PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8030671-78.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI |
| AGRAVADO: GILMAR DE JESUS LOPO |
| Advogado(s): ITALO DIAS CAMARGO |
Conheço do recurso, vez que presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.
Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por GILMAR DE JESUS LOPO em face de BRADESCO SAÚDE S/A, visando à cobertura de tratamento oncológico com os medicamentos DARATUMABE e LENALIDOMIDA. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o tratamento, sob pena de multa diária.
Em decisão, o magistrado singular deferiu a liminar pleiteada, nos termos acima mencionados.
Inconformado, o réu interpôs agravo de instrumento.
Feitas estas considerações, passo a analisar o mérito do recurso.
A controvérsia central apresentada pela agravante gira em torno da suposta omissão de doença preexistente (mieloma múltiplo) pelo agravado no momento da contratação do plano de saúde, o que, segundo a seguradora, afastaria a sua obrigação de custear o tratamento em razão do não cumprimento de carências contratuais.
Sobre o tema, é cediço que é lícita a cláusula contratual de plano de saúde que prevê prazos de carência para utilização dos seus serviços, desde que respeitados os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 9.656/98.
Destarte, mesmo havendo carência, os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois de assinado o contrato, conforme estatuído pelo art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, in verbis:
Art. 12. (…)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Nos mesmos lindes, é o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Portanto, tratando-se de procedimento de emergência ou de urgência, deve ser adotado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas e não o de 180 (cento e oitenta) dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor, que celebra o contrato para preservar a sua vida, saúde e integridade física.
No caso concreto, analisando detidamente os autos de origem, observa-se que o relatório médico de id. 498290314 dos autos de origem, emitido pelo médico especialista em hematologia, Caio do Espírito Santo Ribeiro, atesta que o agravado possui mieloma múltiplo e que a doença progrediu, evoluindo com diversas situações de gravidade e necessidade de cuidados intensivos, o que denota a probabilidade do direito.
Por sua vez, evidencia-se o periculum in mora, na medida em que a negativa na autorização do tratamento poderá acarretar prejuízos irreparáveis à saúde do agravado.
Ressalte-se que os planos de saúde estão sujeitos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, consoante verbete sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça:
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Logo, as operadoras devem adequar os serviços à legítima expectativa do consumidor, assim como as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor e são consideradas nulas aquelas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, em respeito ao quanto disposto nos arts. 20, §2º, 47 e 51, IV, do CDC.
Outrossim, não se pode olvidar que os contratos de plano de saúde são pactos de cooperação, solidariedade e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e da função social, que tem como objetivo precípuo assegurar ao consumidor assistência para restabelecimento da saúde.
Neste contexto, ante a urgência do tratamento, deve prevalecer a boa-fé objetiva, de modo que, tendo sido pactuado contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não pode o consumidor ficar desamparado quando necessita de procedimento médico.
Os direitos fundamentais à vida e à saúde, indissociáveis entre si, gozam de proteção constitucional nos arts. 5º e 196, cujo texto magno reserva especial abrigo à dignidade da pessoa humana, condutor interpretativo de toda e qualquer legislação vigente em nosso País.
O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, ao tratar dos direitos básicos do consumidor, no art. 6º, inicia pela proteção à vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços, em razão de ser a vida o bem máximo e condição primeira a ser observada, e a saúde, o principal instrumento mantenedor da vida, positivando, desta forma, os princípios constitucionais de proteção à vida e à saúde, para que não reste dúvida ao intérprete do dever de fornecer e zelar por estes bens jurídicos.
Com efeito, não é possível à seguradora invocar o prazo de carência contratual para restringir o custeio de tratamento urgente, imprescindível para recuperação do estado de saúde do segurado.
Destarte, em cognição sumária, própria deste momento processual, sopesando os interesses em disputa no presente litígio, reputo abusiva a limitação intentada pelo recorrente, vez que o procedimento prescrito pelo médico foi caracterizado como urgente e necessário para manutenção da vida do agravado, de modo que deve ser resguardado o direito fundamental à saúde, bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana.
Nesse sentido, são os julgados desta Egrégia Corte de Justiça:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR NEGADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RAZOABILIDADE NO ARBITRAMENTO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia acerca do exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência, em decorrência do não cumprimento do prazo de carência previsto no contrato.
2. No caso em análise, a Autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde na modalidade AMBULATORIAL + HOSPITALAR com obstetrícia (fl.23), bem como demonstrou a necessidade de ser submetida à internação, vez que, de acordo com o relatório médico acostado à fl. 26, a Apelada encontrava-se com bronquiolite aguda não especificada, apresentando desconforto respiratório, necessitando de internação para continuidade do tratamento.
3. Com efeito, a Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso II, preceitua que em casos de atendimento de emergência é obrigatória a cobertura e atendimento pelos hospitais credenciados junto às operadoras de planos de saúde.
4. Evidenciada, portanto, a ilegalidade da conduta da Ré em negar internamento urgente, ao fundamento de que não houve o transcurso do prazo de carência, conclui-se que a conduta abusiva é passível de reparação por danos morais.
5. Decerto que situação vivenciada pela parte autora, que teve sua internação de caráter emergencial negada, frustrando a sua legítima expectativa de poder contar com serviço contratado no momento em que mais necessitava, ultrapassa o mero dissabor.
6. No tocante ao quantum arbitrado na sentença para compensação pelo dano moral, de R$ 15.000,00 (-), tem-se que o valor é condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostrando-se satisfatório para representar tanto um desestímulo à prática de novas condutas pela Ré, quanto por evitar enriquecimento indevido da parte Apelada.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0329147-58.2015.8.05.0001, Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 29/06/2021)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. NÃO INTEGRALIZAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. IRRELEVÂNCIA. SUMULA 302 DO STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. ILEGALIDADE EVIDENCIADA PELA RECUSA MANIFESTA. DANOS MORAIS OCORRENTES. MINORAÇÃO DO QUANTUM. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE.
Ante a figura do consumidor, todos aqueles que participam da cadeia de fornecimento do serviço são solidariamente responsáveis pelos danos ocasionados, conforme estatuído no CDC em seus arts. 7°, parágrafo único; 14 e 25, §1°. Logo, são solidariamente responsáveis a operadora e o hospital.
A Lei nº 9.656/98 prevê, de forma expressa, a possibilidade de estipulação de prazos de carência (art. 12, V), que no caso de doenças preexistente é limitada a 24 meses (art. 11). No caso, à época em que necessitou de internamento em UTI havia situação de emergência, o que torna irrelevante a existência de doença preexistente, uma vez que o período de carência legal máximo exigido (24 horas, art. 12, V, C da Lei nº 9.656) relativos a emergências e urgências já havia sido cumprido e uma vez que a apelada não poderia invocar a doença preexistente no momento do pedido de internação para, naquela oportunidade, negar de pronto a cobertura.
Em casos de urgência ou emergência a lei não limita o tempo de cobertura, o que implica a conclusão de que nessas hipóteses a cobertura deve ser ampla. A limitação do atendimento em urgência ou emergência ao prazo de 12 horas é abusiva (súmula 302 do STJ), e o ato normativo (CONSU Nº13/98 ANS) que extrapola os limites da lei que o viabilizou não são válidos.
Na hipótese vertente, a negativa indevida da seguradora em cobrir o procedimento solicitado pela autora, enseja o pagamento de indenização a título de danos morais
Nesta orientação é que entendo que, uma vez que o entendimento desta Corte vem se firmando no sentido de que em casos de dano moral relacionado a contratos de saúde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional, razoável e suficiente para a reparação, sem enriquecer indevidamente o autor.
Apelação conhecida e parcialmente provida.
(Classe: Apelação, Número do Processo: 0364439-75.2013.8.05.0001, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 18/08/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. MEDIDA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, "c" C/C ART. 35-C, I, DA LEI 9.656/98. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Agravante sustenta não estarem presentes os requisitos autorizadores à concessão da antecipação de tutela. Aduz, ainda, que o Agravado se encontra em período de carência.
2. O relatório médico acostado às fls. 49, é taxativo ao afirmar que o procedimento é de urgência, portanto, quando se constatar o caráter de urgência/emergência e havendo previsão de internamento no plano contratado, a carência é de vinte e quatro horas.
3. Entendimento firmado pelo STJ e demais Tribunais no sentido de que, tratando-se de situação de urgência/emergência, não há de se falar em prazo de carência, devendo a cobertura ser imediata, conforme art. 35-C, I, da Lei 9.656/98.
4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0027514-20.2017.8.05.0000, Relator(a): SANDRA INES MORAIS RUSCIOLELLI AZEVEDO, Publicado em: 17/09/2019)
Evidencia-se ainda que o risco da parte autora/agravada é maior que o risco da ré/agravante com a eventual reforma da interlocutória vergastada. Assim, vislumbra-se, a princípio, que conceder o efeito suspensivo requerido pode gerar dano irreversível a agravante, que não deve ser albergado.
Ressalta-se que, embora a agravante tenha apresentado documentos que indicam a preexistência da patologia e a negativa do agravado na declaração de saúde, a questão da omissão de doença preexistente e suas consequências jurídicas, especialmente no que tange à eventual má-fé do segurado, demandam uma dilação probatória mais aprofundada, incompatível com o exame perfunctório realizado em sede de agravo de instrumento. A presunção de boa-fé do consumidor milita em seu favor, cabendo à operadora de saúde o ônus de comprovar de forma inequívoca a má-fé no ato da contratação.
Impende salientar que a concessão da medida liminar não gera perigo de irreversibilidade, haja vista que, na hipótese de improcedência do pleito autoral, em cognição exauriente, o agravante dispõe de meios legais para efetivar a cobrança dos valores despendidos com o tratamento.
Quanto à multa diária, fixada para o caso de descumprimento da obrigação de fazer, no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), é evidente a legitimidade de arbitramento das astreintes como forma de impingir efetividade à prestação jurisdicional, nos termos do art. 536, §1º, do CPC/2015.
De igual sorte, no que concerne ao valor arbitrado, o mesmo não se revela excessivo e observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como encontra-se no patamar do que vem sendo mantido por esse Tribunal.
Desse modo, presentes os requisitos cumulativos para concessão da tutela de urgência, quais sejam, o fumus boni iuris e o periculum in mora, forçoso convir que o decisum não carece de reparo.
Por todo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Salvador, de de 2025.
Presidente
Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar
Relatora
Procurador(a) de Justiça