PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. INDICAÇÃO MÉDICA PARTICULAR. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 

I. Caso em exame 

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência determinando à operadora o custeio de procedimento cirúrgico, dentro da rede credenciada, prescrito por profissional médico particular.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da antecipação de tutela que impõe à operadora de plano de saúde o dever de autorizar procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da beneficiária, frente à existência de parecer técnico contrário da junta médica da operadora e à natureza eletiva do tratamento.

III. Razões de decidir

Ainda que exista parecer técnico divergente da junta médica, verifica-se a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, especialmente diante da documentação médica apresentada e da indicação fundamentada do médico assistente.

A decisão agravada limitou o custeio à rede credenciada da operadora, admitindo a excepcional realização fora da rede apenas se inexistente prestador habilitado no prazo necessário, o que é compatível com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais orienta que, em havendo prescrição médica, não demonstrada a experimentalidade ou ausência de cobertura mínima, é abusiva a negativa de cobertura por parte da operadora.

A cláusula contratual que restringe o custeio à rede referenciada deve ser interpretada conforme os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, previstos nos arts. 421 e 422 do CC e 6º, I, do CDC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e não provido. Recurso do Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento:

1. A tutela de urgência concedida para garantir a realização de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente é cabível quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, não prevalecendo, de plano, o parecer técnico divergente da operadora.

2. A determinação de custeio do tratamento dentro da rede credenciada, com eventual reembolso em caso de comprovada indisponibilidade técnica, está em conformidade com a boa-fé contratual e com o direito fundamental à saúde.

Dispositivos legais relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51, IV; CC, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ, Apelação nº 0814658-64.2023.8.19.0202, Rel. Des.ª Sandra Santarém Cardinali, 17ª Câmara Cível, j. 05/03/2024, DJe 06/03/2024; TJ-RJ, Apelação nº 0852222-35.2022.8.19.0001, Rel. Des. Milton Fernandes de Souza, 4ª Câmara Cível, j. 12/03/2024, DJe 13/03/2024; TJDFT, Apelação Cível nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21/07/2021, DJe 04/08/2021.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8073584-12.2024.8.05.0000, em que figuram como parte recorrente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e parte recorrida DANIELA SILVA CALDAS:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO NOS AUTOS, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão interlocutória impugnada nos seus termos e fundamentos, nos termos do voto do eminente Relator.

Sala das Sessões da 2ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente.

 PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória (ID 472805378 dos autos originários) proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Lauro de Freitas nos autos da Ação Ordinária ajuizada DANIELA SILVA CALDAS, que deferiu o pedido de tutela antecipada para o custeio procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico que acompanha a autora da ação, nos seguintes termos: 

(...) É o necessário. Decido.

A tutela de urgência prevista pelo art. 300 do Código de Processo Civil tem como escopo antecipar os efeitos da tutela em favor da parte que demonstre a probabilidade do direito, assim como o perigo da ineficácia do provimento final pelo decurso do tempo.

A relação contratual entre as partes restou comprovada, bem como a existência da enfermidade descrita (id. 472755306, id. 472755305 e id. 472758915) e a negativa do plano de saúde (id. 472758918), parte ré.

No presente caso, estão presentes os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência requerida, considerando a probabilidade do direito da parte requerente e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação caso a tutela seja concedida somente ao final da lide, pois há prescrição médica e, nesse sentido, tendo o profissional médico que acompanha a parte autora indicado o referido tratamento, deve a requerida custeá-lo, não cabendo a ela questionar ou impugnar o tratamento apontado.

Não obstante, os relatórios médicos de id. (id. 472755306, id. 472755305 e id. 472758915) não indicam que o tratamento deve ser realizado com urgência, a fim de justificar a necessidade de sua efetivação em clínica não credenciada.

Assim, evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, DEFIRO  EM PARTE o pedido liminar para DETERMINAR que a parte ré,  providencie a autorização e respectivo custeio dos procedimentos prescritos nos relatórios médicos  e respectivos materiais, sem prejuízo de eventuais procedimentos já autorizados administrativamente a ser realizado no prazo máximo de 15 dias (ressalvada orientação em contrário do médico responsável pelo acompanhamento), dentro de sua rede credenciada, sob pena de penhora dos valores correspondentes ao custeio do procedimento.

CITE(m)-SE e INTIME(m)-SE o réu(s) para apresentar(em) contestação escrita, no prazo de até 15 (quinze) dias úteis, art. 335, III do CPC), sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações formuladas pelo(a) autor(a) (art. 344

P.I.C.

Confiro à presente, força de mandado judicial, com fulcro no art. 188, combinado com o art. 277, ambos do CPC.

Inconformada, a Operadora do Plano de Saúde interpôs o presente recurso (ID 74352437), alegando que a negativa de cobertura não se deu de forma arbitrária ou abusiva, mas se baseou em parecer técnico da junta médica, formada conforme as Resoluções CONSU nº 08/1998 e RN nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais garantem a imparcialidade do procedimento. Sustenta que o tratamento indicado pelo médico assistente da beneficiária diverge do indicado pela auditoria e pela junta médica, não havendo consenso técnico quanto à necessidade do procedimento tal como requerido.

A Agravante assevera que a junta médica concluiu pela inadequação do procedimento pleiteado em regime de internação, por ser tecnicamente simples, e que o resultado do parecer da junta, de caráter vinculativo nos termos das normas da ANS, afasta a existência de probabilidade do direito invocado pela parte autora.

Quanto ao perigo de dano, sustenta que este é inexistente, uma vez que se trata de procedimento eletivo, passível de agendamento e não caracterizado por urgência ou emergência, nos termos da legislação da ANS. A operadora reitera que a realização do procedimento poderia ser reprogramada, sem risco à integridade física ou à vida da autora, e que o conceito de urgência não pode ser presumido apenas com base na dor relatada.

Além disso, aponta a suposta irreversibilidade da medida liminar, pois, caso mantida e posteriormente revogada, a restituição dos valores despendidos com os procedimentos e materiais seria improvável, diante da alegada hipossuficiência econômica da parte autora, que não apresentou caução. Com base nesse argumento, destaca que a medida provisória concedida esgota, de fato, o objeto do processo.

A Agravante também refuta o pedido de reembolso integral em caso de realização fora da rede credenciada, por ser indevida a realização de procedimentos fora da rede, salvo nas hipóteses previstas em contrato ou na legislação, a exemplo da urgência e emergência. Argumenta, ainda, que o contrato celebrado prevê reembolso apenas para consultas, inexistindo previsão para cirurgias em rede não referenciada.

Ao final, requer o recebimento do agravo com o efeito suspensivo, para suspender os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, a sua reforma, com o indeferimento da tutela antecipada. Pleiteia, ainda, a revogação da liminar e a declaração de validade da cláusula contratual que limita o custeio a procedimentos realizados exclusivamente na rede referenciada.

Na decisão monocrática de ID 76681175, no entanto, foi indeferida a atribuição do efeito pretendido, determinando-se, em seguida, a intimação do Agravado para se manifestar sobre o quanto alegado. Contra tal decisão, fora interposto o Agravo Interno de ID 78466646 pela Recorrente.

Apesar de devidamente intimado, fora certificado que a Recorrida deixou transcorrer tanto o prazo para contrarrazoar o recurso interno quanto se manifestar sobre as razões recursais sem qualquer resposta (ID 78713499 e 80032751, respectivamente). 

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Salvador, 18 de julho de 2025.

          MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

            Inicialmente, o recurso manifesta-se como próprio, tempestivo e devidamente preparado (ID 76412581 e 76412583), enquanto as partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) também afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto, a despeito da preliminar arguida neste ponto, razão pela qual, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade. 

Especificamente sobre seu cabimento, diga-se que a insurgência encontra respaldo no inc. I do art. 1.015 do CPC/2015:

Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:

I - tutelas provisórias; (...)

Isso evidencia, à saciedade, que este recurso merece seu julgamento de admissibilidade positivo. 

            Sem preliminares, adentra-se ao meritum causae. 

            Ainda preambularmente, considerando que o presente Agravo de Instrumento encontra-se pronto para julgamento, julgo prejudicada a apreciação do recurso interno interposto (ID 78466646).  

            Cinge-se a controvérsia deste recurso em definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela antecipada que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de procedimento cirúrgico eletivo, indicado por médico particular e negado pela junta médica.

            Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de improvimento do recurso, de fato.

DA PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, FRENTE À NEGATIVA DA OPERADORA COM BASE EM PARECER DA JUNTA MÉDICA 

Prima facie, vale consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular nº 608, dispondo este que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ademais, tem-se em mente que é aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte aderente, ora Recorrida, quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.

