PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. INDEFERIMENTO EM PRIMEIRO GRAU. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PROCEDIMENTOS RECONHECIDOS PELA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para realização de cirurgia endoscópica da coluna lombar e procedimentos associados.

2. Autor alegou falência do tratamento conservador e risco iminente de agravamento do quadro clínico, com indicação de cirurgia por médico assistente desde 2021.

3. Juízo de origem entendeu ausentes os requisitos do art. 300 do CPC e determinou a designação de audiência de conciliação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. O direito à saúde é direito fundamental assegurado pela CF/1988, arts. 1º, III e 6º, que prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas.

5. O procedimento foi prescrito por médico especialista, com indicação detalhada dos riscos de agravamento do quadro clínico.

6. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica não presencial configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado no STJ.

7. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado, sendo vedada à operadora a imposição de restrições quanto a materiais e procedimentos necessários.

8. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a Súmula Normativa ANS nº 11/2007 impõem a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos e materiais prescritos.

9. Presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora, justifica-se a concessão parcial da tutela pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido. Agravo interno julgado prejudicado.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente sob alegação de parecer de junta médica não presencial.

2. A negativa de cobertura de tratamento reconhecido pela ANS, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva à luz do CDC.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8028926-63.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante EDUARDO MARQUES DOS SANTOS e como apelada UNIMED SEGUROS SAUDE S/A.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia  em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por Eduardo Marques dos Santos contra decisão proferida pelo juízo da 7ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE SALVADOR que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela, não concedeu antecipação de tutela, nos seguintes termos:

“Compulsando os autos, nota-se que a parte autora não demonstrou a existência da probabilidade de seu direito, ao passo que o relatório médico de id. 493926986 declara a ineficiência do tratamento convencional, contudo, não se vislumbra nos autos a comprovação de tal ineficiência.

A situação aponta para necessidade de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo, diante da especificidade do tratamento proposto.

Nesse sentido, não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Por essas razões, entendo que, não estão preenchidos os requisitos para a concessão do pedido de tutela antecipada e o seu indeferimento é medida que se impõe.

Isto posto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Tratando-se de demanda que admite autocomposição, determino a inclusão do feito em pauta de audiências de conciliação.

Fixo honorários para o mediador/conciliador no importe de R$50,00 que serão suportados pelo autor, a ser recolhido mediante depósito judicial vinculado ao respectivo processo junto ao Banco credenciado, atualmente Banco BRB, através do link https://guiajudicial.brb.com.br/depositos-judiciais/sjb/novo ou outro que venha a ser disponibilizado no site do egrégio Tribunal de Justiça com juntada do comprovante de recolhimento nos autos."

Cite-se a parte ré para a sessão de conciliação designada e intime-se a parte autora, por meio de seu advogado.

Em não havendo autocomposição, o prazo para contestação, de 15 (quinze) dias (NCPC, art. 335, caput), terá início a partir da audiência ou, se for o caso, da última sessão de conciliação (NCPC, art. 335,I).

A ausência de contestação importará em revelia (NCPC, art. 344, caput).

Intimem-se. Cumpra-se.”.

Alega o agravante que restaram plenamente demonstrados os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência indeferida na instância de origem, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.

Sustenta que é portador de patologias graves e degenerativas na coluna lombar, como hérnia de disco, estenose do canal vertebral e degeneração facetária, com quadro clínico progressivo e refratário às abordagens conservadoras, inclusive com indícios de comprometimento neurológico e risco iminente de instalação da síndrome da cauda equina — condição que pode acarretar paralisia e incontinência, além de outras sequelas irreversíveis.

Afirma que, diante da falência do tratamento clínico, houve prescrição fundamentada por médico especialista — que acompanha o paciente desde 2021 — indicando, com urgência, a realização de cirurgia endoscópica da coluna lombar e procedimentos associados, todos reconhecidos pela ANS e com cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021.

Aduz que a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, fundada em parecer de junta médica não presencial, configura prática abusiva, uma vez que desconsidera a indicação clínica individualizada, contrariando entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte, segundo o qual cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado ao paciente.

Defende, por fim, que a manutenção da decisão agravada importa risco concreto de agravamento do quadro clínico, comprometendo o resultado útil do processo, de modo que se impõe o deferimento do efeito suspensivo ao agravo para assegurar a imediata realização do procedimento cirúrgico, como medida de tutela do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, constitucionalmente assegurados.

Requer a concessão de efeito ativo ao agravo, a fim de compelir a operadora a autorizar imediatamente os procedimentos necessários, sustentando a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora, dado o risco iminente à sua saúde caso a cirurgia seja postergada e, no mérito, o provimento do recurso.

Decisão deste Relator deferindo parcialmente o efeito suspensivo.

Agravo interno interposto contra referida decisão.

Contrarrazões apresentadas, id. 85730191.

É o relatório. Comportando sustentação oral, peço inclusão em pauta.

Salvador/BA, 10 de julho de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

Inicialmente, julgo prejudicado o agravo interno interposto, ante o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento.

Ultrapassada tal questão, passo a análise do mérito recursal.

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por Eduardo Marques dos Santos contra decisão proferida pelo juízo da 7ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE SALVADOR que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela, não concedeu antecipação de tutela, nos seguintes termos:

“Compulsando os autos, nota-se que a parte autora não demonstrou a existência da probabilidade de seu direito, ao passo que o relatório médico de id. 493926986 declara a ineficiência do tratamento convencional, contudo, não se vislumbra nos autos a comprovação de tal ineficiência.

A situação aponta para necessidade de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo, diante da especificidade do tratamento proposto.

Nesse sentido, não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Por essas razões, entendo que, não estão preenchidos os requisitos para a concessão do pedido de tutela antecipada e o seu indeferimento é medida que se impõe.

Isto posto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Tratando-se de demanda que admite autocomposição, determino a inclusão do feito em pauta de audiências de conciliação.

Fixo honorários para o mediador/conciliador no importe de R$50,00 que serão suportados pelo autor, a ser recolhido mediante depósito judicial vinculado ao respectivo processo junto ao Banco credenciado, atualmente Banco BRB, através do link https://guiajudicial.brb.com.br/depositos-judiciais/sjb/novo ou outro que venha a ser disponibilizado no site do egrégio Tribunal de Justiça com juntada do comprovante de recolhimento nos autos."

Cite-se a parte ré para a sessão de conciliação designada e intime-se a parte autora, por meio de seu advogado.

Em não havendo autocomposição, o prazo para contestação, de 15 (quinze) dias (NCPC, art. 335, caput), terá início a partir da audiência ou, se for o caso, da última sessão de conciliação (NCPC, art. 335,I).

A ausência de contestação importará em revelia (NCPC, art. 344, caput).

Intimem-se. Cumpra-se.”.

Inconformado, insurge-se o autor por meio desse agravo de instrumento.

Com razão, contudo.

Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.

O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.

Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de nº 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.

Considerando a circunstância atual do feito de origem e dos fatos que dele podem ser depreendidos, é certo que a decisão recorrida, ao determinar a imediata prestação do tratamento na modalidade requerida, prestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana.

Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.

In casu, o agravante, necessita do procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento do quadro clínico, conforme prescrito pela equipe médica que a acompanha, que foi recusado pelo plano agravado.

Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre o agravante, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.

Não cabe ao plano Agravadoquestionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento do paciente por ele acompanhado.

Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.

Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.

Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:

“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”

Logo, não é concebível que se exclua da parte agravada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.

Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.

Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51-da-lei-n-8078-de-11-de-setembro-de-1990, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”

Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento, conforme prescrito pela equipe médica.

Ante o exposto, ratificando a decisão de id 82821996, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento para determinar à agravada que, no prazo de 10(DEZ DIAS), AUTORIZE/FORNEÇA os tratamentos especializados/materiais requeridos, nos moldes prescritos pelo médico que acompanha a parte autora, ID 82783580, a saber:1) Cirurgia endoscópica da coluna lombar (principal) – Código 3.07.15.05-9; 2) Hérnia de disco lombar – tratamento cirúrgico – Código 3.07.15.18-0; 3) Tratamento cirúrgico do canal vertebral estreito – Código 3.07.15.36-9; 4) Descompressão medular e de cauda equina – Código 3.07.15.09-1, através de profissionais especializados e hospital credenciados em sua rede, ou na falta de especialistas, que a operadora plano de saúde custeie os tratamentos por meio de profissionais especializados que já realizam o tratamento da agravante, nos exatos termos requeridos na prescrição médica e JULGO PREJUDICADO o agravo interno, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 10 de julho de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator