PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CUSTEIO DE BIÓPSIA DE PRÓSTATA GUIADA POR USG COM FUSÃO DE IMAGENS, SOB SEDAÇÃO. IDOSO. LESÃO CLASSIFICADA COMO PI-RADS 4. EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DEMONSTRADAS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. PROVIMENTO NEGADO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Agravo de Instrumento de nº 8000293-42.2025.8.05.0000,em que são GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como agravado HELIO DOS SANTOS COELHO;

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em NEGAR PROVIMENTO ao RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

                              Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão interlocutória (ID. 480184801) proferida no Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Tucano da Comarca de Tucano, no sentido de deferir a tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente a realização de biópsia de próstata guiada por USG com fusão de imagens, sob sedação, conforme prescrição médica, no prazo de 5 dias úteis, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (ID. 75544418), a agravante defende a necessidade de reforma da decisão interlocutória vergastada para que seja suspensa e posteriormente revogada a determinação de custeio do exame médico indicado, alegando sua exclusão do rol da ANS e a ausência de cobertura obrigatória contratual.

Inicialmente, aduz que o procedimento requisitado pelo agravado, idoso de 76 anos, foi negado por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja taxatividade fora confirmada em diversas normativas e precedentes jurisprudenciais, destacando o Recurso Especial n. 1.733.013/PR do STJ.

Sustenta, também, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, na forma do artigo 300 do CPC, por inexistência de prova inequívoca da urgência e da imprescindibilidade do procedimento, além da natureza eletiva da intervenção pleiteada.

Argumenta, ainda, que não houve demonstração de hipossuficiência econômica por parte do agravado, impugnando o pedido de justiça gratuita, ao fundamento de que este possui rendimentos superiores a R$ 18.000,00 mensais, conforme informações públicas.

Ressalta a peculiaridade da natureza jurídica da GEAP, como entidade de autogestão em saúde multipatrocinada, sem fins lucrativos, o que justificaria tratamento jurídico distinto dos planos de saúde convencionais, ressaltando o impacto econômico coletivo que decisões judiciais como a recorrida poderiam gerar.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso.

Em decisão ID. 75659229 foi negado o efeito suspensivo.

Em contrarrazões (ID. 76035471), o agravado sustenta que a decisão agravada deve ser mantida, pois presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano à saúde em razão da suspeita de câncer de próstata. Defende, ainda, a validade do pedido de justiça gratuita com base na presunção iuris tantum da declaração de hipossuficiência e rebate a alegação de exclusão contratual do procedimento, fundamentando-se em precedentes jurisprudenciais do TJBA e do STJ que garantem a cobertura de exames essenciais, ainda que não listados no rol da ANS, quando prescritos por médico assistente.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data registrada no sistema.

Desª Gardênia Pereira Duarte

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia devolvida a este Colegiado consiste especificamente em analisar a legalidade da decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, determinando à GEAP Autogestão em Saúde que autorizasse e custeasse integralmente a realização de biópsia de próstata guiada por USG com fusão de imagens, sob sedação, conforme prescrição médica, no prazo de 5 dias úteis, sob pena de multa.

Alega a agravante que o procedimento solicitado não consta no rol da ANS, sustentando a natureza taxativa do referido rol. Aduz, ademais, que a GEAP, por ser entidade de autogestão, possui peculiaridades que justificam tratamento diferenciado, e que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência deferida.

Contudo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, apesar de o rol da ANS possuir natureza taxativa, admite-se interpretação extensiva em casos excepcionais, quando evidenciada a imprescindibilidade do procedimento para a saúde do paciente e a inexistência de substituto terapêutico previsto.

Com efeito, o paciente em questão, idoso de 76 anos, apresenta lesão PI-RADS 4 com alta probabilidade de neoplasia maligna de próstata, circunstância que confere gravidade ao quadro clínico e demonstra a urgência do exame para elucidação diagnóstica e definição da terapêutica.

A negativa de cobertura, portanto, revela-se abusiva diante da manifesta necessidade do exame, prescrição médica e inexistência de opção substitutiva eficaz. A jurisprudência é pacífica ao considerar abusiva a recusa de cobertura de procedimento essencial à saúde e indicado por médico assistente:

"[...] Ainda que o rol da ANS seja, em regra, taxativo, deve-se admitir exceção em casos em que comprovada a necessidade do procedimento não previsto, inexistindo substituto equivalente no rol e estando presente a recomendação médica. [...]" (REsp 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 26/06/2023)

Portanto, ambas as turmas do STJ, acabaram seguindo o entendimento do Ministro Luis Felipe Salomão quanto à interpretação taxativa do rol de procedimentos e tratamentos da ANS quando julgaram os recursos: EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP9, mas estabeleceram a possibilidade de mitigação quando atendidos determinados critérios.

Ademais, quanto à alegação de que a GEAP, por ser entidade de autogestão, estaria dispensada de observar as obrigações aplicáveis aos planos privados convencionais, este Tribunal já firmou entendimento de que, embora não se aplique o CDC, subsistem os princípios da boa-fé, equidade e dignidade da pessoa humana, que vedam a negativa injustificada de procedimento essencial à saúde do beneficiário.

Portanto, estando demonstrados o periculum in mora e o fumus boni iuris, deve ser mantida a decisão agravada.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo-se integralmente a decisão que deferiu a tutela de urgência.

É como voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Desª Gardênia Pereira Duarte

Relatora