PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004203-63.2024.8.05.0113 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO |
| APELADO: EVELLIN SANTOS COSTA |
| Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA |
Antes de adentrar ao mérito, faz-se necessário o enfrentamento das preliminares.
1. DA PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL.
Inicialmente, a preliminar aventada pela Apelada nas contrarrazões (ID 87447834), segundo a qual as razões recursais se resumiriam a mera repetição dos argumentos da contestação, sem combater especificamente os fundamentos da sentença, não merece prosperar.
O princípio da dialeticidade impõe ao recorrente o dever de demonstrar as razões de fato e de direito pelas quais a decisão objurgada merece ser reformada e, no caso em análise, a Recorrente utilizou-se de sua irresignação para contrastar justamente os fundamentos que levaram o Juízo de primeiro grau a afastar a validade de sua defesa administrativa, notadamente a desconsideração do parecer da Junta Médica e a configuração do cerceamento de defesa.
A manutenção da essência da tese defensiva é prática comum e esperada no âmbito de um recurso de apelação, desde que haja a devida correlação entre as razões para o pedido de reforma e o conteúdo da decisão combatida.
In casu, a Apelante cumpriu satisfatoriamente seu ônus, expondo as razões do seu pedido de novo julgamento.
Por conseguinte, rejeito a preliminar de ofensa à dialeticidade recursal por ser manifestamente improcedente.
2. DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA E A PRECLUSÃO DA PROVA PERICIAL.
A Apelante busca a anulação da Sentença, aduzindo cerceamento de defesa decorrente do reconhecimento da preclusão da prova pericial, sob o argumento central de que seu pedido de dilação de prazo para o depósito dos honorários (ID 87447755) permaneceu sem análise antes do encerramento da instrução imposta pelo Juízo de primeiro grau, conforme decisão de ID 87447818.
Da análise processual, constata-se que, de fato, a apelante requereu a dilação de prazo para recolhimento dos honorários periciais, contudo, o MM. Julgador de primeiro grau, logo na sequência, proferiu decisão com declarando o seguinte: “Doutro lado, considerando que a ré não recolheu os honorários periciais, reconheço a preclusão da apontada prova, como indicado na decisão que a determinou (463101207). Assim, inexistindo novas provas a serem produzidas, DECLARO encerrada a instrução processual. Tornem os autos conclusos para SENTENÇA.” (ID 87447818). Desta decisão, a operadora de plano de saúde apelante optou por apresentar pedido de reconsideração e não interpor recurso apropriado, motivo este que revela a preclusão do pleito.
De mais a mais, o reconhecimento do cerceamento de defesa pressupõe não apenas a negativa de uma prova solicitada, mas, crucialmente, a demonstração de que esta prova era indispensável para o deslinde da causa, sem o que se configuraria prejuízo, conforme consagrado no princípio do pas de nullité sans grief.
Na hipótese vertente, o objeto principal do litígio é a verificação da legalidade da negativa de cobertura pela operadora, que se baseou em critérios de pertinência técnica e caráter não listado no Rol da ANS. Todavia, o ordenamento jurídico brasileiro, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei nº 9.656/98, já solucionou a premissa maior que a operadora pretendia discutir em perícia: a de que cabe ao médico assistente, e não à auditoria administrativa ou a eventuais juntas médicas, a escolha da técnica e dos materiais mais adequados ao tratamento da patologia coberta.
O laudo pericial, caso fosse realizado, teria função meramente subsidiária para o convencimento do Juízo, e não preponderante, pois o cerne da lide é de direito, e não de fato técnico controvertido por elementos de prova válidos. Com a apresentação dos relatórios médicos indicativos do tratamento (ID´s 87447101 e 87447103) e a demonstração de que a patologia impõe dor incapacitante com uso de morfínicos, qualquer divergência posterior da parte Ré sobre a eficácia ou a adequação cede espaço à autonomia médica e à necessidade urgente de proteção da saúde e da vida da beneficiária.
O Juiz é o destinatário das provas e tem a autoridade para julgar a causa desde que a matéria seja exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, prescinda da dilação probatória, sobretudo à luz do art. 370 do Código de Processo Civil.
Assim, apenas para refutar todos os argumentos da apelante que deixou precluir o seu direito à realização da respectiva perícia, se realizada, a prova pericial, no contexto da saúde suplementar, visando contestar a indicação do médico que acompanha o paciente, tenderia a ser protelatória e inócua, resultando na correta preclusão da faculdade de produzi-la, conforme reconhecido em sentença.
Rejeito, portanto, a preliminar de cerceamento de defesa.
3. DO MÉRITO: A RELAÇÃO DE CONSUMO, A COBERTURA E A ILEGALIDADE DA RECUSA.
Aplica-se à presente demanda o Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento pacificado referente aos contratos de plano de saúde. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é clara ao estabelecer a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, o que implica na aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).
Inconteste a existência do vínculo contratual entre as partes e a adimplência da Apelada (ID´s 87447098 e 87447094). A controvérsia se estabeleceu após a negativa, baseada em parecer da Junta Médica da própria operadora de saúde (ID 87447731), que desautorizou o procedimento de infiltração/bloqueio com cateter dirigível e materiais, alegando falta de pertinência técnica e o caráter experimental de alguns OPMEs (Kits Rigenera e Lipopeck).
