PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8131523-15.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS |
| APELADO: IVETE DE ANDRADE SILVA REIS e outros |
| Advogado(s): NATALIA AZEVEDO LOMBA |
VOTO
Dos requisitos de admissibilidade
Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:
Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito suspensivo, a teor do art. 1.012, caput, do CPC/2015.
Do mérito
Cinge-se a controvérsia dos autos à análise da irresignação da Sul América Companhia Nacional de Seguros contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedentes em parte os pedidos da exordial, para autorizar o reajuste anual estipulado pela ANS, condenando a requerida à restituição, de forma simples, dos valores pagos a maior, corrigidos desde a data do efetivo pagamento, e com juros de mora, desde a citação (art. 405, CC), observando-se o prazo prescricional de 3 (três) anos, a contar da propositura da demanda em julho de 2021, valor este sujeito à liquidação.
Verifica-se, inicialmente, que a presente demanda versa sobre relação de consumo, visto que se amolda às normas dispostas nos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, necessária se faz a observância das regras constantes no Código de Defesa do Consumidor.
De igual modo, o art. 35-G da Lei 9.656/98 prevê a aplicação subsidiária aos contratos de plano de saúde coletivo das normas consumeristas, senão vejamos:
Art.35-G.Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei n.º 8.078, de 1990.
A Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça também assegurou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, pelo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, por se tratar de parte mais vulnerável na relação contratual.
Reside a controvérsia, no caso em apreço, na discussão sobre a natureza do contrato firmado pelas partes, se individual ou coletivo, bem como da legalidade dos reajustes aplicados pela operadora do plano de saúde a partir do ano de 2013.
Com efeito, o contrato de plano individual ou familiar é estabelecido entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa física para a assistência do titular ou do seu grupo familiar. Já o contrato de plano coletivo é firmado entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, podendo ser dividido em coletivo empresarial, no qual os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, ou coletivo por adesão, no qual os beneficiários estão vinculados às pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.
No primeiro tipo de contrato, são aplicáveis os reajustes da ANS. Já no segundo tipo, não são aplicáveis os reajustes da ANS, mas sim os estabelecidos em instrumento contratual firmado entre a pessoa jurídica e a operadora do plano de saúde.
Destaque-se, sobre o tema, os seguintes dispositivos normativos, extraídos da Resolução Normativa n.º 195/2009:
Art. 3º Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
(omissis)
Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
(omissis)
Art. 9º Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo [1] com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar conceitua ainda os contratos descritos como “falsos coletivos”, o fazendo da seguinte forma:
“São considerados ‘falsos’ coletivos os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Por não terem representatividade, esses grupos ficavam mais vulneráveis.”
Configura-se como prática corriqueira no mercado de consumo a formalização de contratos denominados “falsos coletivos”, como forma de burlar as regras aplicáveis pela ANS aos planos de saúde individuais. Embora a contratação ocorra através da figura de um intermediário, o segurado contratante não se encontra vinculado a nenhuma empresa, entidade de classe ou associação, de modo a caracterizar um contrato coletivo empresarial ou por adesão.
É o que ocorre no caso dos autos, uma vez que os documentos colacionados à exordial demonstram que a segurada e a pessoa jurídica contrataram o plano de saúde visando unicamente a proteção da parte Recorrida, não se caracterizando o contrato, portanto, como coletivo empresarial ou por adesão, diante da inexistência de vínculo jurídico com a empresa na condição de empregado, com entidade de classe ou associação.
Pela sua natureza, depreende-se ser um contrato “falso coletivo”, pelo que deve ser equiparado ao contrato individual, aplicando-se as respectivas regras. Nesse sentido, cite-se recente julgado proferido pelo Tribunal de Justiça da Bahia:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO COM ENTIDADE DE CLASSE. REAJUSTE. EQUIPARAÇÃO AO PLANO INDIVIDUAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Insurge-se a agravante em face dos percentuais de reajuste anual ocorrido em 2020/2021, aplicado ao seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão. 2. Ressalte-se, inicialmente, que ainda que a parte acionada fundamente a legalidade dos reajustes aplicados em face da natureza do contrato entabulado, coletivo por adesão, e por isso livre da regulação da ANS, se constata dos autos e das provas examinadas que a demanda versa sobre contrato falso coletivo, devendo o mesmo ser analisado como avença individual. 3. Isso porque, a alegação trazida em sede de contestação das rés SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, no sentido de que a autora é vinculada a entidade de classe, no caso a FECOMÉRCIO-BA, e que tinha ciência da natureza do contrato entabulado, não pode ser admitida, ainda mais porque não comprovou efetivo vínculo da autora com essa entidade. 4. É dizer, configurado "falso" plano coletivo por adesão, em que o beneficiário não tem relação com a suposta entidade contratante, inaplicáveis as regras atinentes aos planos coletivos, devendo o vínculo contratual ser regido pelas regras dos contratos individuais tratados pela Lei n. 9.656/98. Recurso conhecido e provido.
(TJBA, AI 8009592-82.2021.8.05.0000, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 14/09/2021, DJe 17/12/2021) (grifei)
Assim também já se manifestou o Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme aresto a seguir transcrito:
PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Plano coletivo empresarial não sujeito em tese aos índices previstos pela ANS. Plano da autora, contudo, que se qualifica como "falso coletivo", pois cobre apenas núcleo familiar de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente individual – pelo seu escopo e função econômica – como plano coletivo tem a finalidade de tangenciar e fugir do controle de normas cogentes. Aplicação do Código de Defesa Consumidor. Reajustes limitados aos índices da ANS. Pretensão restitutória corretamente acolhida. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJ-SP - AC: 10162072520208260562 SP 1016207-25.2020.8.26.0562, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 09/11/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021) (grifei)
O Superior Tribunal de Justiça, julgando caso análogo, manifestou-se no sentido de ser falso coletivo o contrato de plano de saúde integrado por membros da mesma família, ficando o resultado do julgamento materializado na seguinte Ementa:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. FALSO COLETIVO. MEMBROS DA MESMA FAMÍLIA. ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI Nº 9.656/1998. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Na hipótese, o plano de saúde em questão tem como usuários apenas membros de uma mesma família. Aplicação do artigo 13 da Lei nº 9.656/1998. 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1880247 SP 2020/0148785-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2021) (grifei)
Prosseguindo nesta análise, pontuo que embora o reajuste pela variação dos custos médicos hospitalares não seja, por si, ilegal, as operadoras dos planos de saúde não podem reajustar as mensalidades contratuais abusivamente e de forma a provocar onerosidade excessiva ao negócio jurídico e desvantagem exagerada ao consumidor, sendo possível ao Poder Judiciário analisar a validade do reajuste operado em cada caso concreto.
É desta forma que vem se posicionando o Superior Tribunal de Justiça, como pode ser visto nos seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC 2015. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE.
ÍNDOLE ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Não se constata a alegada violação ao art. 1.022 do Novo Código de Processo Civil, na medida em que a Corte de origem examinou os argumentos suscitados na apelação e adotou fundamentação clara e suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. 2. É "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 10/06/2015).
3. Não obstante ser idôneo o reajuste de mensalidade do contrato de plano de saúde coletivo, é assegurada a verificação de abuso do reajuste caso a caso. Na hipótese, o Tribunal de origem reconheceu a índole abusiva do reajuste anual de 2015, no patamar de 31%, não havendo elementos nos autos para alterar tal entendimento, que se mostra razoável.
4. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp 1296459/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 29/10/2018)
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. SINISTRALIDADE. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS.
IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES.
1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.
2. É "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015).
3. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano coletivo coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais.
Precedentes.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1155520/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. REAJUSTE AUTORIZADO PELA ANS. PLANOS INDIVIDUAIS. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Esta Corte de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, concluiu que a caracterização do prequestionamento ficto exige que no mesmo recurso seja apontada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, a fim de que o STJ possa aferir a existência do vício do acórdão a viabilizar a supressão de instância admitida no art. 1.025 do CPC/2015. 2. Os reajustes autorizados pela ANS para contratos de plano de saúde individuais não obrigam a seguradora quanto a contratos coletivos, porquanto os cálculos atuariais e a massa de beneficiários são distintos.
3. O Tribunal de origem reconheceu que percentuais aplicados a título de reajuste anual não são abusivos. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1263857/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2018, DJe 10/08/2018)
Insurge-se a parte Recorrida, no caso em apreço, contra os reajustes anuais aplicados ao contrato objeto dos autos, no período de 2013 até os dias atuais, verificando-se dos documentos colacionados aos autos que foram aplicados em percentuais superiores aos definidos pela ANS.
Justifica a Apelante que tais reajustes decorreram da variação dos custos médicos e hospitalares, anexando aos autos, entretanto, instrumento contratual genérico, que não comprova a cientificação prévia do consumidor acerca de tais aumentos.
A propósito, o Código de Defesa do Consumidor elenca como princípio básico o direito à informação, senão vejamos do dispositivo abaixo:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
(…)
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
Verifica-se ainda que a operadora deixou de trazer aos autos os cálculos atuariais e os demonstrativos do efetivo aumento da sinistralidade, para justificar a fixação do percentual aplicado. Acerca do tema, destaque-se julgado proferido pelo Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE ABUSIVO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO - PROBATÓRIO DOS AUTOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS.SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1. (....) 2. O Tribunal de origem, amparado do conjunto fático-probatório dos autos, e cláusulas contratuais, concluiu que a parte recorrente não logrou comprovar o aumento da sinistralidade do grupo a fim de justificar o reajuste na mensalidade do plano de saúde; e reconheceu a abusividade no reajuste do referido plano. Assim, não é possível alterar as conclusões do acórdão recorrido, pois demandaria, necessariamente, reexame de fatos, provas, e cláusulas contratuais, o que é vedado em sede de recurso especial, em razão dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1128422⁄SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28⁄11⁄2017, DJe 01⁄12⁄2017) (grifei)
A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Bahia também se posiciona no mesmo sentido, conforme se vê da ementa abaixo:
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVAS. REAJUSTE ALEATÓRIO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DO RÉU IMPROVIDO.
Caso em que a parte autora não colacionou aos autos provas que demonstrem que exerce ou exerceu função que não se enquadra nas hipóteses de filiação do FECOMERCIO, motivo pelo qual não há como acolher a tese autoral de "falso coletivo".
O reajuste realizado sem nenhum parâmetro, sob o argumento de que há previsão contratual e que o plano de saúde coletivo não se submete aos índices da ANS, mostra-se desprovido de justificativa e impõe aumento exagerado à Autora, representativo da desvantagem exagerada, proibida pelo CDC.
Sentença reformada. Apelo da Autora parcialmente provido. Apelo do Réu improvido.
E o reconhecimento dessa nulidade implica dizer que, desde junho/2010, a Ré vem exigindo da Autora valor maior do que efetivamente devido, o que não se admite. Desse modo, em observância ao pedido da inicial, é devida a restituição do que a Autora pagou em excesso, desde maio de 2014.
Essa restituição deve se dar de forma simples, porque o aumento estava previsto no contrato. De mais a mais, para a repetição em dobro se exige a demonstração de má-fé, ausente no caso em tela.
Ressalte-se, aqui, que a pretensão discutida nos autos não se sujeita à prescrição ânua, mas à decenal, prevista na regra geral do art. 205 do CC/2002: "Art. 205. A prescrição ocorre em dez anos, quando a lei não lhe haja fixado prazo menor."
Ou seja, considerando que a pretensão da Autora se sujeita à prescrição decenal e que o primeiro indevido pagamento a maior se deu em junho/2010, a prescrição somente se operaria em junho/2020.
Isto posto, nego provimento ao recurso da Ré e dou provimento parcial ao recurso da Autora para, reformando parcialmente a sentença de primeiro grau, assegurar à Autora o direito à revisão dos índices de ajustes aplicados desde junho de 2010.
(TJBA, Apelação 0534390-28.2017.8.05.0001, Rel. Des. Telma Laura Silva Britto, DJe 06/11/2018) (grifei)
Cotejando tais informações, contata-se que os reajustes operados no período de 2013 a 2021 efetivamente revelam-se abusivos, pois fixados sem respaldo em nenhuma prova técnica que justifique a sua aplicação em percentuais superiores aos praticados pela ANS.
Tendo como norte os reajustes financeiros autorizados pela ANS para os contratos privados, no período 2013-2022, devem ser aplicados os referidos percentuais para o contrato em exame.
Em razão do valor pago a maior, devida a respectiva restituição, que deverá se dar de forma simples, em razão da ausência de demonstração de má-fé da operadora do plano de saúde, e relativa aos últimos 3 (três) anos anteriores ao ajuizamento da ação, por conta do prazo prescricional.
Conclusão
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO.
Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO
Relator