PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA MEDIANTE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E DA REDE CREDENCIADA PELA OPERADORA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO. NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. PRETENSÃO QUE NÃO ESBARRA NO ART. 10, CAPUT E INCISO IV, DA LEI Nº 9.656/98, NO ART. 20, §1º, INCISO IV DA RESOLUÇÃO 428/17 DA ANS. TRATAMENTO QUE SE DESTINA À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA SEGURADA, COM GRAVES COMORBIDADES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCIDÊNCIA DO ART. 85, §2º, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. APELO DO PLANO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DA AUTORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº. 8067726-02.2021.8.05.0001, oriundos da comarca de Salvador, figurando como apelante/apelado AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA; e como apelante/apelada JAQUELINE PEREIRA SANTOS OLIVEIRA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso do plano de saúde acionado; conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da autora, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões,             de                 de                 .

Presidente

Desa. Pilar Célia Tobio de Claro

Relatora

Procurador(a) de Justiça

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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento aos Recursos nos termos do voto da Relatora - Unânime

Salvador, 3 de Junho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelações interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA e JAQUELINE PEREIRA SANTOS OLIVEIRA contra sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (proc. nº. 8067726-02.2021.8.05.0001), ajuizada pelo segundo apelante em desfavor do primeiro, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, “para confirmar parcialmente a tutela antecipada concedida nestes, ratificando a obrigação da requerida em arcar com todos os custos necessários ao tratamento clínico da demandante durante o período já usufruído na CLÍNICA DA OBESIDADE. Doravante, todo o tratamento relacionado à obesidade da autora deverá ser realizado única e exclusivamente na rede credenciada, mais especificamente no “Serviço de tratamento para a Obesidade e Doença Metabólica do HOSPITAL SANTO AMARO”. Julgo improcedentes os pleitos de nulidade de cláusula contratual e de autorização de três dias mensais para manutenção, nos termos da fundamentação supra. Condeno a parte acionada ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência que arbitro em 10% do valor atribuído à causa” (ID 51505249).

Em suas razões (ID 51505253), sustentou o plano de saúde acionado, em síntese, que o contrato celebrado entre as partes é vinculado à Lei nº. 9.656/98, estando, portanto, adstrito ao rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), que define a cobertura mínima obrigatória de procedimentos para os planos de saúde.

Salientou a existência de rede credenciada, não sendo obrigatório o custeio de procedimento com equipe não conveniada.

Arguiu que “inexistem nos autos provas de que o apelado não obteve êxito nas formas de tratamento clínico ambulatorial com as diversas especialidades ao seu dispor, porém, o relatório médico indica coo única alternativa a internação em clínica de emagrecimento, deixando de apresentar outras alternativa de tratamento”.

Ressaltou que “a internação em clínica para emagrecimento não possui eficácia devidamente comprovada, por depender do esforço único e exclusivo do paciente, não podendo garantir o emagrecimento, de modo que o afastamento da sociedade não deve ser considerado a melhor forma de tratamento do beneficiário”.

Registrou que “até mesmo em situações de urgência ou emergência o custeio de despesas fora da rede credenciada serão limitadas a tabela praticada pelo plano”, conforme posicionamento do STJ.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento do apelo interposto, para que seja reformada a sentença de primeiro grau, nos termos expostos.

Ato contínuo, a autora apresentou apelação (ID 51505261), arguindo o seu devido reinternamento por 02 (dois) dias ao mês pelo período de 18 (dezoito) meses, “nos termos das determinações médicas, necessária para assegurar o quadro clínico estável e evitando que a Apelante retorne ao quadro inicial da doença”. Assim sendo, merece modificação a sentença proferida em relação à limitação do período de internamento para a manutenção do tratamento que lhe fora prescrito.

Acrescentou que “a respeito da determinação de que o tratamento seja realizado pelo Hospital credenciado Santo Amaro, também não deve persistir, uma vez que, conforme explicitado durante a instrução processual, o tratamento ofertado pela referida instituição não atende aos critérios das prescrições médicas para o caso em análise”.

Pontuou que “restando rechaçando o tratamento realizado na Fundação José Silveira/Hospital Santo Amaro, reitera a necessidade de autorização de internamento da Autora na Clínica da Obesidade LTDA, clínica especializada, devidamente inscrita no Conselho Federal de Medica e no CNES – Conselho Nacional de Estabelecimentos de Saúde, como Clinica Médica Especializada no Tratamento de Obesidade (docs. em anexo), pois a rede credenciada da Apelada não dispõe de estabelecimento credenciado que forneça o tratamento conforme as prescrições médicas”.

E, ainda, quanto ao arbitramento de honorários, deve ser “modificada a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, para que sejam fixados sobre o valor da condenação, valor este traduzido pelo valor despendido pela Apelada em face do tratamento da Autora/Apelante”, ou seja, pelo custo do tratamento na clínica endocrinológica na qual esteve internada.

Desenvolvendo os argumentos nesse sentido, pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo interposto, reformando-se a sentença de primeiro grau nos tópicos salientados.

Contrarrazões apresentadas pela autora (ID 51505265) e pelo plano acionado (51505267).

Os autos foram encaminhados a esta Relatoria por prevenção ao agravo de instrumento nº. 8024258-88.2021.8.05.0000.

É o que me cumpre relatar. 

Salvador/BA,      de                   de               .

Desa. Pilar Célia Tobio de Claro 

Relator

06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Dispensado o segundo apelante (autor) do recolhimento do preparo, por estar sob a égide da gratuidade judiciária; recolhidas as custas recursais pelo primeiro apelante (plano de saúde), exsurgindo-se dos autos a tempestividade das irresignações, conheço de ambos os recursos.

Inicialmente, cumpre pontuar que a OMS (Organização Mundial de Saúde) reconheceu ser a obesidade mórbida uma patologia grave e que necessita de medidas de tratamento drásticas e urgentes. Logo, por tratar de doença, deve a operadora do plano de saúde cobrir, no caso em análise, o tratamento de internação da autora/apelada em clínica especializada, independentemente de previsão expressa.

Os contratos de seguro saúde e de assistência médica asseguram ao consumidor o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a sua saúde, tendo como finalidade primordial a preservação da vida e do bem estar do mesmo.

Na lição de Cláudia Lima Marques:

“O objeto principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de riscos referentes a futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresa”. (In Contratos no Código de Defesa do Consumidor – 3ª ed. - ed. RT – p. 192/193).

Observa-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35, da Lei nº. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

A corroborar este entendimento, cumpre transcrever a Súmula nº. 469 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Outrossim, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Evidente que as cláusulas que estabelecem limitações a tratamentos de saúde, apesar de expressa prescrição médica, são manifestamente abusivas, porque não pode a contratação restringir serviços, atendimentos e internações específicas, das quais dependa o bem estar e a saúde do consumidor.

Por tais considerações, à luz do CDC, devem ser interpretadas as demais leis que regem a avença, em especial a Lei nº. 9.656/98, que disciplina os contratos celebrados entre os planos de saúde e seus beneficiários.

Ademais, registra-se o artigo 10, caput e inciso IV, da referida legislação, permite a exclusão do plano - referência de assistência à saúde apenas dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética e das doenças não listadas na Classificação Internacional de Doenças, publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Na mesma linha, utilizando-se de seu poder regulamentador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 428/2017, cujo artigo 20, §1º, inciso IV, reitera a exclusão do plano - referência dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, acrescentando, na mesma linha, a excludente aos tratamentos em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. Veja-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: […] IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

Após tal explanação, do exame dos autos, constata-se que a patologia que acomete a autora está listada na Classificação Internacional de Doenças (CID 10 E66 – Obesidade), não se pretendendo, no caso, a obtenção de um tratamento com finalidade estética, mas sim destinado à recuperação da saúde da paciente. É o que se extrai dos relatórios médicos originários acostados, os quais indicam a autora o tratamento mediante a internação em clínica especializada em obesidade, com acompanhamento multidisciplinar, com a clara finalidade de promover a melhora do seu quadro de saúde.

No caso dos autos, os relatórios médicos endocrinológico, clínico e ortopédico colacionados aos autos de primeiro grau (ID 115569263) prescreveram o tratamento postulado pela autor/apelada, fundamentando-se na urgência da perda ponderal considerando o grau da obesidade que acomete a paciente, que, à época do ajuizamento, possuía 120,6kg, distribuídos em 1,66m de altura, totalizando IMC de 43,77| kg/m², que caracteriza a obesidade mórbida grau III.

Fundamentaram-se, ainda, na gravidade das comorbidades que acometem a paciente, como: síndrome dos ovários policísticos (SOP); resistência insulínica, hiperandrogenismo e diversas alterações ortopédicas (discopatia degenerativa em L5-S1 com fissura anular e tênue protusão póstero mediana, condropatia patelar, condropatia troclear, degeneração discreta dos meniscos), além de risco cardiovascular e metabólico elevado.

Há contraindicação para a realização de cirurgia bariátrica, tendo sido prescrito pelos médicos que acompanham a autora, o tratamento multidisciplinar em clínica especializada em obesidade, composta por endocrinologistas, nutricionistas, psiquiatras, fisioterapeutas e psicólogos.

Com efeito, ratifica-se que a pretensão deduzida não visa a obtenção de um tratamento com finalidade estética, mas sim destinado à recuperação da saúde da autora, sendo negada a cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de não haver previsão contratual e legal. Portanto, sopesadas as provas adunadas aos fólios, conclui-se que a acionante necessita do internamento vindicado.

Portanto, afigura-se relevante a argumentação pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento mediante internação, para fins de acompanhamento multidisciplinar (inclusive médico), não sendo, portanto, suficientes para afastar o tratamento prescrito à segurada as alegações recursais atinente à exclusão contratual/legal e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Registra-se que muito embora não seja dado questionar a opção do médico assistente pela prescrição do tratamento reputado como o melhor para o quadro de saúde do paciente, fato é que não se discute a conclusão dos profissionais, mas sim se o plano de saúde tem a obrigação (legal/contratual) de custear o tratamento prescrito.

Nesse passo, em que pese alegar o plano de saúde que o tratamento perseguido não possui previsão contratual e legal, vasta é a jurisprudência desta Primeira Câmara Cível admitindo a internação de pacientes em clínica multidisciplinar especializada no tratamento de obesidade mórbida, desde que lastreada em relatórios médicos/psicológicos consistentes, que atestem a imprescindibilidade da referida intervenção, já que nestes casos específicos não se pode qualificar a medida como solução de natureza estética, o que engloba o caso em apreço.

A título exemplificativo, citem-se os seguintes precedentes, de diversos desembargadores componentes desta Primeira Câmara Cível:

(…) 2. Sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato. 3. Da análise dos autos constata-se a recorrida possui obesidade grau II, com índice de gordura acima do comum (IMC 36 kg/m²- fl. 16 dos autos), condição que, se não tratada, pode evoluir com aumento de risco cardíaco, com comprometimento articular e outras patologias inerentes à obesidade mórbida. No relatório, consta a informação de que a apelada já se submeteu a diversas formas de tratamentos, com a ajuda de endocrinologistas, nutricionistas, além de fazer vários tratamentos medicamentosos sem sucesso, havendo recomendação do uso de balão intragástrico. 4. Conforme consignado na ementa do REsp 1.645.762, o STJ tem firme jurisprudência "no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta." Nesse sentido, sendo a obesidade enfermidade com cobertura pelo plano de saúde, o tratamento recomendado pelo médico deverá ser custeado pela apelante. 5. A cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento pleiteado pela autora/apelada deve ser compreendida como verdadeira cláusula abusiva, a teor do disposto no art. 51, § 1º, II, do CDC, na medida em que restringe, sobremaneira, direitos do consumidor, certo que as cláusulas limitativas de direitos devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, notadamente quando forem restritivas de direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto, no caso, a saúde e a própria vida do consumidor. (Apelação nº 0518160-08.2017.8.05.0001, Rel. Des. MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJe 11/11/2019).

(...) ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, TIPO SPA, SEM QUALQUER CONOTAÇÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO APELANTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. NECESSIDADE. ACOMPANHANTE. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. DANO MORAL NÃO VERIFICADO. SENTENÇA REFORMADA. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO DO RÉU IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, EM PARTE. (Apelação nº 0506752-88.2015.8.05.0001, Rel. Des. AUGUSTO DE LIMA BISPO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJe de 11/11/2019)

(…) AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA. APELO NÃO PROVIDO. A obesidade mórbida é uma doença crônica, inclusive prevista e caracterizada no Cadastro Internacional de Doenças, devendo, portanto, contar com cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo permitido o afastamento apenas de eventuais tratamentos com finalidade meramente estética. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, que pode ter encaminhamento distinto para cada paciente com obesidade grave, segundo as especificidades do caso, assumindo a responsabilidade pela opção escolhida. APELO IMPROVIDO (Apelação nº 0555724-84.2018.8.05.0001, Rela. Desa. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJe 09/10/2019)

(…) ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III, ASSOCIADA A OUTRAS COMORBIDADES. NEGATIVA DA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DIREITO À SAÚDE. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. CONSIGNAÇÃO, DE OFÍCIO, QUE O TERMO FINAL DE MANUTENÇÃO CLÍNICA OCORRERÁ NA DATA DE JULGAMENTO DESTE INCONFORMISMO. AFASTADO O CONTROLE DE RECIDIVA. RECURSO IMPROVIDO (Apelação nº 0501070-84.2017.8.05.0001, Rel. Des. LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJe de 17/09/2019).

“APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ENFERMIDADE RECONHECIDA PELA OMS COMO DOENÇA. NÃO COMPETE AO PLANO DE SAÚDE DEFINIR O TIPO DE TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RISCO DE VIDA. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA EM FAVOR DO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. FORTE NO ART. 35-C DA LEI 9.656/98. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VIOLAÇÃO AO § 2º DO ART. 85 DO CPC/15. MODIFICAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO. AÇÃO DE CUNHO CONDENATÓRIO. FIXAÇÃO SOBRE VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO (Apelação 0145746-03.2008.8.05.0001, Relator(a): Silvia Carneiro Santos Zarif, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 21/06/2016).

“APELAÇÃO. RECURSOS SIMULTÂNEOS. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO PARA EMAGRECIMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO QUE OFENDE O DIREITO À SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO QUE DEVE SER COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DEVIDA A MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I - A OMS (Organização Mundial de Saúde) reconheceu ser a obesidade mórbida uma patologia grave e que necessita de medidas de tratamento urgentes. Logo, por se tratar de doença, deve a operadora do plano de saúde cobrir o internamento da autora, na clínica determinada, independentemente de previsão contratual expressa; II – O caso sob exame deve ser analisado pontualmente, à luz dos dispositivos do CDC, especificamente os arts. 47 e 51, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, em razão de enquadrar-se a autora como consumidora do serviço prestado e o plano no conceito de fornecedor, conforme dispõe o § 2º do artigo 3º, do referido diploma legal; III - Considerando o trabalho desenvolvido pelo profissional, que atuou no feito, buscando medida liminar, apresentando réplica, além de ter interposto recurso de apelação, devida é a majoração perseguida, devendo os honorários advocatícios serem pagos pelo BRADESCO SAÚDE S/A, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do § 4º do art. 20 do CPC (§ 8º do art. 85, do Novo CPC); IV – Apelação do réu conhecida e improvida e Apelação da autora conhecida e parcialmente provida” (Apelação 0501818-24.2014.8.05.0001, Relator(a): Maria de Lourdes Pinho Medauar, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 19/04/2016).

Sobre o tema, o STJ já decidiu pela obrigatoriedade da cobertura de tratamento contra obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, diante de prescrição médica que indique a sua necessidade, mormente quando se apresenta como a medida terapêutica indispensável para a recuperação da saúde do paciente obeso mórbido. Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE.COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

...

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

...

12. Recurso especial parcialmente provido”. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) - (grifo acrescido).

Por oportuno, convém esclarecer que a sentença de primeiro grau determinou que o plano de saúde arcasse com todos os custos necessários ao tratamento da autora pelo período de internamento já realizado na Clínica da Obesidade e também, ordenou que todo o tratamento deverá ser realizado única e exclusivamente na rede credenciada, por meio do “Serviço de tratamento para a Obesidade e Doença Metabólica do Hospital Santo Amaro”.

Convém transcrever trecho da sentença primeva, cujos fundamentos adoto como razões de decidir:

“…

De outro turno, deve-se ponderar que o plano de saúde demonstrou a existência de tratamento em sua rede credenciada direcionado ao problema de obesidade que aflige à autora, tendo acostado o respectivo “Protocolo do Serviço de tratamento para a Obesidade e Doença Metabólica do HOSPITAL SANTO AMARO” acostado em ID Nº184439731.

Além disto o plano de saúde réu indicou profissionais médicos integrantes da equipe multidisciplinar, bem como comprovou a qualificação dos referidos profissionais, mediante a juntada de diplomas e comprovantes de especialização.

Isso posto, considerando que houve a disponibilização de serviço equivalente dentre a rede credenciada da autora, doravante, não se demonstra cabível imputar ao plano de saúde a obrigação se custear tratamento em clínica não credenciada.

…

Há de se consignar, no entanto, que a indicação apresentada pelo réu somente ocorreu após o decurso de diversos meses do internamento junto à clínica indicada pela autora. Logo, impostergável a ratificação do período de internamento já usufruído pela postulante.

…”.

No caso, foi concedido à acionante pelo magistrado a quo e por este segundo grau (agravo de instrumento nº. 8024258-88.2021.8.05.0000) o total de 120 (cento e vinte) dias de internamento para o tratamento da sua patologia, pretendendo, ainda, a autora após a sua alta médica, a autorização pelo plano de saúde à manutenção do internamento por dois dias mensais, pelo período de 18 (dezoito) meses.

Acerca do período de internamento, este Egrégio Tribunal de Justiça vem estabelecendo períodos de 60 (sessenta) à 90 (noventa) dias, sem prejuízo de posterior dilação (como ocorreu no caso em análise), mediante comprovação dos resultados obtidos até então e da permanência da necessidade de continuidade do tratamento por parte do médico assistente, ante a permanência dos riscos à saúde da paciente, in verbis:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. 1. CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE. 2. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. 3. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE COM INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. 4. CLÍNICA MÉDICA CREDENCIADA. DIFERENCIAÇÃO DE SPA MERAMENTE ESTÉTICO - INTERNAÇÃO QUE DEVE SER COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. 5. PREMISSA DE QUE A SAÚDE É DIREITO CONSTITUCIONALMENTE CONSAGRADO A TODOS. 6. COMPROVADA A URGÊNCIA DO QUADRO DE SAÚDE DO AGRAVADO COM RISCO DE MORTE, EM CASO DE AUSÊNCIA DO TRATAMENTO DE SAÚDE EM QUESTÃO. 7. EXISTÊNCIA NOS AUTOS DE PARECERES MÉDICOS ATESTANDO O INSUCESSO DE OUTROS MÉTODOS PARA PERDA DE PESO PELO AGRAVADO. 8. DECISÃO REFORMADA, APENAS PARA REDUZIR O PRAZO DE INTERNAMENTO E TRATAMENTO DE 150 (CENTO E CINQUENTA) DIAS PARA 90 (NOVENTA) DIAS, ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 9. DECISÃO REFORMADA. 10. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Agravo de Instrumento 0024538-74.2016.8.05.0000, Relator(a): Maria de Lourdes Pinho Medauar, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 13/06/2017). (destaque acrescido).

Destaque-se, por oportuno, que quanto à pretensão da autora a cobertura pelo plano de saúde à manutenção do internamento por dois dias mensais, pelo período de 18 (dezoito) meses, entende-se pela possibilidade de ser realizado por meio da rede credenciada da operadora de saúde, estando adequado o posicionamento do magistrado de origem, a qual me filio, nos termos a seguir transcritos:

“…

No que concerne ao pedido de autorização para diárias mensais de manutenção, deve-se ponderar que, destarte esta magistrada não possua formação médica, consoante a razoabilidade do homem médio demonstra-se óbvio que a permanência de um indivíduo por apenas dois dias numa clínica de obesidade, realizando acompanhamento através de exames de praxe e sessões de fisioterapia, dentre outros, que podem ser efetuados perante a rede credenciada regular, não demonstra-se hábil para prevenir a ocorrência de dano à saúde da parte agravante.

