PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. INTERNAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear a internação hospitalar de beneficiária portadora de obesidade mórbida associada a comorbidades graves, conforme prescrição médica. A operadora alegou ausência de previsão contratual e falta de credenciamento do hospital indicado. O juízo de origem reconheceu a abusividade da recusa e determinou a cobertura integral do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento de internação hospitalar para paciente com obesidade mórbida associada a comorbidades, diante de prescrição médica; (ii) estabelecer se é abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura com base na ausência de previsão expressa ou de credenciamento do estabelecimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a análise das cláusulas contratuais sob a ótica da proteção ao consumidor e da boa-fé objetiva.

2. A obesidade mórbida, registrada na CID-10 sob o código E66, constitui doença grave, cujo tratamento deve ser coberto pelos planos de saúde, incluindo a internação hospitalar quando clinicamente indicada.

3. A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual ou na inexistência de credenciamento do hospital afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente em hipóteses de urgência ou risco à vida.

4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme jurisprudência do STJ e previsão expressa da Lei nº 14.454/2022, de modo que não pode ser invocado para negar tratamento necessário e prescrito.

5. Considera-se abusiva a cláusula contratual que limita tratamento essencial e emergencial, colocando o consumidor em situação de desvantagem excessiva, especialmente quando há risco de agravamento da saúde ou óbito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso não provido.

Tese de julgamento:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação mais favorável ao consumidor.

2. A recusa de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, quando há prescrição médica, é indevida.

3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar tratamentos essenciais à saúde do paciente.

4. Cláusulas que restringem cobertura em hipóteses de urgência ou risco à vida são abusivas e nulas de pleno direito.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8115261-24.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelada ELIENE LOPES DOS REIS.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A., contra a sentença de id. 80759900, proferida pelo juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por ELIENE LOPES DOS REIS, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento da autora em regime de internação na Clínica da Obesidade Ltda., pelo período de 190 (cento e noventa) dias, além de internações mensais por dois dias ao longo de doze meses para acompanhamento, nos termos do relatório médico constante nos autos, sob pena de multa diária. Custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação, pela apelante.

Irresignada, a apelante sustentou, em síntese, que: (i) não há previsão contratual para custeio de tratamento em instituição não credenciada, como é o caso da Clínica da Obesidade; (ii) não existe obrigatoriedade legal ou regulamentar para cobertura de internação em clínica especializada no tratamento da obesidade, por não constar expressamente no rol da ANS; (iii) oferece tratamento adequado à enfermidade, inclusive com programa denominado STOP e com a recente integração do Centro Terapêutico Dr. Máximo Ravenna à sua rede credenciada.

Aduz ainda que a sentença impôs obrigação de fazer descabida, contrariando o contrato firmado entre as partes, e a norma regulamentadora da ANS(id. 80759902).

Contrarrazões no id. 80759909.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I do CPC/2015.

Salvador, 25  de  julho de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, recebendo-o em seu efeito devolutivo.

Trata-se de Apelação interposta por PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A., inconformada com a sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente o tratamento de ELIENE LOPES DOS REIS, diagnosticada com obesidade mórbida grau III e diversas comorbidades, mediante internação em instituição especializada não credenciada.

A controvérsia principal reside em saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico da paciente, sob o argumento de inexistência de previsão contratual e credenciamento da unidade de saúde.

Como cediço, a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, instituiu o denominado plano mínimo de referência, estabelecendo, no seu art. 10, que os planos de saúde devem oferecer cobertura assistencial médico-ambulatorial das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, salvo as exceções previstas nos incisos do dispositivo, entre as quais figura o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.

 Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

Embora, em análise apressada, se possa entender pela exclusão do tratamento pleiteado nos autos, resta claro que o permissivo legal apenas exclui o tratamento com mera finalidade estética, sendo certo que, se for imprescindível para o restabelecimento da saúde de paciente acometido de doença listada na OMS, a hipótese se enquadra no caput do dispositivo, fazendo-se obrigatória a cobertura.

Em reforço a esse entendimento, calha registrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução nº428/2017, reiterando a exclusão do plano-referência apenas dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, como se vê do art. 20, § 1º, inciso IV, in litteris:

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art.10da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

[…]

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

É importante registrar que não cabe à operadora do plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico do paciente, detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento.

A apelada apresentou relatório médico detalhado justificando a necessidade da internação, inclusive pela contraindicação da cirurgia bariátrica e risco de óbito. A operadora, por sua vez, não comprovou que os tratamentos alternativos oferecidos em sua rede, como o programa STOP ou o Centro Terapêutico Ravenna, seriam equivalentes em termos de efetividade para o caso clínico apresentado.

A recusa, portanto, configura-se indevida e abusiva, sendo de rigor a manutenção da sentença.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso. Majoro os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora