PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8065083-35.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: LAIANA FERREIRA VEIGA ALMEIDA |
| Advogado(s): THAYANE FERREIRA VEIGA |
Saliente-se, por primeiro, que o agravo interno, ID 94513658, resta prejudicado pelo julgamento de mérito do recuso principal.
A agravante sustenta que a decisão hostilizada incorreu em equívoco ao deferir tutela de urgência, determinando a cobertura de procedimentos cirúrgicos que, segundo alega, não constam no rol da ANS, possuem caráter eminentemente estético e não apresentam urgência demonstrada, argumentando, ainda, que realizou junta médica, nos termos da Resolução Normativa 424/2017, da ANS, que concluiu pela ausência de indicação reparadora.
A tese é insustentável.
Os relatórios médicos constantes dos autos demonstram, de maneira inequívoca, quadro de hipomastia severa, ptose e assimetria mamária, flacidez cutânea acentuada e dermatites de repetição nos sulcos mamários, sequelas decorrentes de expressiva perda ponderal de 45 quilogramas após cirurgia bariátrica, realizada em agosto de 2023.
Há, ainda, relatório psicológico atestando transtorno de estresse pós-traumático, relacionado ao processo pós-bariátrico, com episódios de ansiedade, irritabilidade, desânimo e oscilações de humor, evidenciando comprometimento não apenas físico, mas também emocional significativo.
Tais elementos afastam, por completo, qualquer alegação de finalidade meramente estética, revelando a natureza reparadora e funcional dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente.
Não se trata de vontade subjetiva da paciente ou de busca por melhoria estética, mas de continuação necessária do tratamento da obesidade mórbida no pós-bariátrico, que gerou consequências físicas e psicológicas graves.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, fixou tese no sentido de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Estabeleceu, ainda, que havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode utilizar-se do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
No caso vertente, a junta médica realizada pela agravante foi efetuada de forma unilateral, sem avaliação presencial da paciente, limitando-se à análise documental remota. Tal circunstância reduz significativamente o valor probatório do parecer, especialmente quando confrontado com documentação robusta e coerente produzida por profissionais que acompanham diretamente a agravada, incluindo relatórios médicos detalhados e laudo psicológico fundamentado.
A jurisprudência consolidada, tanto do Superior Tribunal de Justiça, quanto deste Tribunal de Justiça, afasta a prevalência de juntas médicas sobre o laudo do médico assistente, justamente por sua natureza interna e parcial, mormente quando há elementos clínicos objetivos demonstrando a necessidade reparadora do procedimento. A decisão monocrática, ao assim proceder, alinhou-se perfeitamente com a tese repetitiva e com a orientação jurisprudencial dominante.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da autora para determinar a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador decorrentes de cirurgia bariátrica e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
O Tribunal de origem fundamentou a obrigatoriedade de cobertura no caráter reparador das cirurgias, comprovado por perícia médica, e na jurisprudência do STJ, bem como reconheceu o abalo emocional causado pela negativa indevida como ensejador de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir do custeio de cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade reparadora; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A prova pericial atesta que as cirurgias plásticas (dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária) têm caráter reparador e funcional, sendo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e não procedimentos meramente estéticos.
4. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de natureza reparadora indicadas por profissional médico após cirurgia bariátrica (REsp nº 2.190.164/DF e AREsp nº 2.702.279/SP).
5. A negativa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais, conforme reiterado entendimento da Corte (AgInt no REsp nº 1.897.740/SP e AgInt no REsp nº 2.135.955/SP). IV. DISPOSITIVO
6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.216.842/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) [original sem o grifo]
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ.AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NÃO CABE AOS PLANOS DE SAÚDE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO, SOBRETUDO PELA PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE EM CONFLITO COM DEMAIS INTERESSES. CABE AO MÉDICO ASSISTENTE, CONHECEDOR DO QUADRO MÉDICO DO PACIENTE, INDICAR A MELHOR OPÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. O ART. 10, II, DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE (9 .656/1998) PREVÊ A EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTÉTICA. AS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA, COMO COMPLEMENTO AO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, NÃO SE LIMITAM ESTRITAMENTE A FINS ESTÉTICOS, MAS TÊM CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, COM O JULGAMENTO DO TEMA 1.069, FIXOU DUAS TESES SOBRE A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA PELOS PLANOS DE SAÚDE . NESSE SENTIDO, COMPREENDE-SE A RELEVÂNCIA DAS CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA, EIS QUE SE TRATAM DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À MELHORIA E RESTABELECIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES QUE PASSARAM POR CIRURGIAS BARIÁTRICAS EM TRATAMENTO À OBESIDADE MÓRBIDA. ENTRETANTO, NÃO É VIÁVEL, AO MENOS NESTE MOMENTO PROCESSUAL, AMPLIAR INDISCRIMINADAMENTE A COBERTURA PARA INCLUIR QUALQUER TRATAMENTO COMPLEMENTAR, O QUE PODE, PLENAMENTE, SER APURADO E REVISTO COM A DILAÇÃO PROBATÓRIA; ESPECIALMENTE PORQUE NÃO SE VERIFICA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, JÁ QUE A AUTORA/AGRAVANTE FOI SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA HÁ MAIS DE QUATRO ANOS.AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (TJ-RS - Agravo de Instrumento: 50309644120248217000 PORTO ALEGRE, Relator: Mauro Caum Gonçalves, Data de Julgamento: 24/04/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO A SAÚDE . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS QUE NÃO SÃO ESTÉTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC . REDUÇÃO DAS ASTREINTES FIXADAS. DESNECESSIDADE. VALOR ADEQUADO AO DIREITO QUE SE PRETENDE EFETIVAR E A POSSIBILIDADE DE RESISTÊNCIA DA DEVEDORA. RECURSO IMPROVIDO . DECISÃO MANTIDA. No caso em análise, a agravada apresentou uma grande perda ponderal e, por consequência, apresenta, atualmente, um quadro de excesso de tecido epitelial. Deste modo, após passar por avaliação com cirurgião plástico, foi indicada a realização de cirurgias reparadoras em mamas e abdome. Deve ser registrado o dever contratual das operadoras de plano de saúde disponibilizarem os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente. Neste sentido, não há que se acolher a alegação de violação aos princípios contratuais, mas sim, em ponderação de valores, a garantia de proteção do consumidor, que, sem dúvida, é parte hipossuficiente da relação jurídica estabelecida. Insta asseverar que, existindo a cobertura da doença ou distúrbio que atinge o segurado, não cabe às operadoras determinar quais tratamentos deverão ser utilizados pelos profissionais de saúde. Sem qualquer dúvida, descabe conceder aos planos de saúde o poder de ignorar as prescrições médicas e imiscuir-se no campo da definição do tratamento a ser aplicado. Noutro giro, deve ser destacado que a determinação de custeio das cirurgias plásticas tratadas nestes autos não ofendem o art . 10, II, da Lei nº 9.656/1998. Isso dado que, da análise dos documentos trazidos, verifica-se que não possuem finalidade estética, mas sim reparadora, tendo em vista que não foram prescritas com a finalidade de embelezamento da paciente, mas sim de restauração da funcionalidade plena de seu corpo e, até mesmo, a evitação de outras moléstias. Deste modo, uma vez satisfeitos os requisitos autorizadores da tutela de urgência, na modalidade antecipada, deve ser mantida a decisão proferida pelo magistrado singular. No que diz respeito ao pedido de redução das astreintes fixadas, razão não assiste à recorrente. Não se pode perder de vista a essencialidade do bem da vida objeto da lide, qual seja, a saúde da agravada. Desta forma, deve o magistrado sopesar também a importância do bem a ser preservado no momento em que lança mão das medidas necessárias ao cumprimento tempestivo da decisão judicial. Portanto, diante das especificidades do caso, vê-se que a redução do valor da multa é injustificável. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80471640420238050000, Relator.: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Data de Julgamento: 29/01/2024, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/03/2024)
Em tal contexto, a negativa defendida pela agravada não possui respaldo, em sede de cognição sumária, notadamente quando registrada a redução funcional e quadro de dor intensa, devendo-se prestigiar o bem-estar integral da agravada.
Quanto à alegação de ausência de urgência, observa-se que a configuração do perigo de dano não exige emergência imediata nos moldes das situações de risco de morte ou agravamento súbito do quadro clínico.
O perigo de dano também caracteriza-se pelo sofrimento físico contínuo, pelas lesões dermatológicas recorrentes, pelas limitações funcionais e pelo comprometimento psicológico severo, elementos amplamente demonstrados no caso concreto.
As dermatites de repetição nos sulcos mamários configuram risco de infecções, a ptose mamária acentuada gera dores e limitações físicas, e o transtorno de estresse pós-traumático documentado evidencia abalo emocional significativo.
Tais circunstâncias demonstram que a manutenção do quadro atual causa dano grave à saúde física e mental da agravada, justificando plenamente a tutela de urgência deferida.
Quanto à utilização de rede particular não referenciada, observo que a agravada não pleiteou reembolso de valores já despendidos, mas a autorização e custeio direto do procedimento.
A alegação, portanto, mostra-se impertinente ao caso concreto.
De igual modo, a questão do desembolso efetivo como pressuposto para reembolso não se aplica à hipótese, visto que não se trata de pedido de reembolso, mas de obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento.
A insurgência quanto ao valor da multa diária tampouco merece acolhida, porquanto montante de R$ 300,00 por dia, limitado a R$ 12.000,00, mostra-se razoável e proporcional ao objetivo de assegurar o cumprimento da decisão judicial, considerando o porte econômico da operadora e a necessidade de coerção efetiva.
Não há excesso que caracterize onerosidade excessiva ou enriquecimento sem causa, sendo adequado ao fim a que se destina, merecendo registro que já houve o cumprimento da obrigação, consoante atestam os documentos de ID 527407369 a 527407371, dos autos principais.
Por fim, a invocação do equilíbrio econômico-financeiro e do mutualismo não procede.
Os alegados princípios, embora relevantes, não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde quando demonstrada, mediante prova técnica idônea, a necessidade do tratamento e sua natureza reparadora.
O impacto financeiro alegado pela operadora não constitui fundamento jurídico suficiente para negar cobertura a procedimento de natureza reparadora e funcional, especialmente quando amparado por jurisprudência vinculante.
Neste contexto, conclui-se que a decisão monocrática analisou com profundidade e acuidade os elementos de probabilidade do direito, perigo de dano, quadro clínico e psicológico, jurisprudência obrigatória, proporcionalidade da multa e ausência de riscos à parte adversa, impondo-se a sua manutenção.
Ante o exposto, JULGA-SE PREJUDICADO o agravo interno e NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a interposição de embargos de declaração abordando a mesma tese já analisada neste voto poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no artigo 1.026, §§ 2º e 3º do CPC.
Com o trânsito em julgado, apurem-se e cobrem-se eventuais despesas processuais remanescentes, arquivando-se os autos, oportunamente.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator