PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002723-44.2025.8.05.0039 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. e outros |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES |
| APELADO: BRUNELE MOTA SANTIAGO |
| Advogado(s): BRUNELE MOTA SANTIAGO |
O apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, portanto, merece ser conhecido.
Colhe-se dos autos que a autora BRUNELE MOTA SANTIAGO tornou-se, em 16 de outubro de 2024, beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial, com segmentação ambulatorial e hospitalar, operado pela ré.
A demandante, pessoa portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico, foi diagnosticada, em atendimento emergencial, com pneumonia bacteriana não especificada, conforme Relatório Médico de ID 92559522, necessitando, por esta razão de internamento com realização de diversos exames para melhor compreensão de seu quadro de saúde.
Afirma que a operadora ré negou-se a emitir autorização para que fosse realizado o internamento, tendo sido apresentado a si apenas duas possibilidades: (I) pagamento particular integral do internamento, o que incorreria no desembolso da monta de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais); (II) que fosse buscado atendimento na rede de saúde pública.
Diante da negativa, ajuizou a presente ação, para que a ré fosse obrigada a dar continuidade do tratamento da paciente em unidade hospitalar adequada, arcando com todos os custos de transferência e tratamento médico, bem como fosse condenada ao pagamento de indenização por danos morais.
Após análise dos autos, o magistrado singular julgou procedente o pleito indenizatório, condenando a Ré ao pagamento da monta de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e extinto o pleito de internação, vez que a Autora teria sido remanejada para atendimento no SUS, ocorrendo a perda superveniente do objeto.
A carência pode ser definida, segundo a Resolução Normativa nº. 438/2018 da ANS, como o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação assistencial do plano.
Assim, pode a operadora pode estabelecer carências para seus planos de saúde, que deverão observar os limites máximos estipulados pelo artigo 12, V, da Lei nº 9.656/1998, in verbis:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
In casu, a exordial relata que a Autora fora admitida em unidade de emergência em 22/02/2025, com suspeita de esclerodermia associada ao quadro de Lúpus Eritematoso Sistêmico, tendo experienciado dores na região esternal por cerca de 03 dias, com piora durante a respiração e fala.
Feitos os exames preliminares, fora identificado que a Demandante se encontrava em quadro de pneumonia bacteriana não identificada, orientando uma expansão volêmica com posterior internação (ID 92559522). Veja-se:
Discuto o caso com Dr. Wysmar (via TeleGrave) que orienta expansão volêmica (15ml/kg), solicitar culturas e iniciar ATB EV. Solicito internamento em enfermaria. […]
CID10: J159 Pneumonia bacteriana não especificada
Deste modo, transparece que o procedimento que a paciente precisava realizar não era meramente eletivo, mas sim partiam de uma situação de emergência, qual seja a identificação do estado de pneumonia, o que, em conjunto com as demais comorbidades, demandava pronto atendimento.
Neste particular, cabe ressaltar que a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995 define urgência como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a emergência como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.”
Destarte, não caberia à operadora impedir a realização do internamento, tendo em vista que a legislação de regência estipula que o prazo máximo é de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
Desta forma, indicada pelo profissional médico que a manutenção da Autora em ambiente de enfermaria deveria ser realizado com brevidade em razão das graves riscos que ameaçavam a paciente, patente abusividade da conduta da operadora que nega autorização para a realização do internamento.
Noutro giro, compete ressaltar que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88, que a " assistência à saúde é livre à iniciativa privada", donde emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Noutro giro, o ilustre monografista mineiro Humberto Theodoro Júnior, "in" "O Contrato e seus Princípios", Aide Editora - 1993, citando a doutrina, esclarece o seguinte:
Nos tempos atuais prevalece o princípio de que todos os contratos são de boa-fé, já que não existem mais, no direito civil, formas sacramentadas para a declaração de vontade nos negócios jurídicos patrimoniais, mesmo quando a lei considera um contrato como solene.
O intérprete, portanto em todo e qualquer contrato, tem de se preocupar mais com o "espírito" das convenções, do que com sua "letra". (DE PAGE, ob. cit, II, no 468, p. 439/440).
Assim, devemos frisar que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
No entanto, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Numa análise dos autos, percebe-se que a situação delineada demonstra uma inobservância da função social do contrato (art. 421 do Código Civil de 2002) por parte das apelantes, já que, malgrado envolver o caso questão de alta relevância, onde estava em jogo a saúde da pessoa humana, não houve uma preocupação devida em atender a beneficiária do Plano.
Nesta esteira, impende ressaltar que a cláusula que fixa prazo de carência para realização de certos procedimentos, em si, não é abusiva, porquanto não se afigura desarrazoada a exigência de um período mínimo de contribuição e permanência no plano de saúde para que o contratante possa fruir de determinados benefícios.
Todavia, a jurisprudência do STJ tem temperado a regra quando surjam casos de urgência de tratamento de doença grave, em que o valor da vida humana se sobrepuja ao relevo comercial, além do que, em tais situações, a suposição é a de que, quando foi aceita a submissão à carência, a parte não imaginava que poderia padecer de um mal súbito. Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.
1. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).
2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC/73) - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO RELATIVO À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Não se constata a alegada violação aos artigos 165 e 535 do Código de Processo Civil de 1973, na medida em que a Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide.
2. A jurisprudência pacífica do STJ é no sentido de ser incabível, via de regra, o recurso especial que postula o reexame do deferimento ou indeferimento de medida acautelatória ou antecipatória, ante a natureza precária e provisória do juízo de mérito desenvolvido em liminar ou tutela antecipada, cuja reversão, a qualquer tempo, é possível no âmbito da jurisdição ordinária, o que configura ausência do pressuposto constitucional relativo ao esgotamento de instância, imprescindível ao trânsito da insurgência extraordinária. Aplicação analógica da Súmula 735/STF ("Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar.").
Ademais, a análise do preenchimento dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional (artigo 273 do CPC/73) reclama a reapreciação do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes.
3. Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. 3.1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007).
4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 795.980/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 15/09/2016)
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO E TRATAMENTO EMERGENCIAL. UTEI. INSUFICIÊNCIA REAL AGUDA. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.
1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.
Precedentes.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016)
Assim, percebe-se a arbitrariedade da conduta da acionada que nega autorização para a internação autoral, ante a quadro de saúde precário de pneumonia, a fim de garantir a integridade física da beneficiária do plano de saúde.
Saliente-se que a finalidade básica do contrato pertinente, esperada no momento da contratação, não seria atingida caso não fossem impostas à operadora a responsabilidade pelas despesas advindas da internação em caráter emergencial da autora. A própria função social a que se destina a avença, a de garantir o direito constitucionalmente assegurado à saúde, não estaria sendo observada, na espécie.
Outrossim, a recusa indevida pela operadora do plano de saúde autorizar internações e demais procedimentos, a serem realizados em caráter de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, configura dano moral indenizável na esteira da jurisprudência do STJ. Senão vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.
3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n.
597 do STJ).
4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.
6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp 1865767/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016)
O dano moral ocorre quando há ofensa à dignidade da pessoa humana, considerando-se esta como o direto à vida privada, à honra, à imagem, e reputação, dentre outros aspectos da personalidade.
Saliente-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Deste modo, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
É importante salientar, contudo, que o dano moral não se verifica em razão de mero aborrecimento ou dissabor. Não enseja reparação por dano moral os fatos cotidianos que não ultrapassam a normalidade da vida em sociedade. Por este motivo, o caso subjacente aos autos demanda compensação por danos morais. Inegável que a recusa do plano de saúde em autorizar a realização de tratamento indispensável para garantir a integridade do paciente implica conduta que necessita ser combatida efetivamente pelo Poder Judiciário, já que acentua a situação de fragilidade emocional vivenciada pelo paciente e sua família.
Deste modo, comprovado o sofrimento experimentado pela parte demandante, exsurge a necessidade da reparação, não havendo que se cogitar da prova do prejuízo, se presentes os pressupostos legais para que haja a responsabilidade civil do dano moral (nexo de causalidade e culpa).
Além de visar compensar o abalo moral sofrido pela vítima, a indenização por danos morais não pode descurar do seu caráter pedagógico, sendo necessário que a fixação sirva para desestimular comportamentos semelhantes nos aspectos específico e genérico das relações jurídicas.
Lado outro, salienta-se também que devem ser observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Assim, em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma moderada e equitativa, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, evitando que se converta a compensação por danos morais em instrumento de captação de vantagem ou lucro descabido.
Nesta linha de raciocínio, forçoso admitir a razoabilidade do quantum indenizatório arbitrado pelo juízo primevo, que observou a extensão e gravidade dos danos experimentados pela parte autora. Assim, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na origem não imputou ônus excessivo à empresa Apelante nem desbordou da gravidade da situação danosa experimentada pela autora, tendo em vista que, embora a autora tenha realizado, de forma exitosa, o tratamento em rede médica pública, sobreleva a ofensa à honra subjetiva da apelada, que se encontrava numa situação delicada de saúde, e teve seu tratamento postergado por atitude descabida da operadora de plano de saúde.
Ademais, a indenização arbitrada resta ainda aquém daquelas comumente arbitradas pela jurisprudência desta Corte. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. APELADO QUE NECESSITA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CRIANÇA DE APENAS 3 MESES DE VIDA. RISCO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA A INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA. APELO NÃO PROVIDO.
Viola os direitos fundamentais à saúde e à proteção à vida, a recusa do Plano de Assistência a Saúde na cobertura de ato cirúrgico emergencial, essencial para a preservação da saúde do Apelado.
Verificado o caráter de emergência do tratamento médico, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado. Inteligência dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656 de 1998.
In casu, ante a gravidade da enfermidade que acometeu a parte apelada (um bebê com 3 meses de vida) e embaraços causados pela Apelante para a realização da internação necessária à preservação da sua vida, reconhece-se o direito à compensação dos danos morais, dado que tal conduta contribuiu para a maior fragilização da sua saúde, já imensamente abalada.
O valor da indenização por danos morais, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi fixado em patamar razoável e apto a recompensar a parte apelada pelos abalos psicológicos sofridos. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0536529-84.2016.8.05.0001,Relator(a): MARCIA BORGES FARIA,Publicado em: 20/11/2019 )
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. APELAÇÃO DO HOSPITAL A QUE SE DÁ PROVIMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A QUE SE NEGA PROVIMENTO. CONFIRMAÇÃO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. ASTREINTES FIXADAS EM VALOR ELEVADO. NECESSIDADE DE REDUÇÃO. APELO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.
Preliminar de ilegitimidade passiva. nos termos do art. 14 do CDC, a responsabilidade entre os fornecedores de serviço é objetiva e solidária, razão pela qual o Hospital é parte legítima, também devendo figurar no polo passivo. "Existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços; configurada, na espécie, pela negativa e embaraço no atendimento médico-hospitalar contratado".
Alegou o hospital recorrente que não houve ato ilícito de sua parte, pugnando pela reforma da sentença. Com razão o hospital apelante neste particular, porquanto não se vislumbra qualquer ato ilícito que tenha cometido. Antes, conforme se infere dos autos, atuou no exercício regular de seu direito, cobrando do autor pelo serviço efetivamente prestado, cuja autorização havia sido negada pela outra ré, não se verificando a ilicitude alegada pelo autor em relação à sua conduta, pois, conforme acentuou em seu apelo os serviços médicos foram adequadamente prestados, tendo o autor sido devidamente medicado e atendido pelos seus profissionais.
conforme jurisprudência do STJ, o período de carência contratualmente estabelecido mostra-se válido, devendo, contudo, ser afastado nas hipóteses graves e emergenciais em que a espera pelo tratamento poderia torná-lo inócuo ou frustrar o próprio objetivo do contrato firmado. "A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais". Dessa forma, prevalecendo o entendimento pelo afastamento da carência em se tratando de situação grave como é o caso dos autos, em que o segurado necessitava de cirurgia endoscópica para desobstrução da via excretora, não se mostra cabível a recusa.
Quanto aos danos morais, "na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (REsp 907.718/ES, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 20/10/2008). Não há que se falar, portanto, como aduziram as rés em seus apelos, que o autor sofreu apenas mero aborrecimento, ou que não houve prova de que foi subjetivamente afetado, com malefícios de ordem emocional ou alteração na sua psique.
Comprovada a existência do dano moral e a culpa exclusiva do réu, restando configurado o nexo de causalidade e, portanto, o direito à indenização, no que se refere ao valor arbitrado, este deve corresponder ao tamanho da ofensa, não devendo servir como forma de enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente. No caso em tela, conclui-se que o valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi fixado em montante razoável em relação aos referidos parâmetros, de acordo, inclusive com a natureza da ofensa.
Como tem decidido o STJ, as astreintes somente são exigíveis e, portanto, passíveis de execução provisória, se a liminar que as fixou for ratificada na sentença ou em acórdão de natureza definitiva, desde que o respectivo recurso interposto contra a decisão não seja recebido no efeito suspensivo. A questão foi consolidada no julgamento do REsp 1.200.856/RS, examinado pela sistemática dos recursos repetitivos, segundo o qual: "A multa diária prevista no § 4º do art. 461 do CPC, devida desde o dia em que configurado o descumprimento, quando fixada em antecipação de tutela, somente poderá ser objeto de execução provisória após a sua confirmação pela sentença de mérito e desde que o recurso eventualmente interposto não seja recebido com efeito suspensivo". Apesar disso, evidencia-se que a multa foi arbitrada em valor excessivo, devendo ser reduzida, conforme autorizam diversos precedentes dos tribunais superiores. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0327071-61.2015.8.05.0001,Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA,Publicado em: 06/12/2018 )
Em razão de todo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de apelação, ficando integralmente mantida a sentença hostilizada, por estes e pelos seus próprios fundamentos.
Por força do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para a importância equivalente a 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, ante as circunstâncias do §2º do mesmo dispositivo.
Salvador/BA, 16 de dezembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator