PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COBERTURA DOS HONORÁRIOS MÉDICOS E DE EQUIPE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. DIREITO À VIDA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde, dependente do titular junto ao PLANSERV, contra decisão que deferiu parcialmente a liminar, autorizando o custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, mas sem determinar o custeio dos honorários do médico assistente e de sua equipe. Reconhecida a urgência do procedimento cirúrgico e a imprescindibilidade do acompanhamento pelo profissional responsável. Aplicação dos princípios constitucionais do direito à saúde, à vida e à dignidade. Recurso provido para determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico, incluindo os honorários médicos e de equipe.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8031983-26.2024.8.05.0000 tendo como Agravante THAIANE TEIXEIRA RODRIGUES e Agravados   ESTADO DA BAHIA e SECRETÁRIA DA ADMINISTRAÇÃO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO nos termos do voto condutor do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por THAIANE TEIXEIRA RODRIGUES contra decisão do Juízo da 6ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador – Bahia, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, deferiu parcialmente a liminar requerida, determinando ao Estado da Bahia e à Secretaria da Administração (PLANSERV) que autorizassem e custeassem o procedimento cirúrgico necessário, com todos os materiais e suporte hospitalar, mas sem contemplar o custeio dos honorários do médico assistente e de sua equipe, in verbis. 

“Destarte, com respaldo no artigo 300, do CPC, CONCEDO a medida liminarmente requerida e DETERMINO que a parte ré autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o procedimento cirúrgico requerido, como todos os materiais e suporte hospitalar necessário, na forma da prescrição carreada ao doc. 438066500 destes autos. O descumprimento deste provimento acarretará a adoção de medidas mandamentais e/ou sub-rogatórias fundadas no art. 139, IV, do CPC. Intimem-se. Cumpra-se, servindo a presente como mandado.”

Nas razões recursais, a Agravante alega que a decisão merece reforma, uma vez que a ausência de cobertura dos honorários do cirurgião buco-maxilo-facial e sua equipe inviabiliza a realização do procedimento prescrito. A Agravante é dependente do PLANSERV, titularizado por seu genitor, e sofre de deformidade dento músculo-esquelética, apresentando dificuldades funcionais e comprometimento das funções básicas de mastigação, deglutição e respiração, com agravamento progressivo de seu quadro clínico.

Requer, assim, a concessão da tutela recursal para assegurar a cobertura integral do procedimento, incluindo os honorários do médico responsável e sua equipe.

Concedido o efeito ativo ao recurso como pleiteado - ID 62174526.

Devidamente intimada, a parte Agravada não se manifestou até a presente data, conforme certidão lançada pela Secretária da 3º Câmara Cível, no ID 69017164.

É o relatório.

Inclua-se em Pauta.

Salvador, 19 de dezembro de 2024.

Adriano Augusto Gomes Borges

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

LBA1

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual deve ser conhecido.

A questão apresentada diz respeito ao direito à cobertura de honorários médicos para realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, essencial ao tratamento da Agravante, sendo este direito garantido pela Constituição Federal, especialmente em seu art. 196, que prevê o direito à saúde como garantia fundamental, cabendo ao Estado assegurar as condições necessárias para a realização de tratamentos médicos imprescindíveis.

O art. 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o risco de dano. No caso em tela, os documentos médicos anexados atestam a necessidade urgente do procedimento, que envolve correção de deformidade severa e compromete funções básicas da Agravante, como mastigação e respiração.

A negativa parcial do plano de saúde, que exclui os honorários do médico especialista e sua equipe, representa a recusa indireta da cobertura integral do tratamento prescrito, o que configura restrição indevida. A jurisprudência pátria é clara ao afirmar que o plano de saúde deve custear não apenas o procedimento principal, mas também os profissionais envolvidos, quando indicado por prescrição médica. Conforme o entendimento consolidado, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do melhor tratamento ao paciente, desde que dentro dos parâmetros de cobertura contratual.

A Agravante relatou limitações significativas e progressivas, agravando-se a cada dia, que prejudicam sua qualidade de vida e limitam suas atividades básicas. A postergação do tratamento pode acarretar danos irreparáveis à sua saúde, o que configura o periculum in mora. A negativa dos honorários do médico responsável pela cirurgia implica risco concreto de não realização do procedimento, já que a ausência de cobertura total inviabiliza o atendimento.

O direito à cobertura do tratamento integral, conforme prescrição médica, tem sido reiterado na jurisprudência. Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou a posição de que a negativa de custeio integral, incluindo honorários de médicos especializados, pode representar uma negativa de cobertura do próprio tratamento, violando o direito à saúde (REsp 1.860.336).

A Agravante, como dependente do PLANSERV, tem direito à assistência completa para o tratamento de sua condição de saúde, abrangendo tanto o procedimento cirúrgico quanto os profissionais responsáveis pela execução, conforme previsto na Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS, que obriga os planos de saúde a cobrirem os custos de tratamentos e intervenções médicas que constem no rol de procedimentos obrigatórios, como é o caso do procedimento pleiteado.

Este é o entendimento desta Egrégia Corte, conforme se demonstra:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PELO RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONDENAÇÃO DA ACIONADA. VIABILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OS MATERIAIS SOLICITADOS. MÉDICO QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO PARA PRESCREVER O TRATAMENTO E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. DANOS MORAIS NÃO FIXADOS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO NÃO CONHECIDO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. PRECEDENTES DO TJBA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I – Trata-se, em síntese, de ação pelo rito comum, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial. II – Juízo a quo que determina que o custeio integralmente do procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico acostado à inicial, bem como todos os materiais requeridos. Impossibilidade do plano de saúde escolher o material a ser utilizado. Ausência de conhecimento técnico. Expertise do médico que acompanha o paciente. III – Inaplicabilidade do CDC a presente demanda. Plano de autogestão. Manutenção da obrigação imposta. Relatório médico acostado que concluiu pela severa debilidade da apelada. IV – Plausibilidade do direito vindicado. Resolução Normativa nº 338/2013, obrigatoriedade dos planos de saúde arcarem com a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais relacionados ao ato. V – Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER EM PARTE o Recurso, dando-lhe PARCIAL PROVIMENTO, tão somente, para afastar as regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, mantendo a sentença nos seus demais aspectos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0500991-67.2014.8.05.0274, em que figuram como apelante CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada TAINARA ALVES GUIMARAES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE o Recurso, dando-lhe PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - APL: 05009916720148050274, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. 

APELAÇÕES CÍVEIS (1) E (2). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE ASSISTENCIAL CONTRATADA. 1. PRELIMINAR EM CONTESTAÇÃO. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO CONFIGURADO. 2. HOSPITAL CREDENCIADO APTO A REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DESNECESSIDADE DE A CIRURGIA SER REALIZADA EM OUTRO HOSPITAL. ÔNUS DA PARTE AUTORA DE DEMONSTRAR A INCONVENIÊNCIA DE REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NO HOSPITAL CREDENCIADO. INTELIGÊNCIA DO ART. 333, I DO CPC. 3. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPETÊNCIA DE CIRURGIÃO- DENTISTA. DIFERENTE DE CIRURGIA CRÂNIO-MAXILO- FACIAL. CIRURGIÃO-DENTISTA QUE NÃO É CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COMPETENTE NA REDE CREDENCIADA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) - APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 08 E SÚMULA NORMATIVA Nº 11/2007. VEDAÇÃO À NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. 4.DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECUSA DA LIBERAÇÃO. MERO ABORRECIMENTO. INDENIZAÇÃO NEGADA. 5. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REDISTRIBUIÇÃO. 1. Se a decisão judicial causar prejuízo jurídico à parte ou se não satisfizer plenamente a pretensão exposta por ela, interessa a esta parte recorrer. 2. Incumbe à parte autora comprovar os fatos constitutivos de seu direito à cobertura da intervenção cirúrgica realizada em hospital não credenciado, demonstrando a impossibilidade ou inconveniência da realização do tratamento no hospital credenciado, conforme inteligência do artigo 333, inciso I do Código de Processo Civil. 3. Distinguem-se a cirurgia buco- maxilo-facial e a crânio-maxilo-facial em razão da competência do profissional que deve realizar o procedimento, sendo a primeira de competência dos cirurgiões-dentistas e a segunda de médicos com especialização nas áreas de cirurgia plástica, cirurgia de cabeça e pescoço ou otorrinolaringologia, além de possuir autorização conferida pela AMB/CFM. Sendo assim, ante a ausência de profissional competente nos quadros da parte ré, não é cabível a recusa de liberação de procedimento coberto pelo plano de saúde a ser realizada por cirurgião-dentista não credenciado. 4. Para configuração do dano moral é necessário que o constrangimento sofrido consista em agressão à personalidade ou ofensa à dignidade da pessoa humana, vale dizer, deve se mostrar intenso ao ponto de transpor os limites do mero contratempo ou aborrecimento vivenciados cotidianamente. Diante da ausência de elementos que possam evidenciar dano moral na questão dos autos, como o agravamento da situação de aflição psicológica e angústia no beneficiário que se encontra com a saúde debilitada e necessitando dos cuidados médicos solicitados, incorrendo na possibilidade de tonar pior o estado de saúde do paciente e de ofender o seu direito à saúde, a recusa da liberação do procedimento configura mero desconforto e aborrecimento ocasionados pela vivência em sociedade, os quais não são passíveis de gerar o dever indenizatório. 5. Quando cada litigante for em parte vencedor e vencido, as custas processuais devem ser recíproca e proporcionalmente distribuídas, nos termos do artigo 21 do Código de Processo Civil. Com a reforma parcial da decisão, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos. RECURSO DE APELAÇÃO (1) CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. RECURSO DE APELAÇÃO (2) CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 10ª C.Cível - AC - 1251422-0 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Jurandyr Reis Junior - Unânime - - J. 30.10.2014). (TJ-PR - APL: 12514220 PR 1251422-0 (Acórdão), Relator: Jurandyr Reis Junior, Data de Julgamento: 30/10/2014, 10ª Câmara Cível,). 

Diante do exposto, resta evidenciada a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, conforme art. 300 do CPC.

Voto, portanto, pelo provimento do Agravo de Instrumento, para assegurar que o PLANSERV custeie integralmente o procedimento cirúrgico necessário à Agravante, incluindo os honorários do médico responsável e sua equipe, conforme prescrição médica, mantendo a decisão do Juízo de 1º Grau nos demais termos.

É como voto.

Sala das Sessões, data constante do sistema.

PRESIDENTE

Adriano Augusto Gomes Borges

Juiz Substituto de 2º Grau - Relator

LBA1