PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8173450-87.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO
APELADO: GEORGE FRAGOSO MODESTO JUNIOR
Advogado(s):AUGUSTO PAULO MORAES TUPINAMBA


ACORDÃO

 

 

 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

 

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento oncológico com ácido zoledrônico 4mg IV e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com multa cominatória de R$ 500,00 por dia, limitada a R$ 30.000,00.

2. O autor, portador de adenocarcinoma gástrico metastático para coluna dorsal, realizava tratamento oncológico na clínica NOB desde 2017 com a mesma equipe médica. A operadora negou cobertura ao medicamento prescrito, alegando ausência de credenciamento da clínica para o procedimento específico. O autor faleceu em 18/02/2025, antes da sentença. A apelante suscita, preliminarmente, perda superveniente do objeto.

 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

3. Há quatro questões em discussão: (i) se o óbito do autor acarreta perda do objeto quanto à indenização por danos morais; (ii) se é legítima a recusa de cobertura do tratamento em clínica onde o paciente era acompanhado há anos; (iii) se a negativa configura dano moral indenizável; e (iv) se os valores fixados são proporcionais.

 

III. RAZÕES DE DECIDIR:

4. Preliminar rejeitada. O direito à indenização por danos morais possui natureza patrimonial e se transmite aos herdeiros (art. 943 do CC e Súmula 642/STJ). O espólio possui legitimidade para prosseguir na ação.

5. Abusividade da negativa. A operadora permitiu, por anos, o tratamento na clínica NOB, gerando legítima expectativa. A alegação posterior de ausência de credenciamento configura comportamento contraditório (venire contra factum proprium), violando a boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC). Além disso, houve descumprimento do dever de comunicação prévia de 30 dias (art. 17 da Lei nº 9.656/98).

6. A continuidade do tratamento com a mesma equipe médica (que acompanha o paciente desde 2017) é essencial. A ruptura do vínculo terapêutico em paciente oncológico compromete a eficácia do tratamento e a qualidade de vida.

7. O rol da ANS é exemplificativo (Lei n.º 14.454/2022). O art. 10, § 13, I, da Lei n.º 9.656/98 exige cobertura quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O ácido zoledrônico é medicamente necessário para proteção óssea e controle de dor em adenocarcinoma metastático. Precedente do TJ-PE sobre o mesmo medicamento confirma a obrigatoriedade de cobertura.

8. A tutela de urgência foi corretamente deferida ante a prova documental inequívoca e o perigo de dano manifesto. A multa de R$ 500,00/dia, limitada a R$ 30.000,00, é proporcional à gravidade da obrigação e à capacidade econômica da operadora.

9. Dano moral configurado. A negativa indevida de tratamento oncológico viola deveres contratuais e a dignidade humana, causando sofrimento psíquico presumido (dano moral in re ipsa). Não se aplica o precedente sobre "dúvida jurídica razoável" (REsp 1.645.762/BA), pois a conduta é manifestamente abusiva ao violar o dever de informação, a boa-fé, a continuidade do tratamento e a prescrição médica fundamentada.

10. Quantum indenizatório. O valor de R$ 10.000,00 atende aos critérios do art. 944 do CC, considerando a gravidade da conduta, a condição do ofendido (idoso com doença grave), a capacidade econômica da operadora e o caráter pedagógico. Os honorários de 10% (majorados para 15% no recurso) estão em conformidade com o art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

 

IV. DISPOSITIVO E TESE:

11. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente. Condenação da apelante às custas e honorários majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.


Tese de julgamento: "1. O direito à indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico quando o paciente realiza tratamento contínuo há anos no mesmo local com a mesma equipe médica, configurando comportamento contraditório e violação ao dever de comunicação prévia, ainda que o medicamento não conste no rol da ANS ou a operadora alegue ausência de credenciamento específico. 3. A negativa indevida de tratamento oncológico essencial configura dano moral in re ipsa."


Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, I, e 6º; CC, arts. 186, 421, 422, 927, 943 e 944; CDC, arts. 3º, § 2º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13, I, e 17; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 300 e 493.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 642 e 608; STJ, AgInt no REsp 1.883.656/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 26/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 30/05/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.235.057/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12/06/2023; TJSP, AI 0108359-64.2011.8.26.0000, Rel. Des. Enio Zuliani, j. 11/08/2011; TJ-BA, RI 00110079320218050080, Rel. Des. Rosalvo Augusto Vieira da Silva, 5ª Turma Recursal, j. 13/05/2022; TJ-PE, AI 0052501-09.2024.8.17.9000, Rel. Des. Djalma Andrelino Nogueira Júnior, 8ª Câmara Cível Especializada, j. 30/07/2025.

 

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8173450-87.2024.8.05.0001 em que figura como apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A e apelado GEORGE FRAGOSO MODESTO JUNIOR. 

 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR e CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

 

Sala das Sessões,  11 de dezembro de 2025.

 

Presidente 

 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

 

Procurador(a) de Justiça

JG23

 

 

 

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

 

DECISÃO PROCLAMADA

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Dezembro de 2025.

 


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8173450-87.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO
APELADO: GEORGE FRAGOSO MODESTO JUNIOR
Advogado(s): AUGUSTO PAULO MORAES TUPINAMBA


RELATÓRIO


 

Trata-se de Apelação interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 19.ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados por GEORGE FRAGOSO MODESTO JUNIOR (ID 92481884): 

 

"Pelo exposto, atento a tudo que dos autos consta e aos princípios de direito aplicáveis à espécie, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por GEORGE FRAGOSO MODESTO JUNIOR em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE para:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré autorize e custeie o tratamento intravenoso com ácido zoledrônico 4mg IV a cada 28 dias, a ser realizado na clínica NOB - Núcleo de Oncologia da Bahia, sob acompanhamento da Dra. Maria Cecília Mathias Machado (CRM 29448-BA) e da Dra. Clarissa Maria de Cerqueira Mathias (CRM 10770-BA), pelo tempo que se fizer necessário segundo prescrição médica, mantida a multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento, limitada a R$ 30.000,00;

b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, ambos corrigidos a partir desta sentença;

c) CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil". 

 

Em suas razões recursais (ID 92481886), a apelante suscita, PRELIMINARMENTE: a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer em razão do falecimento do autor em 18/02/2025, requerendo a suspensão do feito para habilitação de herdeiros. 

 

No mérito, argumenta que o plano contratado possuía cobertura para tratamentos oncológicos em dois locais especializados, quais sejam, CEHON - CENTRO DE HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA DA BAHIA S.A. (CNPJ: 018374920001) e HOSPITAL SÃO RAFAEL (CNPJ: 100000015513). Afirma também que agiu em conformidade com os termos contratuais, ao informar, de forma clara e tempestiva, que o prestador solicitado pela parte autora (NOB) não está referenciado para o tratamento de Ácido Zoledrônico 4MG IV, bem como que as médicas mencionadas, Dra. Maria Cecília Mathias Machado e Dra. Clarissa Maria de Cerqueira Mathias, não foram identificadas nos cadastros do corpo clínico credenciado.

 

Por fim, afirma que não praticou ato ilícito, requerendo a reforma da sentença em sua totalidade. 

 

O apelado não apresentou contrarrazões (certidão do ID 92481893).

 

É o relatório.

 

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

 

Salvador/BA, 19 de novembro de 2025.

 

 

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

 


PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 



Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8173450-87.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO
APELADO: GEORGE FRAGOSO MODESTO JUNIOR
Advogado(s): AUGUSTO PAULO MORAES TUPINAMBA


VOTO

 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:    

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade (preparo recolhido conforme ID 92481889 e ID 92481890), conheço do recurso.

 

2. Preliminar perda superveniente do objeto: 

 

A apelante suscita, preliminarmente, a perda superveniente do objeto em razão do óbito do autor, Sr. George Fragoso Modesto Junior, ocorrido em 18/02/2025, antes da prolação da sentença (18/07/2025). Alega que o falecimento do segurado acarretou a perda superveniente do objeto da ação, devendo o feito ser extinto sem resolução do mérito, nos termos do art. 493 do CPC.

 

A preliminar não merece acolhimento.

 

O falecimento do autor não extingue o processo quando subsiste direito patrimonial a ser decidido. A sentença condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais. O direito à indenização por danos morais possui natureza patrimonial e se transmite aos herdeiros.

 

O art. 943 do Código Civil dispõe expressamente: "O direito de exigir reparação e a obrigação de prestá-la transmitem-se com a herança." O entendimento está consolidado na Súmula 642 do Superior Tribunal de Justiça:

 

 "O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória."

 

Portanto, o espólio (ou os herdeiros) possui legitimidade ativa para prosseguir na ação indenizatória ajuizada pelo de cujus, persistindo o interesse processual quanto ao pedido de indenização por danos morais.

 

Nesse sentido, precedente do Tribunal de Justiça de São Paulo: "Plano de saúde - Falecimento do requerente - Habilitação dos herdeiros do polo ativo da demanda - Possibilidade - Transmissibilidade dos direitos patrimoniais oriundos de direitos personalíssimos - Precedentes deste D. TJSP e do C. STJ" (TJSP, Agravo de Instrumento nº 0108359-64.2011.8.26.0000, Rel. Enio Zuliani, j. 11.08.2011).

 

Rejeito a preliminar.

 

3. Mérito:

 

Cinge-se a controvérsia à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento oncológico com ácido zoledrônico 4mg IV, prescrito por médicos assistentes, em clínica específica (NOB - Núcleo de Oncologia da Bahia), onde o autor realizava acompanhamento contínuo desde 2017, bem como à condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 

 

Inicialmente, imperioso destacar que a relação jurídica em análise submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme seu art. 3.º, § 2.º, que inclui expressamente os serviços de natureza securitária. Tal entendimento encontra-se, inclusive, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 

 

Desta feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde, sendo imperativo afastar cláusulas abusivas que desequilibrem a relação contratual.

 

A apelante sustenta que a clínica NOB nunca foi credenciada para o procedimento específico de "medicamentos especiais/adjuvantes quimioterapia", não havendo que se falar em descredenciamento sem comunicação prévia. O argumento não prospera.

 

Restou incontroverso nos autos que o autor, portador de adenocarcinoma gástrico metastático para coluna dorsal, era acompanhado pela mesma equipe médica na clínica NOB desde 2017. Conforme consta dos autos, o tratamento oncológico do autor foi conduzido naquela unidade por anos, com pleno conhecimento e, até então, sem oposição da operadora.

 

A alegação de que o prestador "nunca foi credenciado" para aquele serviço específico não se sustenta diante da conduta anterior da própria apelante, que permitiu, por anos, que o tratamento fosse realizado naquela clínica. Ao fazê-lo, a operadora gerou a legítima expectativa de que a cobertura seria mantida.

 

A negativa, nesse contexto, configura comportamento contraditório (venire contra factum proprium), vedado pelo ordenamento jurídico e incompatível com a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, conforme dispõem os arts. 421 e 422 do Código Civil.

 

Ademais, ainda que se admitisse a tese de que houve mera "ausência de referenciamento" para um serviço específico (e não descredenciamento), tal alteração na rede que impacta diretamente o tratamento do consumidor deveria ter sido comunicada de forma clara e prévia, nos termos do art. 17 da Lei n.º 9.656/98, que estabelece: "A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência."

 

A própria ré não comprovou a comunicação prévia ao consumidor, descumprindo o dever legal de informação.

 

A apelante alega que ofereceu prestadores credenciados (CEHON e Hospital São Rafael) aptos a realizar o tratamento, cumprindo sua obrigação contratual. O argumento não afasta a abusividade da conduta. A mera existência de rede alternativa não autoriza a interrupção abrupta de tratamento oncológico em curso, especialmente quando o paciente está sendo acompanhado pela mesma equipe médica há anos.

 

A continuidade do tratamento com a mesma equipe médica que acompanha o paciente desde 2017 reveste-se de especial importância. As Dras. Maria Cecília Mathias Machado (CRM 29448-BA) e Clarissa Maria de Cerqueira Mathias (CRM 10770-BA) possuem conhecimento aprofundado do histórico clínico do autor, tendo conduzido seu tratamento desde o diagnóstico inicial.

 

A ruptura deste vínculo terapêutico, especialmente em se tratando de paciente oncológico, pode comprometer significativamente a eficácia do tratamento e a qualidade de vida do paciente. A relação de confiança entre médico e paciente é elemento fundamental no tratamento de doenças graves, não podendo ser desconsiderada por meras conveniências administrativas da operadora.

 

Como bem destacado na jurisprudência colacionada, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.

 

A jurisprudência tem reconhecido que, em casos de doenças graves como o câncer, deve prevalecer a prescrição do médico assistente sobre limitações administrativas impostas pelas operadoras. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais as doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser despendido ao paciente. A exigência é que exista no contrato cobertura para a patologia, não para o tratamento a ser ministrado.

 

A apelante defende que agiu em conformidade com o contrato e a legislação, alegando que o tratamento não estava previsto contratualmente. O argumento não se sustenta. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não taxativo, conforme estabelecido pela Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98. Com o avanço rápido da medicina e de alternativas mais modernas para tratamentos convencionais, e tendo em vista que o rol da ANS é atualizado de tempos em tempos, por óbvio há uma defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida pelas seguradoras.

 

Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia, em caso análogo, já se posicionou: "É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." (TJ-BA - RI: 00110079320218050080, Relator: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA, QUINTA TURMA RECURSAL, Publicação: 13/05/2022).

  

O art. 10, § 12, da Lei n.º 9.656/98 dispõe: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde."

 

 O § 13, I, estabelece que: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico." 

 

No caso específico, o tratamento com ácido zoledrônico é medicamente necessário e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor. Os relatórios médicos demonstram de forma inequívoca que o paciente, portador de adenocarcinoma metastático para coluna dorsal, necessita do ácido zoledrônico para proteção óssea, visando evitar fraturas patológicas e controlar a dor. Trata-se de prescrição fundamentada em evidências científicas sólidas e em consonância com protocolos médicos reconhecidos para o tratamento de metástases ósseas.

 

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de Pernambuco recentemente decidiu em caso análogo, envolvendo o mesmo medicamento (ácido zoledronico):

 

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. ADMINISTRAÇÃO ENDOVENOSA. PACIENTE IDOSA. OSTEOPOROSE GRAVE. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. DANO IRREPARÁVEL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

1. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custear tratamento com ácido zoledrônico 5mg, indicado por laudo médico para paciente de 83 anos, com osteoporose grave e risco elevado de fraturas, com aplicação endovenosa anual por, no mínimo, três anos. 2 . 2.A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura contratual do medicamento prescrito, ainda que à época da solicitação inicial não constasse expressamente no rol da ANS, sendo a questão a) saber se o tratamento é de uso domiciliar e b) se há obrigatoriedade de cobertura. 3. 3 . A jurisprudência do STJ, em especial no REsp 2.207.447/SP (Rel. Min . Raul Araújo), consagra a tese da interpretação não taxativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada. 4. 4. O laudo médico atesta que o tratamento é feito por via endovenosa e exige ambiente hospitalar, afastando a exclusão contratual por se tratar de medicação ambulatorial . 5. 5.Presente o perigo de dano irreparável diante da idade avançada da autora e da gravidade do quadro clínico, justifica-se a manutenção da tutela provisória deferida na origem. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento, nº 0052501-09 .2024.8.17.9000, em que são partes, como Agravante, BRADESCO SAÚDE S/A ., e, como Agravada, GILCE SILVA SOARES DE BRITO. ACORDAM os Desembargadores que integram a 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão agravada por seus próprios fundamentos, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. Recife, data da assinatura em sistema. Des. Djalma Andrelino Nogueira Júnior. Relator

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00525010920248179000, Relator: DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR, Julgamento: 30/07/2025, 8.ª Câmara Cível Especializada - 2.º (8CCE-2º)).

 

O precedente acima é especialmente relevante, pois trata do mesmo medicamento (ácido zoledronico) e reafirma a interpretação exemplificativa do rol da ANS. Ademais, o tratamento é realizado por via endovenosa em ambiente hospitalar/ambulatorial, com necessidade de controle clínico, o que afasta qualquer alegação de que se trata de medicação de uso domiciliar sujeita a exclusão contratual.

 

Importante ressaltar que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura assistencial mínima, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir suas autorizações ou se sobrepor a leis federais.

 

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça: "Com efeito, a jurisprudência desta Turma já sedimentou entendimento no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS" (STJ - AgInt no REsp 1883656/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 26/10/2020, DJe 29/10/2020).

 

Portanto, a conduta da apelante configura ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, ensejando o dever de indenizar.

 

A apelante argumenta que não havia prova inequívoca das alegações nem fundado receio de dano irreparável. O argumento não merece acolhida. A tutela de urgência foi deferida com base em prova documental inequívoca: relatórios médicos detalhados, prescrição médica fundamentada e histórico de tratamento desde 2017.

 

O perigo de dano é manifesto, tratando-se de paciente oncológico em tratamento contínuo, cuja interrupção poderia acarretar agravamento do quadro clínico, fraturas patológicas e comprometimento irreversível da qualidade de vida.

 

A probabilidade do direito também restou demonstrada, diante da prescrição médica fundamentada, da necessidade do tratamento e da abusividade da recusa. O art. 300 do CPC dispõe: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Ambos os requisitos estavam presentes, justificando plenamente a concessão da tutela de urgência.

 

A apelante sustenta que o valor de R$ 500,00 por dia, limitado a R$ 30.000,00, é excessivo e desproporcional, violando o art. 537, § 1.º, do CPC e o princípio da proporcionalidade. O argumento não procede. As astreintes possuem natureza coercitiva, visando compelir o devedor ao cumprimento da obrigação. Não têm caráter indenizatório, mas sim de pressão psicológica para o adimplemento.

 

No caso concreto, o valor de R$ 500,00 por dia é razoável e proporcional, considerando-se a gravidade da obrigação (tratamento oncológico essencial para paciente em situação de vulnerabilidade), a capacidade econômica da apelante (operadora de grande porte, com ampla capacidade financeira), a necessidade de efetividade da tutela (tratamento que não poderia ser interrompido sem graves consequências) e a limitação do valor (a multa foi limitada a R$ 30.000,00, evitando valores exorbitantes). A jurisprudência tem admitido valores bem superiores em casos análogos, especialmente quando envolvem tratamentos de saúde essenciais. Mantenho a multa diária fixada na sentença.

 

A apelante alega que a extensão de cobertura apenas a um segurado prejudica a coletividade segurada, impactando a sinistralidade e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. O argumento não se sustenta. O princípio da isonomia não pode ser invocado para justificar a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente. A isonomia exige tratamento igual aos iguais, e não a negativa generalizada de direitos. O que viola a isonomia é justamente a conduta da operadora, que trata de forma desigual consumidores que se encontram em situação idêntica, negando cobertura a uns e concedendo a outros, conforme sua conveniência administrativa.

 

Ademais, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não pode ser preservado à custa da saúde e da vida dos beneficiários. O contrato de plano de saúde possui função social (art. 421 do CC) e está submetido aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que vedam cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV, do CDC).

 

Quanto aos custos não previstos, trata-se de risco inerente à atividade empresarial desenvolvida, não podendo ser transferido ao consumidor, especialmente em se tratando de tratamento de saúde constitucionalmente assegurado.

 

Quanto à pretensão reparatória, tenho que assiste razão ao autor, tal como reconhecido na sentença recorrida. A apelante sustenta que não houve ato ilícito, mas mero exercício regular de direito, não configurando dano moral indenizável. Invoca o REsp 1.645.762/BA do STJ, que afasta dano moral quando há dúvida jurídica razoável. O argumento não prospera.

 

A negativa injustificada de cobertura ao tratamento oncológico configura grave violação aos deveres contratuais e à dignidade da pessoa humana, causando ao segurado evidente sofrimento psíquico e angústia ao ver-se desamparado em momento de extrema vulnerabilidade. O dano moral, in casu, é presumido (in re ipsa), dispensando prova específica do abalo emocional decorrente da recusa em custear procedimento essencial à preservação da vida e da saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona nesse sentido.

 

Nesse sentido:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Publicação: DJe 01/06/2022)

 

Confirmando esse entendimento:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA, CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA À LEI . SÚMULA 284/STF. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1 . Ação cominatória, cumulada com compensação por danos morais. 2. O recurso especial não pode ser conhecido quando a alegação de ofensa à lei for genérica. 3 . A jurisprudência do STJ é no sentido de evidenciada a situação de urgência ou emergência, a negativa de atendimento possui caráter abusivo, a ensejar a reparação por dano moral. Precedentes. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido .

(STJ - AgInt no AREsp: 2235057 RJ 2022/0337264-0, Relator.: NANCY ANDRIGHI,  Julgamento: 12/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA,  Publicação: DJe 14/06/2023)

 

Quanto ao precedente invocado pela apelante (REsp 1.645.762/BA), que afasta dano moral quando há dúvida jurídica razoável, o mesmo não se aplica ao caso concreto. No referido precedente, o STJ reconheceu que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais."

 

Todavia, no caso dos autos, não há dúvida jurídica razoável. A conduta da apelante é manifestamente abusiva, por violar o dever de informação (art. 17 da Lei n.º 9.656/98), a boa-fé objetiva (art. 422 do CC), a continuidade de tratamento oncológico em curso há anos e a prescrição médica fundamentada. Não se trata de mero inadimplemento contratual ou divergência interpretativa, mas de recusa indevida que agravou a situação de vulnerabilidade do paciente oncológico.

 

No caso em tela, o autor, idoso e em tratamento de um câncer metastático, viu-se subitamente privado da continuidade de seu tratamento no local onde depositava sua confiança, sendo forçado a buscar o Poder Judiciário para garantir um direito que lhe era devido. Tal situação ultrapassa, em muito, o mero dissabor contratual, atingindo a dignidade da pessoa humana.

 

Neste diapasão, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde, que são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

 

Subsidiariamente, a apelante requer a redução do valor da indenização por danos morais, sob pena de enriquecimento ilícito. O argumento não merece acolhida. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados a gravidade da conduta (recusa indevida de tratamento oncológico essencial), a condição pessoal do ofendido (pessoa idosa, portadora de doença grave), a capacidade econômica do ofensor (operadora de grande porte) e o caráter pedagógico da sanção (desestimular condutas semelhantes).

 

Sobre o quantum indenizatório, o montante deve atender à equação de não importar em enriquecimento ilícito do requerente e, ao mesmo tempo, desestimular condutas similares por parte da requerida (efeito pedagógico). O montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional. Atende ao caráter compensatório para a vítima (representada por seu espólio) e ao caráter pedagógico-punitivo para o ofensor, sem gerar enriquecimento ilícito. Valores bem superiores têm sido fixados pela jurisprudência em casos análogos, especialmente quando envolvem recusa de tratamento oncológico.

 

Mantenho a indenização fixada na sentença no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este condizente com o contexto fático verificado na demanda e que não comporta redução, estando em consonância com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça em casos análogos.

 

A apelante requer a fixação dos honorários advocatícios no mínimo legal, considerando a ausência de complexidade da causa. O argumento não procede. O art. 85, § 2.º, do CPC estabelece os critérios para fixação dos honorários advocatícios, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

 

No caso concreto, a fixação em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação está em consonância com os critérios legais, considerando-se a natureza e importância da causa (ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, envolvendo direito fundamental à saúde), o trabalho realizado (ajuizamento da ação, obtenção de tutela de urgência, acompanhamento do processo) e o resultado obtido (procedência dos pedidos quanto aos danos morais).

 

Da Condenação em Honorários Recursais 

 

Em razão da sucumbência recursal, condeno a apelante ao pagamento integral das custas processuais e majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação em danos morais, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

 

4. Conclusão: 

 

Ex positis, o voto é no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença quanto à condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que subsiste e se transmite aos herdeiros nos termos da Súmula 642 do STJ, e quanto à multa cominatória de R$ 500,00 por dia, limitada a R$ 30.000,00. Condeno a apelante ao pagamento integral das custas processuais e majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.

 

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria.

 

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

 

É como voto.

 

Salvador/BA,  11 de dezembro de 2025.

 

 

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23