PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998 NÃO ADAPTADO. CONTROLE DE ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA (GAMUNEX). MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL ASSISTIDO. TUTELA DE URGÊNCIA. ASTREINTES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral do tratamento da autora com imunoglobulina humana (Gamunex 5g/50ml), prescrita para tratamento de imunodeficiência secundária grave decorrente de terapia para esclerose múltipla, fixando multa diária em caso de descumprimento. A agravante sustenta a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 a contrato celebrado antes de sua vigência e não adaptado, a existência de cláusula de exclusão contratual, a natureza domiciliar do medicamento e a excessividade das astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se cláusulas restritivas constantes de contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado podem ser submetidas ao controle de abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da imunoglobulina humana (Gamunex) é legítima sob o fundamento de exclusão contratual e de medicamento de uso domiciliar; (iii) determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento prescrito; e (iv) verificar se a multa diária fixada para assegurar o cumprimento da obrigação é proporcional e adequada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/1998 e não adaptados permanecem submetidos ao regime jurídico vigente à época da contratação, mas suas cláusulas limitativas e restritivas devem ser submetidas ao controle de abusividade previsto no Código de Defesa do Consumidor.

4. A recusa de cobertura de tratamento indispensável à doença coberta pelo contrato frustra a finalidade essencial da assistência à saúde, viola a boa-fé objetiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, configurando cláusula abusiva.

5. A imunoglobulina humana (Gamunex 5g/50ml) não constitui medicamento de uso puramente domiciliar, pois sua administração exige infusão intravenosa sob monitoramento profissional em ambiente ambulatorial especializado, conforme prescrição médica, bula e notas técnicas constantes dos IDs 557741292, 557741287 e 557741283 dos autos de origem, afastando a incidência da exclusão contratual relativa a medicamentos domiciliares.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de custeio da imunoglobulina humana endovenosa quando prescrita pelo médico assistente para tratamento de enfermidade coberta pelo plano.

7. Os relatórios médicos e exames juntados aos IDs 557741289 e 557741292 demonstram a probabilidade do direito ao evidenciarem que a autora, portadora de esclerose múltipla, desenvolveu imunodeficiência secundária grave decorrente do uso de Ofatumumabe (Kesimpta), com infecções recorrentes, episódio de pneumonia documentado por tomografia e elevado risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), sendo a imunoglobulina humana a única alternativa terapêutica apta a permitir a continuidade segura do tratamento de base.

8. A indicação clínica fundamentada pelo médico assistente, constante do ID 557741292, aliada ao registro sanitário do medicamento na Anvisa, afasta a objeção baseada na ausência de previsão específica no rol da ANS, cuja natureza é de referência mínima de cobertura.

9. Compete ao médico responsável pela paciente, e não à operadora do plano de saúde, definir a estratégia terapêutica adequada para o tratamento da enfermidade coberta, prevalecendo a prescrição constante do ID 557741292.

10. A multa diária fixada em R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, revela-se proporcional à capacidade econômica da operadora e à relevância do direito fundamental à saúde, preservando sua finalidade coercitiva sem caráter punitivo ou indenizatório, nos termos da decisão agravada (ID 558458391).

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 77, IV e § 2º, 537, 931 e 937, VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 35; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1.954.974/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 16.11.2021, DJe 18.11.2021; STJ, REsp nº 2.175.022/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 17.03.2025, DJEN 20.03.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8039892-51.2026.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravada CARLA CARVALHAL FRANCA ALBAN.

Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

04/BI-239

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador que, nos autos da ação ordinária nº 8086586-75.2026.8.05.0001, ajuizada por CARLA CARVALHAL FRANCA ALBAN, deferiu a tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos (ID 558458391 do processo de referência):

“[...] Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, para determinar que a ré, Sul América Companhia de Seguro Saúde, autorize e custeie integralmente o tratamento com imunoglobulina humana (Gamunex 5g/50ml), conforme consta na prescrição médica carreada ao ID 557741292, no prazo de 02 dias. O descumprimento desta obrigação sujeitará a operadora ao pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O descumprimento injustificado da medida constitui, ainda, ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77, §2º, do CPC) podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo da incidência das astreintes."

Nas presentes razões recursais (ID 107211930), o plano de saúde Agravante alea que “a parte autora contratou seguro saúde junto a empresa ora ré antes da edição da Lei 9.656/98, sendo previsto em seu Art. 35[1] a possibilidade de adaptação ao sistema previsto na lei para que o referido segurado fizesse jus a alteração do regramento, desde que arcasse, obviamente, com adicional de prêmio decorrente da alteração”.

Segue narrando que “não optou a parte autora, contudo, na época ou em momento posterior, pela adaptação do seu contrato para que fizesse jus à alteração do regramento, devendo ser respeitado as normas livremente ajustadas quando da contratação para reger a relação entre as parte”.

Entende, assim, ser “impossível que a parte autora, portanto, invoque dispositivos de lei posterior ao seu contrato, o que irá levar certamente à reforma da decisão. Ademais, importa frisar a recente decisão transitada em julgado em 18/06/2024 no julgamento de mérito do RE nº 948.634/RS, em que o STF, por unanimidade, rejeitou os Embargos de Declaração opostos pela Procuradoria-Geral da República, firmando a seguinte tese de repercussão geral (Tema 123 - Aplicação de lei nova sobre plano de saúde aos contratos anteriormente firmados)”.

Assevera que “o tratamento reclamado caracteriza-se como despesa não coberta – medicamento fora do regime de internação hospitalar – conforme cláusula de exclusão contratual descrita nas condições gerais da apólice”.

Noticia também que o medicamento postulado não tem cobertura técnica em contrato, sendo lícita a recusa.

Insurge-se contra a multa aplicada pelo juízo de primeiro grau na decisão que concedeu a tutela de urgência, entendendo pela sua excessividade, além do exíguo prazo para cumprimento da obrigação.

Entendendo estarem presentes os requisitos autorizadores da medida, requer a concessão de efeito suspensivo, para suspender os efeitos da tutela deferida. Ao final, pugna seja conhecido e provido o recurso.

Em decisão de ID 107801500, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Apesar de devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado no ID 110674223.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC/2015.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

04/BI

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Inicialmente, cumpre ressaltar que, no recurso de agravo de instrumento a apreciação se limita a um juízo superficial, no qual será analisado o acerto da decisão proferida pelo magistrado de origem, à luz do atual momento processual.

O agravo de instrumento é um recurso que deve se ater à decisão atacada, sendo vedado, ainda, a interferência no mérito da demanda ou julgar matérias estranhas ao ato judicial recorrido, sob pena de supressão de instância.

No caso, controvérsia cinge-se à possibilidade de examinar a abusividade de cláusulas limitativas em contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 e que não foi formalmente adaptado ao seu regime, e o consequente fornecimento de imunoglobulina humana (Gamunex 5g/50ml), conforme prescrito, para o tratamento da autora.

A tese de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao contrato em debate, sob o argumento de se tratar de plano antigo e não adaptado, não tem o condão de afastar o dever de cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que, conquanto os contratos celebrados antes da vigência da lei do setor e não adaptados sejam regulados pelas normas da época da contratação, suas cláusulas limitativas e restritivas de direitos devem, obrigatoriamente, ser submetidas ao controle de abusividade sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (CDC), cuja incidência nos contratos de plano de saúde é indiscutível (Súmula 608 do STJ). Vejamos o entendimento:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021.)

Nesse contexto, as cláusulas limitativas de direitos e as exclusões de cobertura inseridas em contratos antigos devem ser submetidas ao controle de abusividade sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, em especial do artigo 51, inciso IV, que considera nulas as disposições que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

O objetivo substancial do contrato de assistência médica reside na salvaguarda da saúde, da integridade física e da vida do segurado. Desse modo, a recusa de cobertura de tratamento indispensável para combater enfermidade coberta pela apólice esvazia a utilidade prática do ajuste e frustra a legítima expectativa do consumidor, configurando conduta abusiva que atenta contra a boa-fé objetiva.

Portanto, a recusa de cobertura fundada unicamente na não adaptação do contrato à Lei nº 9.656/1998 revela-se abusiva e indevida, pois as cláusulas de exclusão do plano de saúde antigo não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida da segurada.

A agravante também alega que o medicamento Gamunex constitui terapia de uso puramente domiciliar, cuja cobertura estaria expressamente excluída pelas condições gerais do contrato por não ocorrer durante regime de internação hospitalar.

Conforme se depreende dos autos de origem, trata-se de medicamento biológico (imunoglobulina humana) cuja administração exige regime assistido e monitoramento profissional em ambiente ambulatorial especializado ou clínica médica (ID 557741287).

A bula do medicamento e as notas técnicas atestam que a infusão de imunoglobulina humana intravenosa requer infusão assistida devido ao risco de reações infusionais agudas de hipersensibilidade, as quais exigem a presença de equipe capacitada para intervenção imediata (IDs 557741287 e 557741283 dos autos originais).

Dessa forma, o tratamento não se confunde com a simples autoadministração de medicamentos de uso domiciliar, de modo que a recusa de custeio fundada no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 ou em cláusula de exclusão de medicamentos domiciliares carece de respaldo fático e jurídico.

A jurisprudência da Corte Superior de Justiça assentou a tese de que o tratamento com imunoglobulina humana endovenosa é de uso ambulatorial assistido, e não puramente domiciliar, caracterizando-se como abusiva a recusa de seu custeio pela operadora do plano de saúde quando prescrito para o tratamento de patologia coberta. Veja-se:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA. USO ENDOVENOSO. DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - imunoglobulina humana, para uso endovenoso - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Doença do Neurônio Motor que acomete o beneficiário. 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida. 3. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 4. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282/STF. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 2.175.022/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025) (g.n.)

Ademais, no tocante à eficácia e à indicação da terapia, a probabilidade do direito da agravada encontra-se solidamente demonstrada pelos relatórios médicos detalhados subscritos pelo neurologista assistente.

A paciente é portadora de Esclerose Múltipla na forma surto-remissão há mais de dez anos. Diante da progressão da incapacidade funcional evidenciada pela piora na escala EDSS e de carga lesional expressiva detectada em exames de imagem, foi necessária a introdução do imunossupressor Ofatumumabe (Kesimpta) em setembro de 2025. Como consequência direta do uso desse agente anti-CD20, a segurada desenvolveu quadro severo de linfopenia e imunodeficiência secundária grave, manifestada por infecções respiratórias e oculares recorrentes, além de quadro recente de pneumonia documentado por tomografia computadorizada, conforme laudo de ID 557741289 dos autos originais.

O relatório médico destaca que a paciente apresenta sorologia positiva para o vírus JC com índice elevado, circunstância que, associada à imunossupressão profunda, eleva drasticamente o risco de desenvolvimento de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), patologia desmielinizante cerebral frequentemente fatal. Como a suspensão do tratamento contra a Esclerose Múltipla implicaria o risco de novos surtos neurológicos graves, a reposição com imunoglobulina humana endovenosa apresenta-se como a única alternativa terapêutica viável para controlar as infecções e viabilizar a continuidade segura do tratamento de base.

Assim, a indicação clínica pelo médico assistente, aliada a comprovação da eficácia clínica do fármaco registrado na Anvisa afastam qualquer óbice fundado na ausência de previsão específica no rol da ANS, cuja natureza é de referência básica de cobertura, em conformidade com as diretrizes da Lei nº 14.454/2022.

Cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha a paciente, e não à operadora do plano de saúde, determinar a melhor estratégia terapêutica para o tratamento de doença coberta pela apólice.

Por fim, a seguradora insurge-se contra a multa diária fixada pelo juízo de primeiro grau no valor de R$ 1.000,00, limitada ao teto de R$ 50.000,00, sob a alegação de que o montante seria excessivo e ensejaria o enriquecimento sem causa da parte autora.

A imposição de multa diária por descumprimento de obrigação de fazer encontra amparo legal no artigo 537 do Código de Processo Civil, constituindo meio coercitivo legítimo e necessário para assegurar a efetividade das decisões judiciais e desestimular a recalcitrância do devedor.

A natureza jurídica das astreintes não possui caráter punitivo ou indenizatório, mas estritamente inibitório. Sua finalidade é exercer pressão financeira sobre o obrigado para que cumpra a determinação judicial de forma tempestiva, evitando o prolongamento de situação de lesão a direito alheio.

No âmbito do direito à saúde, a fixação de multa revela-se ainda mais imperiosa, uma vez que o atraso no fornecimento de medicação essencial pode acarretar o agravamento irreversível do estado de saúde da paciente ou até mesmo o óbito.

O valor unitário arbitrado em R$ 1.000,00 por dia, limitado ao teto global de R$ 50.000,00, mostra-se perfeitamente adequado e proporcional às particularidades do caso concreto. O montante guarda consonância com a expressiva capacidade econômica da seguradora agravante e com a relevância do bem jurídico tutelado, que é a vida e a integridade física da segurada.

A fixação de valor irrisório esvaziaria o escopo coercitivo da medida, tornando economicamente mais vantajoso para a operadora suportar o pagamento da multa do que arcar de imediato com o custeio do tratamento de alto custo. Ademais, a incidência da penalidade pode ser evitada de forma simples pela operadora, bastando que esta proceda ao cumprimento espontâneo e tempestivo da obrigação de fazer que lhe foi legitimamente imposta na origem.

Portanto, a decisão interlocutória recorrida deve ser mantida em todos os seus termos e fundamentos.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

04/BI - 239