziamento da própria cobertura contratual. 4. Em situações de gestação de alto risco com risco documentado de morte materna e fetal, prevalecem os direitos fundamentais à vida, à saúde, à maternidade e à dignidade da pessoa humana sobre interpretação literal de cláusula contratual excludente. 5. Embora as operadoras possam delimitar as patologias cobertas, não lhes é dado restringir os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças que se comprometeram a cobrir, sob pena de frustrar a legítima expectativa do beneficiário e caracterizar abusividade contratual.". _________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 5º, caput, 6º, 196; CDC, arts. 47, 51, §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.071.955/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 05/03/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8039837-37.2025.8.05.0000, sendo Agravante Lavínia Alves Portela e Agravada Unimed do Sudoeste – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8039837-37.2025.8.05.0000,Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO,Publicado em: 10/11/2025 )
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo-se incólume a decisão proferida na origem, e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, diante da manifesta perda superveniente de seu objeto.
Advirto as partes de que a interposição de eventuais recursos manifestamente protelatórios poderá ensejar a aplicação de multa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, e do artigo 1.021, § 4º, ambos do Código de Processo Civil, sem prejuízo de outras sanções legais cabíveis.
É o voto.
Salvador, datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
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