PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027275-59.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI |
| AGRAVADO: ALESSANDRO CRUZ PIMENTEL |
| Advogado(s): PATRICIA MATIAS GUIMARAES |
A presença dos pressupostos de admissibilidade já foi objeto de averiguação quando da apreciação do pedido liminar, razão pela qual se passa à análise do mérito.
A controvérsia de mérito recai sobre a legitimidade da negativa parcial de cobertura da cirurgia ortognática bimaxilar indicada ao agravado pela operadora de plano de saúde.
A análise detalhada da documentação médica acostada, notadamente o relatório complementar em caráter de urgência (ID. 535712343 - autos originários) e o relatório cirúrgico (ID. 535712346 - autos originários), ambos subscritos por especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, evidencia quadro de deformidade dentofacial com padrão facial tipo 2, hipoplasia maxilar severa, retrognatia mandibular acentuada, déficit de exposição dentária, retrusão bimaxilar com redução de espaço aéreo faríngeo, roncopatia com dificuldade respiratória, alterações ósseas severas com distúrbio respiratório, fonatório, mastigatório e cefaleia, além de síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Nesse contexto, os relatórios médicos presente nos autos, aponta para uma verossimilhança robusta quanto ao direito da beneficiária à cobertura, destacando quadro clínico grave de dor crônica intensa, disfunção na articulação e dificuldade respiratória.
Além disso, tais fatos afastam por completo a alegação de finalidade meramente estética da cirurgia, evidenciando o seu caráter eminentemente funcional, reparador e essencial para a preservação de sua dignidade.
Frise-se, que a Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê, no art. 22, § 1º, que “os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”.
No art. 19 da referida Resolução, constam os procedimentos e eventos que o plano de segmentação hospitalar deve garantir, entre eles:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
(...)
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.
Pontue-se, ainda, que as razões recursais, embora tragam invocação genérica da RN ANS 424/2017 e de rotinas internas de auditoria, não infirmam, nesta fase, os fundamentos centrais da decisão originária.
No que concerne à invocação dos critérios fixados pelo STF na ADI 7265, registro que a cirurgia ortognática, como acima consignado, integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, de modo que a discussão acerca dos requisitos para cobertura de procedimentos fora do rol não se aplica ao caso vertente.
Relativamente à alegação de ausência de urgência, os relatórios médicos descrevem quadro de dores intensas na região temporomandibular, cefaleia, dificuldades de mastigação e respiração, além de síndrome da apneia obstrutiva do sono responsável por aumento de complicações cardiovasculares, o que denota risco concreto de agravamento do estado de saúde do agravado com a postergação do tratamento.
Com efeito, a circunstância de a solicitação administrativa ter sido formulada em caráter eletivo, não desnatura a urgência clínica atestada pelo profissional assistente, que expressamente consignou a necessidade de autorização com brevidade para evitar risco ou sequelas por demora.
Ressalte-se que, os ônus financeiros inerentes ao cumprimento de decisão judicial em matéria de saúde suplementar, ainda que relevantes, têm natureza ressarcível e, em tese, reversível em caso de reforma futura do decisum, enquanto o retardamento do tratamento potencialmente necessário projeta risco concreto de agravamento no quadro de saúde do paciente.
Em outras palavras, a ponderação dos interesses, ainda no plano cautelar, recomenda a preservação da tutela que assegura a proteção da saúde, bem jurídico de máxima relevância, sobre o interesse econômico-contratual da operadora, sem prejuízo de reavaliação pelo colegiado em momento oportuno.
Diante disso, revela-se flagrantemente abusiva a recusa de cobertura baseada em junta odontológica unilateral (ID 103949915).
O Tribunal de Justiça da Bahia pacificou o entendimento de que a cirurgia ortognática de caráter funcional possui cobertura obrigatória, restando ilícita qualquer resistência injustificada por parte das operadoras de plano de saúde:
“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE (PLANSERV). CIRURGIA ORTOGNÁTICA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NO PRIMEIRO GRAU. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PROCEDIMENTO DE NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA, NÃO MERAMENTE ESTÉTICA. RISCO DE DANO GRAVE À SAÚDE DA PACIENTE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DECISÃO REFORMADA. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pelo Planserv, de cirurgia ortognática necessária ao tratamento de severas deformidades dento-esqueléticas que acometem a beneficiária, causando-lhe dores intensas e dificuldades funcionais. Os relatórios médicos acostados aos autos demonstram de forma inequívoca a necessidade do procedimento cirúrgico, que não possui caráter meramente estético, mas sim funcional e reparador, visando à melhoria da qualidade de vida da paciente e à mitigação de problemas de mastigação, fonação e respiração, incluindo apneia do sono. O conceito de urgência, para fins de cobertura de plano de saúde, não se restringe ao risco iminente de morte, abrangendo também as situações que, se não tratadas a tempo, podem levar a um agravamento do quadro clínico e a danos de difícil reparação, como no caso em tela. A alegação de irreversibilidade da medida não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde. Em um juízo de ponderação, o risco à saúde e à integridade física da paciente prevalece sobre o eventual prejuízo patrimonial do plano de saúde, que poderá, em caso de improcedência final da demanda, buscar o ressarcimento pelos meios adequados. A existência de outros prestadores na rede credenciada não é fundamento idôneo para a recusa, especialmente quando já estabelecida uma relação de confiança entre o paciente e a equipe médica assistente. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, para confirmar a decisão liminar recursal e determinar que o Estado da Bahia (Planserv) autorize e custeie integralmente a cirurgia ortognática da Agravante, incluindo honorários médicos, despesas hospitalares e todos os materiais necessários. AGRAVO INTERNO JULGADO PREJUDICADO, em razão do julgamento do mérito do recurso principal.” (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8024166-71.2025.8.05.0000, Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL, Publicado em: 02/02/2026)
"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. VEDAÇÃO À INTERFERÊNCIA DA OPERADORA. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte agravante para obrigar o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por seu médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) se o procedimento cirúrgico solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (ii) se há urgência na realização do procedimento. III. Razões de decidir 3. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, como é o caso do plano contratado pela agravante. 4. O"
(Agravo de Instrumento 8060216-96.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Rilton Goes Ribeiro, Quinta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 03/04/2026.
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. INTELIGÊNCIA DA NORMA DO ART. 300 DO CPC. PRESENÇA DOS REQUISITOS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que operadora de plano de saúde promovesse, no prazo de 5 (cinco) dias, a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissionais assistentes, com fornecimento de materiais, medicamentos e honorários médicos, inclusive de profissional não credenciado na hipótese de inexistência de especialista na rede, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela provisória de urgência; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado como urgente, sob a alegação de natureza exclusivamente odontológica; (iii) determinar se o valor e o prazo fixados para cumprimento da obrigação de fazer, bem como a multa cominatória, observam os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR O Agravo de Instrumento é tempestivo e preenche os pressupostos de admissibilidade, devendo a análise recursal restringir-se aos fundamentos enfrentados na decisão agravada, sob pena de supressão de instância. A tutela provisória de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. A probabilidade do direito está evidenciada pelos relatórios médicos subscritos por profissionais habilitados, que atestam a necessidade e a urgência da cirurgia bucomaxilofacial, diante do risco de agravamento do quadro clínico, incluindo osteomielite, dor, parestesia e possibilidade de fraturas. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado e Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura fundada na alegação de natureza exclusivamente odontológica do procedimento não se sustenta, pois a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS impõe a cobertura, pelos planos hospitalares, de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, com fornecimento de materiais e medicamentos necessários. A Súmula Normativa n. 11 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais quando houver imperativo clínico para internação hospitalar, ainda que solicitados por cirurgião-dentista. A submissão do caso à Junta Médica mostrou-se inadequada, pois a Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS veda a utilização desse mecanismo em situações de urgência ou emergência, circunstância comprovada nos autos. O perigo de dano decorre da demora na prestação jurisdicional, capaz de comprometer a saúde e a integridade física da paciente, bem jurídico de máxima relevância. Não há risco de irreversibilidade da medida, pois eventual prejuízo patrimonial é reparável, aplicando-se o art. 302 do CPC, ao passo que a não concessão da tutela pode acarretar dano grave e irreparável à saúde. A multa cominatória fixada em R$500,00 por dia, limitada a R$50.000,00, atende à finalidade coercitiva das astreintes e observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos dos arts. 536, § 1º, e 537 do CPC. O prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação mostra-se adequado e compatível com a urgência do caso e com a capacidade operacional da operadora de plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de Instrumento não provido. (Agravo de Instrumento 8057188-23.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, Segunda Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 27/03/2026)
Pontue-se, ainda, que as razões recursais, embora tragam invocação genérica da RN ANS 424/2017 e de rotinas internas de auditoria, não infirmam, nesta fase, os fundamentos centrais da decisão originária.
No que concerne à invocação dos critérios fixados pelo STF na ADI 7265, registro que a cirurgia ortognática, como acima consignado, integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, de modo que a discussão acerca dos requisitos para cobertura de procedimentos fora do rol não se aplica ao caso vertente.
Relativamente à alegação de ausência de urgência, os relatórios médicos descrevem quadro de dores intensas na região temporomandibular, cefaleia, dificuldades de mastigação e respiração, além de síndrome da apneia obstrutiva do sono responsável por aumento de complicações cardiovasculares, o que denota risco concreto de agravamento do estado de saúde do agravado com a postergação do tratamento.
Com efeito, a circunstância de a solicitação administrativa ter sido formulada em caráter eletivo, não desnatura a urgência clínica atestada pelo profissional assistente, que expressamente consignou a necessidade de autorização com brevidade para evitar risco ou sequelas por demora.
Ressalte-se que, os ônus financeiros inerentes ao cumprimento de decisão judicial em matéria de saúde suplementar, ainda que relevantes, têm natureza ressarcível e, em tese, reversível em caso de reforma futura do decisum, enquanto o retardamento do tratamento potencialmente necessário projeta risco concreto de agravamento no quadro de saúde do paciente.
Em outras palavras, a ponderação dos interesses, ainda no plano cautelar, recomenda a preservação da tutela que assegura a proteção da saúde, bem jurídico de máxima relevância, sobre o interesse econômico-contratual da operadora, sem prejuízo de reavaliação em momento oportuno.
Por outro lado, assiste parcial razão à agravante no que tange à exiguidade do prazo de 48 (quarenta e oito) horas fixado na decisão agravada. Com efeito, a cirurgia ortognática bimaxilar constitui procedimento de alta complexidade que demanda providências logísticas relevantes por parte da operadora, notadamente a articulação com fornecedores externos para disponibilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPMES).
Nesse contexto, o prazo de 48 horas revela-se objetivamente insuficiente para a adoção de todas as providências necessárias ao cumprimento adequado da obrigação, sem que isso signifique postergar indefinidamente o tratamento.
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento, exclusivamente para dilatar o prazo de cumprimento de obrigação de fazer de 48 horas para 5 dias úteis, contados a partir da regular intimação da decisão de ID. 104023302.
Salvador, data registrada no sistema.
Des. Renato Ribeiro Marques da Costa
Relator
RM02