Por certo, todos os exames e o acompanhamento importante e necessário poderão ser efetuados através dos endocrinologistas, cardiologistas e laboratórios de análises clínicas integrantes da rede credenciada contratada, sem qualquer necessidade de custos excessivos com diárias mensais de internamento.

Deve-se ressaltar que a manutenção dessas diárias mensais de internação pelo período de 18 meses provocaria sério desequilíbrio econômico financeiro ao contrato, o que analisado de forma global, acarreta um aumento no índice de reajuste dos contratos em geral, prejudicando a todos os beneficiários do sistema.

…”.

Por fim, ratifica-se que a saúde deve, por tudo, ser preservada, mormente em face da necessidade do tratamento médico solicitado à autora, sustentando-se, ainda, que a finalidade do plano de saúde é cobrir as despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, a operadora do plano não pode recusar a cobertura do tratamento indicado. Acrescentando-se que é o profissional da medicina que, por ser detentor do conhecimento técnico, a quem cabe definir quais as medicações, exames e procedimentos mais apropriados para o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, de modo a adotar o procedimento médico mais adequado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CDC. AÇÃO MONITÓRIA. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE (ASSEFAZ). MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS/MEDICAMENTOS.

Ainda que o plano de saúde não tenha por escopo o lucro, por ser ele entidade filantrópica de autogestão, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, de sorte que cláusulas limitadoras de direito e excludentes de responsabilidade são tidas como nulas de pleno direito. A recusa em prestar adequada cobertura ao respectivo tratamento, que fora recomendado por profissional habilitado, fere o direito constitucional à saúde, na medida em que compete ao médico elencar os procedimentos necessários ao tratamento. Nessa toada, o fato de a parte precisar se submeter a assinatura de contrato de garantia de pagamento para garantir o direito ao tratamento adequado da saúde de sua genitora demonstra elevado grau de descaso da outra parte para com a norma protetiva da vida e para com a qualidade da vida alheia. A existência de cláusula contratual que veda a cobertura de determinados procedimentos sugeridos pelo médico não pode ser interpretada a sua literalidade, notadamente porque o rol de procedimentos constantes nas normas que regem a matéria é meramente exemplificativo de um conjunto mínimo de cobertura, e não máximo. Recursos conhecidos e desprovidos”. (TJDFT - APC 0048688-38.2011.8.07.0001, Órgão Julgador: 3ª Turma Cível, Pub. DJE: 30/03/2015, pg. 222, Julg. 25/03/15, Relator GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA) – (grifos acrescidos).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E POSSUIR CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Precedente.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020) - (grifo acrescido).

Conclui-se que o tratamento postulado mostrou-se necessário para a preservação da saúde da autora, um dos bens jurídicos de maior relevância para a vida e a dignidade da pessoa humana, tendo sido elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, que merece, por conseguinte, ser aplicado de forma a garantir sua máxima efetividade. Com efeito, tenho que as argumentações empregadas pelo plano de saúde não possuem consistência jurídica suficiente para conduzir a reforma da sentença proferida pelo juízo primevo.

Quanto à insatisfação da acionante acerca da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, pretendendo-se que a verba honorária deva ser calculada sobre o valor do tratamento, há de se atentar à peculiaridade do caso concreto, em que ainda não é possível mensurar efetivamente o respectivo valor.

Desta forma, deve ser aplicado o entendimento do STJ no sentido de que “quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência”, o critério para o seu arbitramento deve ser o valor da causa. A propósito:

“(...) 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa” (REsp 1904603/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022).

No caso, a condenação a quo em honorários advocatícios foi no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (R$ 90.000,00 – noventa mil reais), o que deve ser mantido, por estar condizente com a realidade dos autos, o trabalho despendido pelo profissional e os critérios estabelecidos nos incisos dispostos no §2º do art. 85 do CPC.

Diante do exposto, o voto é no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso do plano de saúde; conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da autora, mantendo-se a sentença de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão da sucumbência da operadora acionada nesta esfera recursal, com base no art. 85, §11, do CPC, majora-se a condenação dos honorários advocatícios para 12% (doze cento) nos termos da sentença, com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Salvador/BA,           de                de            .

Desa. Pilar Célia Tobio de Claro 

Relator    

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