PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA (ERESP 1.886.929/SP). NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. TRATAMENTO QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES PREVISTAS PELO STJ. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame

1.    Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a custear o medicamento Vismodegibe para tratamento de carcinoma basocelular avançado e ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento da taxatividade do rol da ANS e da exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar.

II. Questão em discussão

2. A questão central consiste em verificar se a recusa de cobertura do tratamento oncológico, não previsto no rol da ANS à época dos fatos, é lícita, à luz do precedente do STJ que fixou a tese da taxatividade mitigada (ERESP 1.886.929/SP), e se a negativa configura dano moral.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas previu exceções para a cobertura de tratamentos não listados.

4. O caso concreto se amolda às exceções previstas pelo STJ, pois ficou demonstrado que o tratamento com Vismodegibe era o único eficaz para o paciente, cujas alternativas do rol (cirurgia e radioterapia) estavam esgotadas; o medicamento não foi indeferido pela ANS, mas, ao contrário, foi posteriormente incorporado ao rol para a mesma indicação; e sua eficácia é respaldada por evidências científicas e órgãos técnicos.

5. A recusa de cobertura de medicamento antineoplásico de uso oral, essencial à continuidade do tratamento de doença coberta pelo plano, é abusiva, ainda que não conste do rol da ANS, não se aplicando a exclusão genérica para fármacos de uso domiciliar.

6. A negativa indevida de cobertura para tratamento de doença grave agrava a situação de aflição e angústia do paciente, configurando dano moral in re ipsa, sendo o valor arbitrado na sentença (R$ 8.000,00) razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: "1. Embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, a operadora de plano de saúde deve custear tratamento não listado quando preenchidos os critérios de excepcionalidade definidos pelo STJ, notadamente quando esgotadas as alternativas terapêuticas do rol e comprovada a eficácia do tratamento prescrito para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa injustificada de cobertura de medicamento oncológico essencial à saúde do beneficiário portador de doença grave enseja reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), arts. 47 e 51; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0534566-75.2015.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e como apelado ESPÓLIO DE ANTÔNIO GIVALDO PAES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do eminente Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 83883005, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 83883008) interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI em face da decisão proferida pelo Juízo da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

Nestes termos, em face do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 1. Confirmar a decisão liminar e, determinar à Cassi- Caixa de Assistencia dos Funcionários do Banco do Brasil S/A que assegure ao autor a continuidade, sem qualquer interrupção, da prestação da assistência médica e hospitalar que necessita, consoante prescrições médicas, mediante o pagamento das mensalidades ajustadas; Condenar a Ré a indenizar o autor, a título de danos morais, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) que deve ser acrescido de juros legais a partir da data do evento danoso (Súmula 54 do STJ), qual seja a data da negativa de cobertura e correção monetária a partir da presente data (Súmula 362 do STJ). Por fim, condena-se o Requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

O juízo a quo fundamentou a decisão da seguinte forma:

Trata-se a relação em cotejo de uma prestação de serviços, que configura relação de consumo [...]. A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina em seu art. 10, cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 [...]. Admitir que cláusula contratual restringisse direito básico do consumidor, expressamente previsto em legislação sob argumento de autonomia da vontade seria negar o conteúdo do próprio objeto do contrato de seguro saúde.

Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso (ID. 83883008), aduzindo, em suma, a necessidade de reforma do julgado.

Sustenta a ausência de obrigação em custear o medicamento VISMODEGIB 150MG por ser de uso domiciliar, afirmando que tal exclusão encontra amparo tanto na legislação de regência (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98) quanto no contrato firmado entre as partes, que não prevê o fármaco no Programa de Assistência Farmacêutica.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, argumentando que os entendimentos mais recentes do Superior Tribunal de Justiça, bem como a superveniência da Lei nº 14.307/2022, reforçam o caráter vinculante do rol, sendo sua observância crucial para a segurança jurídica e o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.

Por fim, alega a inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais, uma vez que a negativa de cobertura se pautou no exercício regular de um direito. Subsidiariamente, pleiteia a minoração do quantum indenizatório, por considerá-lo excessivo e desproporcional.

Preparo devidamente recolhido, conforme guias de IDs. 83883009 e 83883010. 

A parte Apelada apresentou contrarrazões (ID. 83883012), pugnando pela manutenção integral da sentença. Argumenta que a posterior inclusão do medicamento no rol da ANS evidencia a abusividade da negativa. Defende a natureza exemplificativa do rol, a abusividade da recusa de tratamento para doença grave e a configuração do dano moral in re ipsa, reputando adequado o valor fixado.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia central reside em determinar se a recusa da operadora de saúde em fornecer o medicamento VISMODEGIBE 150 MG, à época não listado no rol da ANS, constitui ato ilícito passível de reparação.

A Apelante, em suas razões, invoca o precedente firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929/SP, que estabeleceu a tese da taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

É fundamental, contudo, analisar o referido julgado em sua inteireza.

A Corte Superior, ciente da complexidade da matéria e da necessidade de proteger o beneficiário em situações de vulnerabilidade, não estabeleceu uma taxatividade absoluta. Pelo contrário, previu expressamente hipóteses em que a cobertura de procedimentos extra-rol se impõe.

Conforme a tese fixada no EREsp 1.886.929/SP, a operadora pode ser obrigada a custear o tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo que ausente do rol, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

"(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise t¹écnica na área da saúde [...]"

A análise detalhada dos autos demonstra, de forma inequívoca, que o caso em apreço se amolda perfeitamente a tais critérios de excepcionalidade.

Primeiramente, no que tange ao requisito (i), o tratamento com VISMODEGIBE não apenas não foi indeferido pela ANS, como, em momento posterior, foi expressamente incorporado ao rol para a exata indicação pleiteada, qual seja, "Carcinoma basocelular avançado", conforme se depreende do documento de "ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE" (ID. 83883013).

Tal fato constitui o reconhecimento, pela própria agência reguladora, da pertinência e relevância do fármaco.

Quanto à eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências (requisito ii), a mesma é corroborada tanto pelo relatório médico que fundamentou o pedido inicial, que o apontou como "a única alternativa farmacológica de controle" para um paciente cujas opções de cirurgia e radioterapia estavam esgotadas, quanto pela Nota Técnica do NATJUS (ID. 83883014) e, principalmente, pela já mencionada deliberação da ANS em incorporar o medicamento, processo este que, sabidamente, é pautado por rigorosa análise de evidências científicas.

No que concerne às recomendações de órgãos técnicos de renome (requisito iii), a Nota Técnica do NATJUS acostada aos autos (ID. 83883014), embora referente a outro processo, analisa especificamente o VISMODEGIBE, confirmando sua indicação para "pacientes adultos com carcinoma basocelular avançado (metastático ou localmente avançado) que não sejam candidatos à cirurgia nem à radioterapia", o que corresponde precisamente à situação clínica do falecido autor.

Portanto, ainda que se parta da premissa da taxatividade estabelecida pelo STJ antes da alteração legislativa, a recusa da Apelante se revela abusiva, pois o tratamento pleiteado se enquadra nas exceções expressamente previstas pela Corte Superior.

A negativa, nesse contexto, representou um entrave indevido ao tratamento de uma doença grave, coberta pelo plano, frustrando a legítima expectativa do consumidor e a própria finalidade do contrato.

Superada a questão principal, a alegação de que a exclusão da cobertura se justifica por se tratar de medicamento de uso domiciliar também não prospera, pois a jurisprudência é consolidada no sentido de que tal exclusão não se aplica aos tratamentos antineoplásicos orais, que representam a evolução da terapia oncológica.

No que tange ao dano moral, a conduta da Apelante, ao negar indevidamente um tratamento essencial, agrava sobremaneira a situação de aflição e angústia do paciente e de sua família.

Conforme bem destacado nas contrarrazões, o "histórico de descumprimento da tutela deferida" (ID. 83883012) evidencia uma recalcitrância que transcende o mero dissabor, configurando dano moral in re ipsa. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional.

Por fim, diante do desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Ex positis, conheço do recurso de apelação e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença em todos os seus termos. Majoram-se os honorários advocatícios de sucumbência, fixados na origem em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, para 15% (quinze por cento) sobre a mesma base de cálculo.

É o voto. 

Salvador, data registrada no sistema.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto