PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045054-32.2023.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO |
| AGRAVADO: MONIQUE DA SILVA ORNELLAS e outros |
| Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO |
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE INSUMOS, FRALDAS E ACOMPANHAMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO. PACIENTE EM ESTADO GRAVE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE. ADEQUAÇÃO DA MULTA DIÁRIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO.
Presentes os pressupostos de admissibilidade conheço do recurso interposto.
Trata-se de agravo de instrumento, interposto com fundamento no art. 1015, I, do CPC, contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o fornecimento de insumos, fraldas e a disponibilização de médico neurologista para o acompanhamento da Agravada, paciente internada em estado grave após acidente vascular cerebral (AVC), sob pena de multa diária.
A questão submetida a este colegiado exige análise detida dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana, aliados às obrigações contratuais e legais das operadoras de planos de saúde.
Inicialmente, registro que o direito à saúde é um imperativo constitucional, alçado ao status de direito fundamental pelo art. 196 da CF, que impõe a toda a sociedade, incluindo as operadoras de saúde suplementar, o dever de garantir condições dignas de tratamento, particularmente em casos de urgência e emergência.
No caso sub examine, os documentos juntados aos autos (ids. 50488083, 50488084 e 50488085) indicam que a agravada encontra-se internada em estado crítico, acometida por graves complicações de saúde, incluindo úlceras de pressão e suspeita de septicemia.
A prescrição médica anexa (id. 50488086) demonstra a necessidade de cuidados específicos, o que inclui os insumos mencionados, para a proteção da integridade física e a mitigação de riscos à vida da paciente.
Ademais, conquanto a Lei nº 9.656/98 estabeleça parâmetros mínimos de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, é entendimento pacificado na jurisprudência que tais disposições não podem ser interpretadas de forma restritiva a ponto de esvaziar a própria finalidade assistencial do contrato.
A perspectiva anti-restritiva também se relaciona diretamente com a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, definida na Súmula 608 do STJ, verbis:
“Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Nesse sentido, a vedação a este tipo de interpretação ocorre em diversos litígios envolvendo planos de saúde, confira-se:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE - NÃO INCIDENCIA DO CDC - PLANO DE AUTOGESTÃO - PLANO REGULAMENTADO À LEI Nº 9.656/98 - APLICABILIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA - ANÁLISE DO CONTRATO - AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA DE MATERIAIS AOS PREVISTOS NO ROL DA ANS - BOA-FÉ OBJETIVA EM SEU VIÉS INTERPRETATIVO - EXEGESE FAVORÁVEL A QUEM NÃO REDIGIU O CONTRATO - DANO MORAL - MERO ABORRECIMENTO - RECURSOS IMPROVIDOS. - No julgamento dos embargos de divergência em recurso especial nº 1.886.929 e 1.889.704 o c. STJ estabeleceu que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo" - Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da saúde suplementar, é possível concluir pela obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos não previstos no referido rol, desde que observados os seguintes parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça: "(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar"- O princípio da boa-fé objetiva em seu viés interpretativo e o princípio da pacta sunt servanda desautorizam adotar uma interpretação restritiva de cláusula contratual que venha a afastar direitos que não estão expressamente excluídos pelo regulamento do plano de saúde - A interpretação restritiva de cláusula contida no regulamento, sem qualquer embasamento legal ou contratual, viola o dever de informação e quebra a legitima expectativa do b eneficiário, devendo ser observada a interpretação mais favorável a quem não redigiu o instrumento, nos moldes do art. 113, IV do CC - A negativa ainda que ilegítima de cobertura de tratamento por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, na esteira do entendimento do STJ, v.g., AREsp 1563886/DF) - Com isso, o inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, por si só, não caracteriza danos morais"in re ipsa", sendo necessária prova no sentido de sua ocorrência para que se reconheça o dever de indenizar - Sentença mantida. (TJ-MG - AC: 10000222245979001 MG, Relator: Lílian Maciel, Data de Julgamento: 01/03/2023, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/03/2023)
A título ilustrativo, o STJ tem decidido que “(...) é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional de saúde, sob o fundamento de que o procedimento prescrito não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS ou de que não há previsão contratual expressa. A imposição dessas limitações é ilegítima, pois restringe o acesso do consumidor à saúde e viola os princípios da boa-fé, da transparência, da equidade e da vedação ao enriquecimento sem causa”. (REsp 1.360.969/SP).
No tocante aos insumos e fraldas, sua indispensabilidade no presente contexto é evidente, uma vez que configuram parte integrante das medidas destinadas à higienização e prevenção de complicações adicionais no quadro clínico da Agravada.
A paciente encontra-se em situação de extrema vulnerabilidade, acamada em razão das complicações de saúde decorrentes de AVC e sofrendo de úlceras de pressão graves, associadas à suspeita de septicemia. Tais elementos, por si, demandam atenção contínua e o uso de insumos que assegurem condições adequadas de assepsia e conforto.
A ausência desses materiais compromete diretamente o tratamento médico e expõe a paciente a um risco maior de complicações severas.
Cumpre destacar que o fornecimento de materiais essenciais à manutenção da saúde e higiene do paciente internado é obrigação direta do hospital responsável pela internação, em conformidade com a legislação sanitária e os deveres que decorrem da relação médico-assistencial.
Ademais, sendo o hospital credenciado pela operadora de saúde, tal responsabilidade também recai sobre o plano de saúde, que deve garantir a integralidade da assistência contratada.
A jurisprudência dos tribunais superiores reitera que as operadoras de planos de saúde não podem impor barreiras que comprometam o direito fundamental à saúde, especialmente em casos de internação prolongada, onde as necessidades do paciente transcendem o fornecimento de medicamentos, abrangendo também insumos prescritos pelos profissionais responsáveis.
Cumpre ressaltar que a obrigação de fornecer fraldas e insumos essenciais para a manutenção da saúde e higiene do paciente encontra respaldo em interpretações subsidiárias aplicáveis ao regime de home-care, onde a jurisprudência reiteradamente reconhece que tais materiais, indispensáveis à dignidade e ao cuidado contínuo, devem ser custeados pelas operadoras de plano de saúde quando prescritos.
Se no âmbito do atendimento domiciliar, que se configura como uma extensão do ambiente hospitalar, essa obrigação já é atribuída às operadoras, em interpretação subsidiária das obrigações contratuais, por óbvio, se reconhece em casos de internação hospitalar propriamente dita, onde o ambiente e as necessidades clínicas exigem ainda mais rigor na observância dos direitos do paciente.
Este entendimento decorre do próprio princípio da isonomia e da continuidade do tratamento, que não permite que o paciente seja privado de materiais essenciais à sua saúde em qualquer dos cenários assistenciais. Confira-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE DIVERSAS MOLÉSTIAS NEUROLÓGICAS. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE. ESCLEROSE TEMPORAL. EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTENÇÃO. AUSÊNCIA DE CONTROLE DOS ESFÍNCTERES. PEDIDO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE FRALDAS DESCARTÁVEIS E MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. DEFERIMENTO DE LIMINAR EM PRIMEIRO GRAU. PRESENÇA DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ART. 300 DO CPC. DEMONSTRADA A PROBABILIDADE DAS ALEGAÇÕES DO AGRAVADO. FLAGRANTE RISCO DE PERECIMENTO DO DIREITO. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. 1. A controvérsia recursal limita-se ao exame, à luz dos elementos informativos nos fólios, da presença dos requisitos autorizadores ao deferimento da providência liminar que determinou o custeio de tratamento domiciliar do menor agravado, consistente em medicamentos e fraldas descartáveis, dada a sua condição de saúde. 2.Com efeito, a legitimidade do pronunciamento judicial de que se cuida perpassa pelo reconhecimento da conformação do pleito aos pressupostos consignados no art. 300 do Código de Processo Civil, especificamente no tocante à probabilidade do direito alegado pelo autor da ação, e, conjuntamente, se há risco de dano ao interesse postulado ou prejuízo ao resultado útil do processo. 3.Nos autos originários, consta relatório médico, com diagnóstico de “encefalopatia fixa com grave atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraespasticidade/paresia, deficiência intelectual grave, epilepsia de difícil controle com RNM de crânio evidenciando esclerose mesial temporal direita e fliose frontal”, de maneira que “a criança não tem capacidade de auto-cuidado básico, apresenta crises epiléticas diárias e não é capaz de deambular até o momento”. 4. Ademais, incontroversa a relação contratual entre as partes e, independentemente de eventual inaplicabilidade da legislação consumerista à espécie, é consolidado entendimento jurisprudencial quanto à necessidade do Plano de Saúde arcar com os custos inerentes à terapia médica indicada a seus contratantes. 5. Igualmente há urgência na concessão da providência, pois é certo que o decurso do tempo tem repercussão relevante nos interesses do recorrido, vinculados à máxima preservação possível de sua saúde, debilitada por moléstia grave. 6. Não certificada a existência de cláusula contratual excludente do quanto vindicado, em cognição superficial, há elementos suficientes para considerá-la abusiva, até porque os insumos e medicamentos configuram verdadeiro tratamento domiciliar, a fim de evitar piora no quadro do paciente, o que acarretaria em sobrecarga da estrutura hospitalar da própria agravante. 7. Nega-se provimento ao recurso e mantida a decisão até julgamento de mérito do feito. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8024013-48.2019.8.05.0000, em que figura como Agravante, UNIMED Vale do São Francisco – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. e, como Agravado, E. C. da G., representado por seu genitor, Edivan Tomaz da Gama. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo a decisão liminar, atinente ao fornecimento de insumos e medicamentos inerentes ao cuidado domiciliar do menor, portador de diversas patologias neurológicas, associadas a deficiência intelectual grave, epilepsia de difícil controle e atraso do desenvolvimento psicomotor. (TJ-BA - AI: 80240134820198050000, Relator: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/02/2021)
Portanto, não há dúvidas de que os insumos aqui demandados possuem égide de medidas possivelmente indispensáveis para garantir a saúde e dignidade da paciente, devendo ser fornecidos, até que se comprove a desnecessidade na ação de origem, sob pena de grave prejuízo à sua integridade física.
Quanto à multa diária, reputo-a adequada ao caso concreto, sendo proporcional ao objetivo de compelir a parte a cumprir com suas obrigações em tempo hábil, considerando-se o risco iminente à saúde da paciente.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo incólume a decisão agravada por seus próprios fundamentos.
Salvador/BA, documento datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
EN/02