PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ04

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA A ESCOLHA DO TRATAMENTO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA.

I. Caso em Exame

1. Apelações cíveis simultâneas interpostas por Jadila da Silva Santos e Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, determinando a cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente e condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

II. Questão em Discussão

2. Discute-se a validade da negativa de cobertura do plano de saúde sob o argumento de ausência de previsão contratual e não inclusão do procedimento no rol da ANS, bem como a adequação do valor fixado a título de danos morais e dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. Razões de Decidir

3. A negativa de cobertura fundamentada na não inclusão do procedimento no rol da ANS e na classificação como tratamento odontológico é abusiva, pois o rol da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser utilizado para restringir tratamentos essenciais à saúde do paciente.
4. A operadora não pode substituir a avaliação médica do profissional que acompanha a paciente por decisão própria ou por meio de junta médica interna, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico, devendo prevalecer a prescrição médica do especialista responsável pelo tratamento.
5. O argumento de que o procedimento seria de natureza odontológica não se sustenta, pois a análise da documentação médica demonstra que se trata de procedimento cirúrgico com impactos sistêmicos, devendo ser classificado como tratamento médico hospitalar e não meramente odontológico.
6. O direito fundamental à saúde deve prevalecer sobre cláusulas restritivas do contrato de plano de saúde, nos termos da jurisprudência consolidada, que reconhecem a abusividade de cláusulas excludentes que comprometam a preservação da saúde do paciente.
7. A recusa indevida da operadora gera dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento psicológico, uma vez que a negativa de tratamento essencial por plano de saúde gera angústia e insegurança ao beneficiário, extrapolando o mero dissabor.
8. Considerando os precedentes judiciais invocados, que têm majorado os valores indenizatórios para patamares superiores a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em casos semelhantes, entendo adequada a majoração da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais), a fim de cumprir seu caráter reparatório e pedagógico.
9. Em relação aos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados inicialmente em 10% sobre o valor da condenação, a majoração para 15% é medida que se impõe, considerando-se também o impacto econômico da obrigação de fazer imposta à operadora, conforme o Tema 1.059 do STJ.
IV. Dispositivo e Tese

10. Recurso da operadora desprovido, mantendo-se a condenação à cobertura integral do procedimento cirúrgico indicado.

11. Recurso da autora parcialmente provido, para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, incluindo o impacto econômico da obrigação de fazer.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por parte de operadora de plano de saúde, com fundamento na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, devendo prevalecer a prescrição médica do profissional assistente. A recusa indevida enseja danos morais presumidos, sendo cabível a majoração da indenização e dos honorários advocatícios sucumbenciais."

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8076761-20.2020.8.05.0001, em que figuram, simultaneamente, como apelantes e apelados, JADILA DA SILVA SANTOS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA SULAMÉRICA SAÚDE e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos exatos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, __ de ________ de 2025.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator

Procurador(a)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 1 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS interpostas por JADILA DA SILVA SANTOS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA (ID. 74166585), que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando a ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional médico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A apelante (Jadila da Silva Santos), em suas razões recursais (ID. 74166588), sustenta que a condenação em danos morais não reflete a gravidade do dano sofrido, uma vez que a negativa do plano de saúde em autorizar tratamento essencial à sua condição de saúde causou sofrimento psicológico intenso, agravando seu estado clínico. Defende que a indenização deve ser majorada, em conformidade com precedentes jurisprudenciais do Tribunal de Justiça da Bahia. 

Além disso, aduz que o percentual arbitrado a título de honorários advocatícios (fixado em 10% sobre o valor da condenação) não condiz com a complexidade da causa e com o trabalho desenvolvido pelo seu patrono, pleiteando sua elevação. Requer, assim, o provimento do recurso para majoração da indenização por danos morais e do percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Por sua vez, a ré (SULAMÉRICA SAÚDE) também interpôs recurso de apelação (ID. 74166594), sustentando a necessidade de reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos da autora. 

Fundamenta sua insurgência na ausência de cobertura contratual, argumentando que o contrato firmado entre as partes não contempla os procedimentos solicitados, pois trata-se de plano de assistência exclusivamente hospitalar, não incluindo tratamentos odontológicos, sendo a negativa baseada na ausência de previsão no rol da ANS. 

Alega a legalidade da junta médica, afirmando que os procedimentos foram submetidos à análise conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual concluiu pela desnecessidade do internamento hospitalar para a realização do tratamento, razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima.

A seguradora ainda argumenta que a negativa de cobertura se baseia na estrutura atuarial do plano de saúde e no mutualismo, e que a cobertura irrestrita pode gerar desequilíbrio técnico-atuarial, o que justificaria a negativa do procedimento. Além disso, pleiteia a redução dos honorários advocatícios sucumbenciais, afirmando que o percentual arbitrado foi excessivo e desproporcional.

Defende, ainda, a ausência de dano moral, pois a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual legítima e não configurou ilícito passível de indenização, motivo pelo qual requer a exclusão da condenação por danos morais. 

Por fim, argumenta que o percentual fixado a título de honorários advocatícios sucumbenciais deve ser reduzido, pois os valores arbitrados excedem os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Requer, assim, o provimento da apelação para afastar a condenação imposta e julgar improcedentes os pedidos da autora.

Em contrarrazões (ID. 74166595), a autora defende a manutenção da sentença, alegando que o plano de saúde negou indevidamente a autorização dos procedimentos prescritos pelo seu médico assistente, mesmo diante de indicação clara da necessidade cirúrgica. Alega que a junta médica instaurada pela ré não seguiu os critérios da ANS, pois não houve participação do médico assistente na escolha do desempatador e não foi realizada avaliação presencial da paciente. Aponta que a jurisprudência tem reconhecido a abusividade da negativa de cobertura em situações semelhantes, reforçando o entendimento de que a conduta da ré violou direitos fundamentais da autora.

É o que importa circunstanciar. Relatados os autos, os restituo à Secretaria, determinando a sua inclusão em pauta para julgamento, nos termos do art. 931 do CPC.

Salvador (BA), 7 de março de 2025.

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

PJ04

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos interpostos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JADILA DA SILVA SANTOS contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, objetivando a condenação da ré a autorizar e custear procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, bem como a compensação pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

A sentença, como relatado, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a seguradora a autorizar e custear os procedimentos indicados pelo médico assistente e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além da fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Ambas as partes interpuseram recursos, sendo que a autora busca a majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (-) e o aumento dos honorários advocatícios, sob o argumento de que a negativa de cobertura agravou seu estado clínico e lhe causou intenso sofrimento psicológico; a seguradora, por sua vez, pleiteia a reforma integral da sentença, defendendo que a negativa de cobertura se fundamentou na ausência de previsão contratual para o tratamento odontológico solicitado, bem como na não inclusão do procedimento no rol da ANS. Argumenta, ainda, que a negativa decorreu de uma interpretação legítima do contrato, afastando, assim, o dever de indenizar.

Com efeito, a negativa da operadora de plano de saúde fundamenta-se na suposta ausência de cobertura contratual para procedimentos odontológicos, bem como na não inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, este argumento não se sustenta diante do ordenamento jurídico vigente e da jurisprudência consolidada, que reconhecem o caráter exemplificativo do rol da ANS, não podendo tal listagem servir como justificativa para recusa de cobertura de procedimentos essenciais à saúde do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou a questão ao decidir que o rol da ANS não é taxativo absoluto, sendo possível a cobertura de procedimentos não listados quando houver recomendação médica expressa e ausência de alternativa terapêutica eficaz na lista da ANS.

Essa diretriz foi consolidada no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, reforçando que a saúde do paciente deve prevalecer sobre restrições administrativas e contratuais. Além disso, a Súmula 608 do STJ estabelece que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

O artigo 51, IV, do CDC prevê que são nulas as cláusulas contratuais que imponham desvantagens excessivas ao consumidor, o que se aplica à recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial. Assim, a cláusula contratual que exclui procedimentos odontológicos necessários à saúde do paciente deve ser considerada abusiva.

Outro aspecto fundamental é que a operadora não pode substituir a avaliação médica do profissional que acompanha a paciente por decisão própria ou por meio de junta médica interna, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário.

A jurisprudência tem sido enfática ao determinar que a prescrição médica do especialista que acompanha o paciente deve prevalecer sobre avaliações administrativas da operadora do plano de saúde, salvo se demonstrado por meio de prova técnica imparcial que o tratamento não é adequado.

Nessa senda, é cediço que não cabe ao plano de saúde a definição do melhor método terapêutico, materiais e tratamentos cirúrgicos ou não, mas sim ao profissional habilitado que acompanha o paciente e melhor conhece as suas necessidades de saúde. Outrossim, anda em águas pacíficas o entendimento no sentido de que, em caso de divergência entre laudos médicos, deve prevalecer o do médico que acompanha o paciente.

Nesse sentido, colaciona-se decisão desta Corte:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL ASSEGURADO CONSTITUCIONALMENTE. AGRAVADA PORTADORA DE LEIOMIOMATOSE UTERINA SINTOMÁTICA. PLANO DE SAÚDE. AVALIAÇÃO UNILATERAL QUE INDICA HISTERECTOMIA TOTAL COMO PROCEDIMENTO A SER ADOTADO. PACIENTE COM HISTÓRICO DE TROMBOFILIA, OBESIDADE E ASMA. VOLUME UTERINO QUASE 30 VEZES MAIS ELEVADO QUE O NORMAL. MEDICO ASSISTENTE QUE AVALIA RISCO CIRÚRGICO ELEVADO E PRESCREVE PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE CONHECE E ACOMPANHA A PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO. Em se tratando de divergência entre laudos médicos derivados de profissionais igualmente versados na matéria especializada, há de prevalecer a prescrição do profissional que, além do conhecimento técnico sobre a doença (que compartilha com o médico indicado pela seguradora), é o único que conhece a doente, ou seja, é aquele que trata e acompanha a paciente, gozando de sua confiança. (TJ-BA - AI: 80286555920228050000 Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, Relator: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/08/2022)” Grifo nosso

Os Tribunais Pátrios seguem na mesma direção, veja-se:

“Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por dano moral por ausência de cobertura de tratamento. Inaplicabilidade do prazo prescricional de três anos previsto no art. 206, § 3º, V, do Código Civil. Beneficiária diagnosticada com artrose no tornozelo. Indicação de tratamento cirúrgico. Negativa de cobertura pelo plano de saúde fundamentada em avaliação de junta médica. Inadmissibilidade. Compete ao médico assistente prescrever o tratamento necessário para o paciente, não sendo admissível a interferência do seguro saúde. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento. Verba indenizatória fixada em R$20.000,00. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10009420520198260566 SP 1000942-05.2019.8.26.0566, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 29/01/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2021)” Grifo nosso

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA ACERCA DO TRATAMENTO SOLICITADO – JUNTA MÉDICA QUE RECOMENDOU PROCEDIMENTO DISTINTO – ABUSIVIDADE – OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO EM GARANTIR O ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, MORMENTE QUANDO NÃO HÁ CLÁUSULA CONTRATUAL OU LEGAL DE EXCLUSÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Conquanto a ANS tenha autorizado às operadoras do plano de saúde a estabelecer controle de serviços por meio de uma junta médica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura quanto ao procedimento solicitado pelo paciente, mormente quando comprovada a necessidade de realizado do tratamento e não haver previsão expressa de exclusão contratual ou legal. No caso, embora a Junta Médica não tenha recomendado o tratamento de implantação do Stent, o médico que acompanhava o paciente e assistia a sua evolução recomendou o procedimento, não sendo razoável a recusa do plano de saúde, mormente porque não lhe cabe valorar a recomendação do profissional devidamente habilitado. (TJ-MS - AC: 08030161020238120002 Dourados, Relator: Des. Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 27/09/2023, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2023)” Grifo nosso

Nos autos, consta relatório médico atestando a necessidade do procedimento cirúrgico, documento que, por sua própria natureza, constitui prova robusta da necessidade do tratamento. Ainda, verifica-se que a negativa da operadora não se baseou em laudo pericial independente, mas unicamente na avaliação de sua junta médica, cujo parecer diverge do diagnóstico do profissional que acompanha a paciente.

Por outro ângulo, embora a operadora tenha alegado que o procedimento prescrito teria natureza odontológica, a análise da documentação médica anexada ao processo demonstra que se trata de um procedimento cirúrgico com impactos sistêmicos e potencial agravamento de saúde caso não seja realizado.

Destaco que a classificação administrativa do procedimento como odontológico ou médico não pode se sobrepor à sua real necessidade para a saúde do paciente. O fato de envolver estruturas da cavidade oral não significa que o procedimento não possua reflexos clínicos de ordem médica e sistêmica, sendo, portanto, passível de cobertura por planos de saúde que incluam assistência hospitalar e cirúrgica.

A jurisprudência tem sido categórica ao afastar negativas de cobertura com base na suposta natureza odontológica do procedimento quando este envolve a necessidade de internação hospitalar e cuidados médicos especializados. Isso porque a distinção entre procedimentos odontológicos e médicos não pode ser analisada de forma isolada, sem considerar o impacto no quadro clínico do paciente.

No caso concreto, o procedimento prescrito envolve internação hospitalar e anestesia geral, sendo essencial para o tratamento da paciente, razão pela qual não pode ser enquadrado como um simples procedimento odontológico eletivo, mas sim como um procedimento médico de natureza hospitalar.

Destaco que o direito à saúde é um direito fundamental indisponível, protegido pela Constituição Federal em seu artigo 196, segundo o qual "a saúde é direito de todos e dever do Estado", além de ser objeto de regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor contra práticas abusivas das operadoras de planos de saúde.

A recusa injustificada de cobertura imposta pela operadora afronta diretamente o princípio da dignidade da pessoa humana, o qual deve prevalecer sobre normas administrativas e contratuais que limitem o direito do paciente ao acesso a tratamento adequado.

Dessa forma, a negativa de cobertura de um procedimento essencial à saúde da beneficiária revela-se abusiva e ilegal, devendo ser afastada.

3. Da Indenização por Danos Morais

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, passo à análise simultânea de ambos os apelos, por se tratar de ponto comum. 

A jurisprudência pacífica do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ou seja, presume-se o abalo sofrido pelo beneficiário, sem necessidade de prova específica.

No presente caso, restou comprovado que: a paciente teve seu tratamento essencial negado, mesmo havendo expressa recomendação médica; o procedimento é essencial para sua saúde e qualidade de vida, conforme laudos médicos constantes dos autos; a negativa de cobertura retardou o acesso ao tratamento, agravando o sofrimento da autora.

A quantificação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em consideração o impacto psicológico da negativa de cobertura e o caráter pedagógico da condenação, visando a desestimular condutas semelhantes por parte das operadoras de saúde.

Com efeito, entendo adequado majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em conformidade com casos similares. Balizando esta quantia, trago o precedente abaixo:

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. Sentença que, autorizado o procedimento depois da deferida tutela provisória, julgou extinto o processo, por perda superveniente do interesse de agir, em relação ao pedido de obrigação de fazer e parcialmente procedente pedido indenizatório por danos morais. Irresignação das as partes. 1. COBERTURA DE CIRURGIA. Negativa indevida do plano de saúde. Portabilidade do autor, sem carências ou cobertura parcial temporária. Cirurgia que devia ter sido custeada pelo plano de saúde. Inteligência da Súmula Normativa n. 21 da ANS e dos termos do contrato. 2. DANOS MORAIS. Negativa indevida que gera danos morais. Abalos sofridos pelo paciente, que necessitava da cirurgia. Configuração dos critérios dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Majoração dos danos morais para R$ 10.000,00, considerando a necessidade da cirurgia, a conduta da ré e o tempo transcorrido. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10085101020218260564 SP 1008510-10.2021.8.26.0564, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 08/03/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2022)

O valor arbitrado, por sua vez, não configura enriquecimento sem causa e nem desconsidera a extensão do dano sofrido (arts. 884 e 944, CPC).

Mantém-se a forma de correção monetária e de incidência dos juros de mora, já que condizente com as regras legais e sem pedido expresso de revisão pelas partes. 

Por derradeiro, a sentença fixou os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. No entanto, o recurso da operadora será integralmente desprovido, o que impõe a majoração da verba honorária nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema 1.059 de recurso especial repetitivo, firmado pelo Colendo STJ.

Registro, para que não aleguem futuras omissões, que a condenação do plano de saúde envolve não apenas o pagamento de indenização por danos morais, mas também a obrigação de fazer, consistente na cobertura do procedimento cirúrgico. Dessa forma, os honorários devem refletir o pano de fundo econômico da demanda, abrangendo o custo total da obrigação imposta à operadora.

Dessa forma, fixo os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, considerando, ainda, o valor da obrigação de fazer.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, mantendo a condenação à cobertura integral do procedimento cirúrgico indicado.

Além disso, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), majorando, também, os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, considerando também o impacto econômico da obrigação de fazer imposta à ré.

É como voto.

Sala de sessões, __ de ___________ de 2025.

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator