PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO PRÓ CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Síntese das Questões: Discussão sobre a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento de patologia abrangida pelo contrato; análise da legalidade das cláusulas contratuais à luz do CDC e da legislação de saúde suplementar.

CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED contra sentença da 1ª Vara Cível e Comercial de Salvador, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por JOÃO VITOR BARBOSA SILVA. A sentença confirmou a tutela antecipada e determinou a cobertura do tratamento cirúrgico indicado para "Neoplasia Benigna dos Ossos da Face".
A Apelante sustenta a validade das cláusulas contratuais que excluem o procedimento, invoca a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e defende a legalidade da atuação da Junta Médica. O Apelado, por sua vez, argumenta a abusividade da negativa.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratar doença coberta pelo contrato, sob alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS ou em cláusula contratual.

RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A operadora, ao ofertar cobertura para determinada enfermidade, não pode limitar o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado.

O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022, que reforça a obrigatoriedade de cobertura em situações clínicas justificadas, mesmo fora do rol.

A negativa de cobertura, amparada exclusivamente em entendimento interno da operadora, configura interferência indevida na autonomia médico-paciente e afronta o direito à saúde.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece como abusiva a conduta das operadoras que se recusam a custear tratamento necessário para moléstia coberta contratualmente, como ilustrado na Apelação Cível nº 8103604-85.2021.8.05.0001.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimento indicado para tratamento de enfermidade abrangida pelo plano de saúde.”
“2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser estendida a tratamentos devidamente prescritos, nos termos da Lei nº 14.454/2022.”
“3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer técnico da operadora é ilegítima, quando confrontada com indicação médica fundamentada.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8156772-65.2022.8.05.0001,  da Comarca de Salvador, em que figuram com Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL  e, Apelado, JOÃO VITOR BARBOSA SILVA. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da, todos nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL em face da r. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8156772-65.2022.8.05.0001, movida por JOÃO VITOR BARBOSA SILVA.

O juízo de primeira instância, em sede de tutela provisória, concedeu a liminar pleiteada pelo Apelado, determinando a imediata cobertura do tratamento. Após a devida instrução, a Sentença julgou procedente o pedido autoral, confirmando a tutela de urgência e condenando a Apelante a arcar com os custos do procedimento.

Inconformada com o decisum, a CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL interpôs a presente Apelação, sustentando, em síntese a legalidade e validade das cláusulas contratuais que delimitam a cobertura, a prevalência da Lei nº 9.656/98, a legitimidade da atuação da Junta Médica Desempatadora, conforme a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A parte Apelada, regularmente intimada, apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da Sentença e reiterando os argumentos de abusividade da negativa de cobertura.

É o Relatório. 

Inclua-se em Pauta de Julgamento (art. 931 do CPC).

Salvador, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima  

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

O recurso não merece provimento, devendo a r. Sentença ser mantida em sua integralidade.

Assim, a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para o tratamento de uma doença coberta, já se encontra pacificada no Sistema Jurídico Brasileiro, como um todo.

É incontroverso que o contrato de plano de saúde do Apelado prevê a cobertura para a patologia que o acomete, a "Neoplasia Benigna dos Ossos da Face". 

A controvérsia reside na tentativa da Apelante de negar a cobertura do procedimento cirúrgico específico indicado pelo médico assistente, sob a alegação de que não há previsão contratual ou normativa para tal método procedimental.

A tese da Apelante, no entanto, é frontalmente rechaçada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e por uma interpretação sistemática e teleológica das normas que regem o sistema de saúde suplementar.

É válido ressaltar que a  relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo. De modo que o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC. 

A operadora de plano de saúde, ao comercializar um produto que oferece cobertura para uma determinada doença, não pode limitar o tratamento necessário para a sua cura.

A doutrina e a jurisprudência são unânimes em apontar que a limitação do tipo de tratamento é uma prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

Nesse sentido, o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é entendido como exemplificativo, servindo como uma garantia mínima de cobertura, e não como um limitador de direitos. 

De tal modo, a Lei nº 14.454/2022 veio a sanar qualquer dúvida, ao estabelecer que o rol é, de fato, exemplificativo, e que a cobertura de procedimentos fora dele deve ocorrer em determinadas situações.

No presente caso, a indicação médica, corroborada por relatório médico e tomografia, é prova suficiente da necessidade e da adequação do procedimento.

A recusa da Apelante se baseia em uma interpretação restritiva da lei e do contrato, que não pode prevalecer. 

Tal entendimento é consolidado nesta Corte, nesse sentido: 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8103604-85.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE- CABERJ Advogado (s): LUIZ FELIPE TRABONE CESAR, MICHELLE DA CUNHA BASTOS APELADO: SOLANGE MARIA SAPUCAIA SERRA Advogado (s):ANA PAULA SANTANA SLYWITCH, GABRIELLE MARQUES PINHEIRO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . TRATAMENTO DE CÂNCER. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS . CONDENAÇÃO da ré EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). RAZOABILIDADE. PRECEDENTES . HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8103604-85.2021.8 .05.0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE- CABERJ, e apelada SOLANGE MARIA SAPUCAIA SERRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator designado. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator designado

(TJ-BA - Apelação: 81036048520218050001, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2024)

Ou seja, é imprescindível a compreensão que o plano de saúde não pode recusar o tratamento médico necessário para a cura do segurado, pois a escolha do tratamento mais adequado cabe, exclusivamente, ao profissional de saúde.

Ademais, o parecer técnico de um órgão interno da operadora, sem a devida participação e aprovação do médico assistente do paciente e, por vezes, até do próprio paciente, não pode se sobrepor à indicação clínica.

O médico assistente, que acompanha o paciente, possui a autonomia e o conhecimento técnico para indicar o melhor caminho para a cura da doença, cabendo à operadora de saúde apenas dar a cobertura necessária. A recusa, neste contexto, representa uma ingerência indevida na relação médico-paciente.

Por fim, o caso em tela não se trata apenas de uma disputa contratual, mas da proteção de um direito fundamental. De modo que a demora na realização do procedimento cirúrgico, em casos de neoplasia, pode acarretar danos irreversíveis à saúde do paciente. 

A Sentença de primeiro grau, ao obrigar a operadora a fornecer o tratamento, agiu em total sintonia com os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida, previstos na Constituição Federal.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL, mantendo integralmente a r. Sentença de primeiro grau.

Condeno a Apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios recursais, que majoro para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do Código de Processo Civil.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,     de            de 2025.

Marielza Maués Pinheiro Lima  

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

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