PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE HOME CARE PRESCRITA COMO CONTINUIDADE DE TRATAMENTO HOSPITALAR. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento do serviço de home care à autora, idosa com 86 anos, após grave AVC, além do pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00. A sentença ainda condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de internação domiciliar (home care); (ii) estabelecer se há configuração de dano moral diante da recusa da cobertura por parte da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, desde que não se trate de entidade de autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento domiciliar (home care), quando este se revela indispensável à saúde do paciente segundo prescrição médica, é abusiva e nula de pleno direito.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar substitutivo à internação hospitalar, com base no caráter exemplificativo do rol da ANS e no direito à saúde e à vida do consumidor.

O médico assistente é o profissional competente para definir o tratamento necessário à recuperação do paciente, não cabendo à operadora de saúde questionar sua prescrição.

A negativa injustificada de cobertura por parte da operadora em situação de evidente necessidade médica, especialmente no caso de paciente idosa e em estado grave, caracteriza conduta ilícita e enseja o dever de indenizar por danos morais.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional à gravidade do caso e ao caráter pedagógico da indenização, não merecendo redução.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, é cabível a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, diante do improvimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.951.102/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 23.05.2022; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 14.02.2023. STJ, Súmula nº 608; TJBA, Súmula nº 12.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8101131-58.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelado ROSA MARIA TOSTO e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação tombada sob n° 8101131-58.2023.8.05.0001, ajuizada por ROSA MARIA TOSTO e outros, representada pelos seus filhos.

Adoto o relatório da sentença (ID 79220322), acrescentando que foram julgados procedentes os pedidos constantes da exordial, nos seguintes termos:

“Ante os fatos aqui expostos e tudo mais que dos autos constam, julgo procedentes os pedido inicial, determinando o fornecimento do serviço  "home care", para a autora, devendo ser apresentado relatório médico informando a necessidade da continuidade do serviço a cada seis meses. Condeno a ré ainda no pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00

Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação a ser calculado sobre o valor pago pelo plano ao serviço de home care durante 12 meses e mais os danos morais.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.”

Irresignada com os termos da sentença, a apelante interpôs o presente recurso de apelação (ID 79220325), narrando que o contrato de seguro saúde foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, razão pela qual não está sujeito às suas disposições, sendo a adaptação ao novo regime facultativa e não realizada pela parte apelada.

Acrescenta a impossibilidade de aplicação retroativa da lei, em respeito ao ato jurídico perfeito, conforme decidido pelo STF na ADI 1931/DF e no RE nº 948.634/RS (Tema 123), ressaltando que contratos antigos não adaptados não fazem jus às prerrogativas da nova legislação nem à ampliação de cobertura prevista no Rol da ANS.

Sustenta a inexistência de previsão legal para a cobertura de tratamento em regime de home care, ressaltando que o art. 14 da Resolução Normativa nº 465 da ANS faculta às operadoras a oferta de internação domiciliar, motivo pelo qual a Companhia de Seguros apelante não está obrigada, nem contratual nem legalmente, a fornecer tal modalidade de tratamento.

Pontua que há no contrato expressa exclusão de atendimentos domiciliares, assim como do fornecimento de itens de higiene pessoal e medicamentos de uso domiciliar, razão pela qual deve prevalecer o princípio do pacta sunt servanda, não sendo possível exigir a prestação do serviço por mera conveniência do paciente.

Alega que, inexistindo a cobertura pleiteada no contrato de referência, eventual prestação do serviço dependeria de contratação apartada.

Defende a inexistência de danos morais, bem como excesso na sua aplicação, ao argumento de que “nenhuma conduta realizada por parte da Operadora, teve o condão de causar danos morais. Não se pode admitir que em razão dos fatos descritos, nas relações autora-operadora, a parte demandante tivera grave desconforto psicológico ao ponto de abalar sensivelmente a sua dignidade.”

Requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando totalmente improcedente a ação.

Contrarrazões apresentas no ID 79220331, pugnando pelo improvimento do recurso.

Autos encaminhados a esta Corte e distribuídos a esta Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação tombada sob n° 8101131-58.2023.8.05.0001, ajuizada por ROSA MARIA TOSTO e outros, representada pelos seus filhos.

A controvérsia em questão gira em torno da análise acerca da responsabilidade do plano de saúde em custear o tratamento médico domiciliar da autora, idosa (tem 86 anos) e que teve um caso grave de AVC, incluindo assistência de enfermagem 24 horas por dia. O debate centra-se na extensão da cobertura contratual e na obrigatoriedade de garantir a continuidade do tratamento fora do ambiente hospitalar, à luz das normativas que regem a prestação de serviços de saúde.

Pois bem.

Inicialmente cumpre consignar que em se tratando de uma relação de consumo, o contrato firmado entre as partes está sujeito às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Segundo dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Compulsando os autos, constata-se que a apelada ROSA MARIA TOSTO é idosa (tem 86 anos) e que teve um caso grave de AVC, tendo sido submetida a Angiografia Cerebral + Trombectomia em caráter de emergência (ID 79219942) e que, após dois meses de internamento, houve solicitação de transferência para reabilitação neurológica, com preparação para futuro atendimento domiciliar. Depois de algumas prorrogações que se fizeram necessárias, passou a ter possibilidade de alta com auxílio de home care (IDs 79219945 a 79219947)

No entanto, conforme é possível constatar nos autos, houve negativa do plano (ID 79219962) mesmo após seis meses de internação, além de diversos relatórios médicos indicando o atendimento domiciliar, com acompanhamento médico, nutricional, de enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia.

Nesse escopo, tendo em vista que somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a cura da enfermidade, não cabe ao plano de saúde questionar sua eficácia em relação ao tratamento da enfermidade que o acomete.

Oportuno salientar que compete ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado diante das patologias apresentadas, em contrataste com o resultado dos exames clínicos e laboratoriais, não sendo competência da operadora do plano de saúde determinar a existência de urgência do tratamento vindicado ou necessidade dos insumos prescritos pelo médico que acompanha a paciente.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese.

3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022) (g.n.)

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes.

6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) (g.n.)

Cabe à apelante, portanto, a prestação de serviços médicos especializados aos segurados, como obrigação contratual decorrente da adesão ao plano de saúde, mediante a contraprestação financeira do próprio beneficiário. Dessa forma, deve garantir a assistência médica adequada às necessidades da parte autora, conforme prescrição médica.

Nesse contexto, este Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula 12:

“Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão”.

Portanto, a cobertura requerida pela autora é devida, tornando-se injustificada a negativa imposta pela ré. Além disso, considerando o estado de saúde da paciente, a recusa do tratamento prescrito pelo médico responsável configura risco de agravamento da enfermidade, caracterizando conduta ilícita por parte da operadora do plano, e, por esta razão, prestigiando a dignidade humana, imperioso o reconhecimento do direito à indenização pelos danos morais.

A circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que a recorrida, ao ser surpreendida com a negativa da operadora de plano de saúde em realizar tratamento adequado e de urgência, suportou danos decorrentes da conduta lesiva da apelante, principalmente por apresentar estado grave de saúde.

Nesse sentido, entendo que o valor de R$ 10.000,00 fixado pelo juízo de primeiro grau se mostra suficiente para o caso em análise, vez se revelar adequado para amenizar o sofrimento causado à consumidora, sem causar enriquecimento ilícito, e que, também, servirá de alerta para a parte apelada, a fim de evitar a ocorrência de outros erros semelhantes, devendo, portanto, ser mantido.

Diante do improvimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados para atingir o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

05/B-239