PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA COM REPERCUSSÃO FUNCIONAL. NATUREZA TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO. ROL DA ANS. LEI N.º 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por Laryssa Ribeiro Miranda, confirmou a tutela de urgência concedida para custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, posteriormente convertida em perdas e danos em razão do cancelamento unilateral do contrato pela operadora de saúde no curso do processo, e condenou a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A Apelante alegou cerceamento de defesa, ausência de cobertura contratual e inexistência de dano moral indenizável.

II. Questão em discussão

2. Discute-se: a) a legalidade do indeferimento da prova pericial; b) a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com repercussão funcional; c) a possibilidade de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos diante do cancelamento do plano de saúde; d) a ocorrência de dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura.

III. Razões de decidir

3. O indeferimento da prova pericial e da inspeção judicial não configura cerceamento de defesa, conforme previsto nos arts. 370 e 371 do Código de Processo Civil, diante da suficiência da prova documental apresentada, a qual inclui relatórios médicos de diferentes instituições e exame de imagem (ressonância magnética) comprovando o comprometimento funcional da coluna da paciente em decorrência da gigantomastia.

4. A cirurgia postulada tem natureza eminentemente terapêutica e não estética, tendo sido indicada para o tratamento de deformidade da coluna e dores crônicas. A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura nessas hipóteses.

5. A alegação de ausência de cobertura contratual baseada no Rol da ANS não subsiste, pois, nos termos da Lei n.º 14.454/2022, o referido rol possui caráter exemplificativo, sendo devida a cobertura de tratamentos não expressamente listados, desde que haja comprovação de eficácia, o que se verifica no caso em tela.

6. A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos é cabível, conforme art. 499 do CPC, uma vez que o contrato foi rescindido durante o curso da ação e a obrigação específica tornou-se impossível.

7. O dano moral é configurado em razão da recusa indevida de cobertura, situação que impôs à beneficiária agravamento de sua dor e sofrimento físico e psíquico.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e não provido.

 
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de natureza terapêutica, indicado por profissional habilitado e respaldado em provas clínicas e documentais, revela-se abusiva, ainda que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos que tenham eficácia comprovada, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 3. É legítima a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos quando demonstrada a impossibilidade de cumprimento específico da obrigação. 4. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável, diante da violação à boa-fé objetiva e ao direito à saúde.”

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 5.º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6.º, I e VI, e 14; CPC, arts. 370, 371 e 499; Lei n.º 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação da Lei n.º 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.082; STJ, REsp 1.733.013/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.378.541/SP; TJ-AL, Apelação Cível n.º 0716082-02.2021.8.02.0001; TJ-RJ, Apelação Cível n.º 0805835-41.2023.8.19.0028; TJ-SP, Apelação Cível n.º 1003650-57.2022.8.26.0011; TJ-GO, Apelação Cível n.º 5041909-87.2023.8.09.0006.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8017648-58.2021.8.05.0080, em que figuram como parte agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA e parte agravada LARYSSA RIBEIRO MIRANDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em AFASTAR A PRELIMINAR SUSCITADA, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, 11 de março de 2026.

Presidente

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça 

JG28

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a sentença proferida pelo MM Juízo de Direito da 1.ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DA COMARCA DE FEIRA DE SANTANA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 8017648-58.2021.8.05.0080, julgou procedentes os pedidos formulados por LARYSSA RIBEIRO MIRANDA (ID 96637469 - origem).

A sentença recorrida confirmou a tutela de urgência para determinar a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia juvenil bilateral, convertendo a obrigação em perdas e danos (em razão do cancelamento unilateral do plano pela operadora no curso do processo) e condenando a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (ID 96637473), a Apelante sustenta, em síntese: a) preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em face do indeferimento da prova pericial e inspeção judicial; b) a inexistência de cobertura obrigatória, alegando que o procedimento possui natureza meramente estética e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia indicada; e c) a ausência de configuração de danos morais, defendendo tratar-se de mero inadimplemento contratual. Pugna pela anulação do julgado ou, sucessivamente, pela reforma integral da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

O preparo recursal foi devidamente recolhido e comprovado (ID 96637475 e ID 96637476).

A Apelada apresentou contrarrazões (ID 96637481), defendendo a manutenção da sentença. Argumenta que a prova documental e os exames de imagem anexados são suficientes para comprovar a natureza reparadora e terapêutica da cirurgia, destinada a sanar deformidade na coluna e dores crônicas, reiterando a abusividade da negativa e o dever de indenizar.

É o relatório.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral (art. 937, I).

Salvador, 18 de fevereiro de 2026.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora 

JG28

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) quanto os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal e preparo), conheço do recurso de apelação.

2. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA 

A Apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, argumentando que o indeferimento da prova pericial e da inspeção judicial teria prejudicado a demonstração da natureza meramente estética do procedimento pleiteado.

Entretanto, tal preliminar não merece acolhimento. 

Como é cediço, o juiz é o destinatário das provas, cabendo-lhe, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC, avaliar a utilidade e a necessidade das diligências requeridas para a formação do seu convencimento motivado. Se os elementos constantes nos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, o julgamento antecipado do mérito não configura cerceamento de defesa, mas sim dever de celeridade processual.

No caso sub examine, a instrução documental revela-se extremamente robusta. A Apelada coligiu aos autos:

1.    1. Relatórios Médicos de instituições distintas (Hospital Ortopédico e Hospital EMEC) que atestam a necessidade da mamoplastia redutora para fins terapêuticos (ID 96636132 e ID 96636133);

2.    2. Exame de Ressonância Magnética da coluna cervical (ID 96636131), o qual demonstra objetivamente a retificação da coluna decorrente da sobrecarga mecânica (gigantomastia);

3.    3. Histórico de falha em tratamentos conservadores, evidenciando que a cirurgia é a única via para cessar as dores crônicas e impedir o agravamento da deformidade óssea.

Dessa forma, a realização de perícia médica judicial apenas procrastinaria o feito, uma vez que o quadro clínico está fartamente documentado por exames de imagem e laudos técnicos que gozam de presunção de veracidade quanto ao estado de saúde da paciente. A prova técnica pretendida pela operadora não teria o condão de afastar a realidade patológica já comprovada documentalmente.

Nesse sentido, o TJ-GO já decidiu: "O indeferimento do pedido de produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa na hipótese em que o juiz, fundamentadamente, entender ser aquela dispensável para análise do mérito, haja vista a existência de outra colacionadas aos autos." (Apelação Cível n.º 5041909-87.2023.8.09.0006).

Pelo exposto, REJEITO A PRELIMINAR de nulidade por cerceamento de defesa.

3.    MÉRITO

1. Da Natureza Reparadora e Terapêutica do Procedimento

No mérito, a controvérsia cinge-se em verificar se a cirurgia de mamoplastia redutora, no caso concreto, possui natureza meramente estética — o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura — ou se possui finalidade reparadora e terapêutica.

O exame detido do acervo probatório não deixa margem para dúvidas: a intervenção cirúrgica postulada possui caráter estritamente funcional.

Conforme relatado na fase de instrução, a Apelada é portadora de gigantomastia mamária bilateral severa (CID N62), condição que lhe acarreta dores crônicas na região cervical e dorsal (CID M54.2 e CID M54.9). Mais do que meras queixas subjetivas, a gravidade do quadro é corroborada pela Ressonância Magnética de Coluna Cervical (ID 96636131), que aponta a retificação da lordose fisiológica, evidenciando um dano estrutural ósseo causado pelo peso excessivo das mamas.

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que, em situações como esta, o procedimento não pode ser classificado como estético, conforme pacificado pelo TJ-AL: "Procedimento reparador e não estético. (...) Cobertura contratual de doença que não exclui o tratamento indicado pelo médico. Negativa de cobertura com caráter abusivo." (Apelação Cível: 0716082-02.2021.8.02.0001). 

Portanto, demonstrada a necessidade clínica de cunho ortopédico e funcional, a negativa da operadora sob o pretexto de "exclusão para fins estéticos" revela-se abusiva e contrária à própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

2. Do Rol da Ans e a Lei n.º 14.454/2022 

A Apelante sustenta ainda que o procedimento não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para o diagnóstico apresentado.

Contudo, tal argumento encontra-se superado pela superveniência da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98 para estabelecer que o rol da autarquia possui caráter exemplificativo.

A nova legislação determina que, em caso de tratamento não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas, ou recomendações de órgãos técnicos de renome.

No caso vertente, a necessidade terapêutica foi amplamente atestada por médicos assistentes e corroborada por exames de imagem de alta precisão. Ademais, a mamoplastia redutora para tratamento de hipertrofia mamária com repercussão funcional é procedimento amplamente consolidado na literatura médica e na medicina baseada em evidências.

Nesse diapasão, é inadmissível que a operadora de saúde se substitua ao médico assistente na escolha da melhor terapia para a paciente. Uma vez que o plano cobre a patologia (problemas de coluna e gigantomastia), deve obrigatoriamente cobrir os meios necessários para o seu tratamento.

3.  Da Conversão da Obrigação em Perdas e Danos

Um ponto relevante no caso em tela diz respeito à conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Compulsando os autos, verifica-se que o contrato de plano de saúde mantido entre as partes foi cancelado pela operadora no curso da demanda, especificamente em 28/02/2023.

Diante da extinção do vínculo contratual, a obrigação original de autorizar e custear o procedimento perante a rede credenciada tornou-se impossível de ser cumprida em sua forma específica. Nesse cenário, agiu com acerto o magistrado de primeiro grau ao aplicar o disposto no art. 499 do CPC, convertendo a obrigação de fazer em perdas e danos.

Tal medida assegura o resultado prático equivalente à tutela pretendida, garantindo que a Apelada receba o montante pecuniário necessário para a realização da cirurgia de forma particular, uma vez que o direito ao tratamento nasceu quando o contrato ainda estava vigente e a negativa foi considerada ilícita.

4.  Da Responsabilidade Civil e do Dano Moral

No que concerne aos danos morais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra em condição de vulnerabilidade.

No caso concreto, não se trata de mero descumprimento contratual. A Apelada, contando com apenas 19 anos à época do pedido, sofria com dores crônicas e deformidade óssea comprovada, vendo sua pretensão de cura negada sob o pálio de uma interpretação contratual abusiva.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), entendo que este guarda estrita observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O montante é suficiente para compensar o sofrimento da vítima e exercer o caráter pedagógico-punitivo em face da operadora, sem configurar enriquecimento ilícito.

A recusa injusta gera dano moral, pois agrava a angústia da paciente já debilitada. O TJ-RJ confirma: "Negativa de cobertura que, além de abusiva, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. (...) Danos morais configurados." (Apelação: n.º 0805835-41.2023.8.19.0028). O valor de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional e em consonância com a jurisprudência pátria e desta Câmara Cível sobre a matéria, razão por que deve ser mantido.

3. DISPOSITIVO:

Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR suscitada, CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

Salvador, 11 de março de 2026.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora 

JG28