A defesa da Apelante é embasada na estrita observância da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que regula a atuação da Junta Médica, mecanismo legal para dirimir divergências técnico-assistenciais. Contudo, a legalidade da criação do mecanismo regulatório não confere à operadora a faculdade de restringir o tratamento para doença coberta.
O art. 12 da Lei nº 9.656/98 garante a cobertura de procedimentos e materiais necessários à execução de atos cirúrgicos, sendo a lombalgia (CID M54.5) uma doença de cobertura obrigatória, a qual exige o tratamento mais eficiente para preservar a dignidade e a qualidade de vida da paciente, conforme o preceito constitucional da tutela da saúde (art. 196 da CF/88).
A escolha da técnica cirúrgica e dos materiais necessários é atribuição exclusiva do médico assistente, que possui autonomia profissional e conhecimento aprofundado do quadro de saúde da paciente.
A Resolução CFM nº 2.318/2022 reitera que cabe ao médico assistente a determinação das características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, desde que justificadas clinicamente e observadas as práticas cientificamente reconhecidas (ID 87447111, citando a referida Resolução). Ademais, a própria RN nº 424/2017 da ANS (art. 7º, I) reconhece expressamente essa prerrogativa do profissional assistente.
Na hipótese em deliberação, o médico assistente justificou detalhadamente a necessidade do procedimento e dos materiais (ID´s 87447101 e 87447103), refutando as alegações de falta de evidência científica e demonstrando o registro dos materiais na ANVISA (ID´s 87447106 a 87447109). A tentativa da operadora de impor um tratamento alternativo ou de contestar a técnica médica adotada, utilizando como argumento a falta de pertinência ou a classificação de experimental, configura uma indevida ingerência na área médica e esvazia o objeto do contrato de saúde, que é garantir o tratamento da doença.
Ainda que o sistema Rigenera ou o Kit Lipo-Pack tenham sido classificados como experimentais em pareceres do CFM de 2020, a prevalência da indicação médica permanece, especialmente porque a lista de procedimentos da ANS (RN 465/2021) e o rol da medicina baseada em evidências é dinâmico, e a recusa não pode ser uma mera barreira financeira à consecução do tratamento essencial. O fato de a patologia ser coberta obriga a operadora a fornecer todos os meios necessários ao seu tratamento e reestabelecimento da saúde da beneficiária.
Sobre o tema, os Tribunais de Justiça já se posicionaram:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CRIONEURÓLISE PARA DOR NEUROPÁTICA ABDOMINAL . INEXISTÊNCIA DE DEVER DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde para obter custeio integral de procedimentos intervencionistas específicos, incluindo neurotomia, bloqueio de raízes nervosas e crioneurólise com o uso do material cirúrgico "Cryo-S Painless Probe", indicados para tratamento de dores neuropáticas graves e refratárias na região abdominal. A operadora de saúde ré negou a cobertura da crioneurólise e do material por não constarem no rol da ANS, e da anestesia, sob o argumento de que não pode ser realizada pelo mesmo médico cirurgião. A sentença julgou procedente o pedido. Apelação da ré pleiteando a improcedência da ação . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de crioneurólise, do material "Cryo S Painless Probe" e da anestesia. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. Deve ser mantida a obrigação de custeio dos procedimentos já autorizados pela operadora de saúde (Neurotomia, Infiltração foraminal ou facetária/articular na Coluna vertebral e US – Intra-operatório). 4. Assiste razão à requerida quanto à recusa de custeio da anestesia a ser realizada pelo mesmo médico que conduzirá a cirurgia, pois a Resolução CFM nº 2 .174/2017 orienta que as anestesias sejam realizadas por médico anestesista distinto do médico cirurgião. 5. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS exige o preenchimento cumulativo dos requisitos estabelecidos pelo STJ no julgamento dos EREsp n. 1 .889.704/SP (taxatividade mitigada), pela Lei nº 14.454/2022 (que alterou o art. 10, § 13, da Lei nº 9 .656/98) e, mais recentemente, pelo STF no julgamento da ADI 7265. 6. A Nota Técnica nº 6317/2025 do NAT-JUS/SP, elaborada para o caso, concluiu que a crioneurólise é respaldada por evidência de baixa a moderada qualidade para neuralgias específicas, o que não atende ao requisito de evidência científica de alto nível exigido pela jurisprudência e pela lei. 7 . Existe no rol da ANS um tratamento previsto e indicado para dor pélvica e perineal refratária, qual seja, a neurectomia, e a parte autora não comprovou que esta alternativa terapêutica já foi esgotada ou que não surtiu resultados. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido para reformar a sentença e afastar a condenação da requerida ao custeio de (i) "Anestesia geral ou condutiva para a realização de bloqueio neurolítico" a ser realizada pelo mesmo médico cirurgião; e (ii) Material cirúrgico "Cryo S Painless Probe" para a realização de crioneurólise . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, arts. 373, I, 926 e 927; Resolução CFM nº 2 .174/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889 .704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08 .06.2022; STF, ADI 7265. (TJ-SP - Apelação Cível: 10003647120258260068 Barueri, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 03/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 03/10/2025).
Ao determinar que a Ré autorize e custeie integralmente o procedimento e materiais prescritos pelo médico assistente, o I. Magistrado de primeiro grau agiu em perfeita consonância com os princípios do direito consumerista e com a finalidade primária do contrato de assistência à saúde.
4. DA PRETENSÃO SUBSIDIÁRIA DE VÍNCULO À REDE CREDENCIADA.
A Apelante pleiteia que, caso mantida a condenação de cobertura, o procedimento seja realizado obrigatoriamente na rede credenciada. O contrato (ID 87447728) estabelece a modalidade de rede referenciada ("Plano Clássico Regional Ilhéus/Itabuna"), o que, em tese, obrigaria a utilização dessa rede para procedimentos eletivos.
Não obstante, a conduta preambular da operadora, ao negar o custeio do tratamento e dos materiais, e o subsequente descumprimento da Decisão Liminar do TJBA (como demonstrado nas petições da Autora, ID´s 87447741, 87447746, 87447750 e 87447767), expôs a paciente a risco e prolongou seu sofrimento. Em situações de recusa injustificada por parte da operadora ou de comprovada ineficácia ou inexistência de profissionais aptos na rede credenciada para realizar a técnica específica, justifica-se o custeio ou o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede contratada.
Considerando que a irresignação da Apelante se baseia puramente na divergência técnica, e não na demonstração da aptidão e disponibilidade imediata de sua rede credenciada para realizar o procedimento com os materiais específicos prescritos, a sentença deve ser mantida, preservando a determinação de custeio integral, o que abrange a utilização dos meios necessários, seja na rede própria ou similar, desde que garantida a efetividade do tratamento prescrito.
5. DO DANO MORAL E DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
A Apelante defende a ausência de ato ilícito que enseje a condenação por danos morais, entendendo que agiu no exercício regular de um direito.
Contrariamente à tese recursal, a recusa indevida de cobertura, em um momento de fragilidade da saúde da beneficiária (quadro de dor incapacitante com afastamento laboral), implica em desrespeito à boa-fé contratual e afronte a direito fundamental. A dor e a angústia da paciente, agravadas pela incerteza quanto à realização do procedimento cirúrgico e a necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento, transcendem o mero dissabor.
O sofrimento moral foi acentuado pelo fato de a Apelante ter ignorado e descumprido reiteradamente a ordem liminar emanada do Tribunal de Justiça nos autos do Agravo de Instrumento nº 8035956-86.2024.8.05.0000, demonstrando uma postura de resistência injustificada e descaso que elevou o patamar da ofensa à dignidade da Apelada, que viu seu quadro clínico se arrastar em sofrimento por meses.
O valor arbitrado pelo Juízo a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende de forma equilibrada aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se apto a compensar o abalo moral sofrido, sem configurar enriquecimento sem causa, e a impor o necessário caráter pedagógico e punitivo à conduta ilícita da operadora. Não há, portanto, reparo a ser feito no quantum indenizatório.
Vejamos o posicionamento desta Corte Estadual sobre casos similares:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO . IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca - Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação . (TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021).
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002812-06.2021.8 .05.0137 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): APELADO: HIGINO DE SOUZA XAVIER Advogado (s):THAIS SIRQUEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE SAÚDE E DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DOS PRECEDIMENTO . “ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO” E “CRIOABLAÇÃO”. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO . QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO . Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes do STJ. O valor da indenização por danos morais deve atender à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito da parte Requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima, por parte do Requerido . Quantum indenizatório (R$ 15.000,00) mantido na espécie. Sentença mantida. Apelação conhecida e improvida . A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8002812-06.2021.8.05 .0137, tendo como Apelante o Estado da Bahia e Apelado Higino de Souza Xavier, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator (TJ-BA - Apelação: 80028120620218050137, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/08/2024).
6. DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.
A Apelante requer, por fim, a incidência da Taxa SELIC para a atualização do valor da condenação, com base na nova redação do art. 406 do Código Civil.
Neste ponto, o MM. Juízo já determinou expressamente a condenação da Ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), "atualizado pela SELIC a partir desta data". Tal determinação está em harmonia tanto com o pleito recursal quanto com o entendimento legal (art. 406 do CC, com a Lei nº 14.905/2024) e consolidado dos tribunais superiores, que aplicam a SELIC como índice que conjuga juros de mora e correção monetária.
7. DISPOSITIVO.
Nestes termos, em face do exposto, comprovada a abusividade da recusa, a ilegitimidade da ingerência da operadora na conduta médica e a ocorrência de dano moral apto à reparação, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo incólume a sentença.
Em estrita observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e considerando o trabalho adicional em grau recursal, bem como a complexidade da matéria e o enfrentamento de questões preliminares e meritórias, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante ao patrono da Apelada para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.
Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo às partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, §2º, do CPC.
Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.
Maria das Graças Hamilton
Desembargadora Relatora