PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PRESCRITOS. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face da operadora de plano de saúde, visando a autorização e custeio de diversos procedimentos médicos e materiais necessários ao tratamento de saúde da parte autora, idosa com quadro grave de saúde.

2. Sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, julgando procedentes os pedidos para confirmar a tutela antecipada, determinar o custeio dos procedimentos indicados, condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento das custas, despesas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor do proveito econômico.

3. Apelação interposta pela operadora de saúde, sustentando a inexistência de cobertura contratual por tratar-se de contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, a necessidade de perícia médica, a legalidade da negativa de cobertura e a ausência de danos morais. Postula, subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de dano moral.

4. Contrarrazões apresentadas pugnando pela manutenção da sentença. Parecer ministerial pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por profissional habilitado, com fundamento em cláusula contratual de exclusão e na anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98; (ii) saber se é devida indenização por danos morais, em virtude da recusa indevida do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A negativa de cobertura fundada na anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 não subsiste. Consoante a Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, ainda que firmados antes da vigência da referida lei.

2. De acordo com o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sobretudo diante da hipossuficiência técnica e informacional frente à operadora.

3. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia rechaça a recusa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional responsável, especialmente quando indispensável à preservação da saúde da paciente. Assim, revela-se abusiva a negativa amparada em critérios genéricos ou cláusulas contratuais amplas.

4. Quanto à exigência de perícia ou submissão à junta médica, o parecer ministerial foi enfático ao apontar a ilegalidade de tal imposição pela operadora, sob pena de violação à autonomia médica e ao direito à saúde do consumidor.

5. Os procedimentos encontram-se incluídos no Rol da ANS e os materiais são registrados na ANVISA, sendo descabida a negativa de cobertura.

6. A recusa da operadora prolongou sofrimento da autora, de 79 anos, com enfermidade grave e dores incapacitantes, caracterizando falha na prestação do serviço e configurando dano moral indenizável.

7. O valor de R$ 5.000,00 fixado pelo juízo de origem é razoável e proporcional, considerando a extensão do dano e a função pedagógica da sanção, não havendo motivos para sua minoração.

8. Honorários advocatícios majorados, na instância recursal, para 20% sobre o valor do proveito econômico, conforme art. 85, § 11, do CPC.

9. Jurisprudência citada no voto: “APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO.” (TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relatora: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, Publicado em: 04/05/2021).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, sendo devida a indenização por danos morais quando demonstrada a falha na prestação do serviço com violação ao direito à saúde.”

Dispositivos relevantes citados:

• Constituição Federal: art. 5º, XXXII

• Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, I, III e IV; 14; 47

• Código de Processo Civil: arts. 85, § 2º e § 11; 487, I

• Súmulas do STJ: 469 e 608

Jurisprudência relevante citada:

• TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relatora: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, julgado em 04/05/2021

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação n°8101805-02.2024.8.05.0001 , da Comarca de Salvador (BA), apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelada SONIA TAVARES ARAUJO.

 ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, tombada sob nº 8101805-02.2024.8.05.0001, nos seguintes termos:

“JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: i. CONFIRMAR a tutela antecipada anteriormente deferida, determinando que a ré autorize e custeie definitivamente todos os procedimentos e materiais descritos na inicial, quais sejam: 40814092 - 02X Discectomia Percutânea (L3-L4 e L4-L5), 31405010 - 01X Bloqueio de Sistema Nervoso Autônomo (Lombar), 31602126 - 06X Infiltração Foraminal ou Facetária (T12-L1 a L5-S1), 31602150 - 01X Bloqueio Neurolítico Peridural ou Sub. (Hiato Sacral), 30713145 - 02X Infiltração Extra-Articular (Quadril Esquerdo e Quadril Direito), 30713137 - 02X Infiltração Intra-Articular (Quadril Esquerdo e Quadril Direito), 31403026 - 06X Bloqueio de Nervo Periférico (Nervo Periforme, Obturador e Femoral – Bilateral), 40811026 - 01X Radioscopia para Acompanhamento, Microneurolises Múltiplas e todos os materiais necessários especificados, com o médico de confiança da autora em hospital credenciado; ii. CONDENAR a acionada ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação, adotando-se o critério da mora ex persona; iii. CONDENAR as acionadas nas e despesas processuais, custas e em honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor do proveito econômico obtido pela demandante, observando-se os arts. 85, § 2º, do CPC/2015. Extingue-se o processo com resolution do mérito, na forma do Art. 487, I, do CPC. Juiz Roberto José Lima Costa.” (ID. 87652172)

Sustenta a Apelante, em síntese, a inexistência de cobertura contratual para os procedimentos e materiais pleiteados, alegando que o contrato foi firmado antes da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado. Defende a legalidade da junta médica e a necessidade de realização de perícia judicial para aferir a pertinência técnica da solicitação. Aduz, outrossim, a ausência de dano moral indenizável e a desproporcionalidade das astreintes fixadas, requerendo o afastamento das penalidades ou a redução do quantum indenizatório.

Requer: “Que seja o recurso acolhido para reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. No caso de procedência do pedido de dano moral, o que não se espera, que seja fixada em valor razoável e proporcional ao objeto da lide. “ (id. 87652181).

Juntou documentos (ID's 87652177, 87652178, 87652179 e 87652181).

A parte Apelada apresentou contrarrazões (ID 87652183), pugnando pela manutenção da sentença.

A Douta Procuradoria de Justiça em parecer manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (ID 93027468)

O feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõem os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço da Apelação.

O cerne recursal consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimentos e materiais médicos indicados por prescrição médica, sob o fundamento de ausência no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98, bem como a ocorrência de danos morais.

A tese de exclusão de cobertura alicerçada na anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 carece de amparo jurídico.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor é imperativa, por meio da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a aplicação do diploma consumerista aos contratos de plano de saúde, independentemente do momento de sua celebração.

Desse modo, as cláusulas devem ser interpretadas sob o prisma do artigo 47 do CDC, privilegiando a interpretação mais favorável à aderente.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia consolidou o entendimento de que, verificada a necessidade do tratamento para a preservação da saúde, a recusa se revela abusiva. Com efeito, cita-se precedente desta Corte:

"APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente." (TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relatora: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicado em: 04/05/2021).

Referente à insurgência sobre a necessidade de perícia ou submissão à junta médica, o parecer ministerial asseverou que "é vedado à operadora interferir na escolha do tratamento médico ou submeter a deliberação do profissional assistente a reanálise por junta médica(…) PAULO GOMES JÚNIOR - Procurador de Justiça ".(id. 93027468)

Inexiste amparo legal para que a seguradora, mediante auditoria puramente documental, sobreponha-se à avaliação do médico que acompanha a paciente.

A escolha da técnica e dos materiais necessários é ato privativo do profissional habilitado, dado que ele detém o conhecimento técnico sobre a patologia da paciente.

O acervo probatório demonstra que todos os procedimentos solicitados estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Diante disso, a recusa de materiais registrados na ANVISA configura falha na prestação do serviço.

Nestas condições, o ato ilícito é manifesto, uma vez que a omissão da Apelante submeteu a Apelada, idosa de 79 anos com lombociatalgia crônica e fratura compressiva, a um prolongamento injustificado de dores incapacitantes.

Relativamente aos danos morais, o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser preservado. O valor arbitrado pelo magistrado sentenciante observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o abalo sofrido e para cumprir a função pedagógica da condenação.

Faltam motivos para a minoração, visto que a negativa atingiu o direito fundamental à saúde e à dignidade.

Ante o exposto, acolho o Parecer ministerial e voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, mantendo a sentença na íntegra.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela demandante, mediante a aplicação do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Salvador, data certificada eletronicamente.

                   Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

              Relatora