No caso em exame, restou demonstrada a necessidade do serviço de internação na clínica especializada indicada (relatório médico no ID 472755305 a ID 472758915 do processo referência), o que implica reconhecer que incide no caso sub occulis as exigências mínimas previstas no plano-referência de que trata o art. 12 da legislação dos planos de saúde, lei nº 9.656/98:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

II - Quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Assim, despicienda se revela qualquer alegação de ausência de cobertura para os procedimentos em questão, pois os dispositivos acima destacados estabelecem que constitui exigência mínima dos planos a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

            No caso concreto, a agravada, beneficiária do plano de saúde, alega apresentar quadro doloroso em ambos os ombros e cotovelo direito, sendo-lhe indicado procedimento cirúrgico por seu médico assistente. A operadora, por sua vez, negou a autorização do procedimento com base em parecer técnico da auditoria interna e da Junta Médica imparcial, instaurada conforme previsão das Resoluções CONSU nº 08/1998, art. 4º, V, e RN nº 424/2017, art. 6º, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

            Ocorre que que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico particular somente se justifica quando evidenciado que o procedimento é experimental, sem respaldo técnico ou não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, circunstâncias que não são automaticamente presumidas pela simples existência de parecer contrário da Junta Médica.

Ademais, a existência de parecer técnico divergente emitido por Junta Médica da operadora não é, por si só, suficiente para afastar a prescrição emitida pelo médico assistente que acompanha o caso. Como já decidiram outros Tribunais estaduais:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS PROPOSTOS PARA CIRURGIA. JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE QUE DISCORDOU DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE E A ANÁLISE DO MÉDICO DA OPERADORA DE SAÚDE, DEVE PREVALECER O CRITÉRIO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE, SÚMULA Nº 211, DO TJRJ. LAUDO MÉDICO ACOSTADO APÓS A REALIZAÇÃO DA PERÍCIA JUDICIAL, CONCORDANDO E SE ADEQUANDO AO TRATAMENTO PROPOSTO NAS CONCLUSÕES DO LAUDO . JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DE SAÚDE QUE SE OPÔS À CIRURGIA RECOMENDADA QUE SEQUER AVALIOU O AUTOR PRESENCIALMENTE, TENDO BASEADO SUA CONCLUSÃO DE INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO APENAS NA LITERATURA MÉDICA REFERENCIADA, INCAPAZ DE ABALAR O EXAME CLÍNICO E ABRANGENTE DO MÉDICO ASSISTENTE. ACERTADA A SENTENÇA AO RECONHECER A EXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS A SEREM REPARADOS. PERÍCIA QUE RECONHECEU QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO ERA DE URGÊNCIA, APENAS TENDO CONSIDERADO QUE DEVERIA TER SIDO PRIMEIRAMENTE REALIZADA BIÓPSIA, PARA DEPOIS SEREM ESPECIFICADOS OS MATERIAIS, TENDO O MÉDICO ASSISTENTE REQUERIDO QUE A BIÓPSIA FOSSE REALIZADA NA PRÓPRIA CIRURGIA, TENDO SOLICITADO MATERIAIS QUE PREVIA NECESSITAR. IMPASSE E REALIZAÇÃO DA PERÍCIA QUE IMPLICARAM NO ATRASO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SENDO CERTO QUE, CONFORME CONSTOU NA SENTENÇA, MESMO APÓS A PRODUÇÃO DO LAUDO, A RÉ DEIXOU DE AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO . FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE CAUSOU INEGÁVEL SOFRIMENTO, ANGÚSTIA E IMENSO ABALO PSICOLÓGICO AO AUTOR. A SÚMULA 339 DESTE TRIBUNAL CONFIRMA O POSICIONAMENTO: "A RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO ENSEJA REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL." VERBA INDENIZATÓRIA BEM FIXADA EM R$ 10.560,00 (DEZ MIL QUINHENTOS E SESSENTA REAIS) QUE NÃO MERECE QUALQUER MODIFICAÇÃO . PATAMAR USUALMENTE ARBITRADO NOS PRECEDENTES DESTA CORTE EM SITUAÇÕES CONGÊNERES, E QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 343 DESTE TRIBUNAL. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08146586420238190202 202400101683, Relator.: Des(a) . SANDRA SANTARÉM CARDINALI, Data de Julgamento: 05/03/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26, Data de Publicação: 06/03/2024)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA . JUNTA MÉDICA. DANO MORAL. 1-Preliminar de cerceamento de defesa que se afasta. Apesar de ter sido requerida prova pericial em contestação, a ré na fase instrutória informou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide . 2-Demanda proposta em face de plano de saúde em razão da recusa para a autorização de tratamento médico. Laudo médico indicando a necessidade do tratamento. 3-Negativa da operadora de plano de saúde, amparada em parecer de junta médica. 4-Agravado que passou por outros tratamentos, sem sucesso . 5-Avaliação do tratamento que deve ser realizada pelo médico assistente, que acompanha a evolução do estado clínico do paciente, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado, enquanto conhecedor das peculiaridades do caso. 6-Caberia à operadora demonstrar, com prova pericial, a prevalência da conclusão da sua junta médica, ônus do qual não se desincumbiu, requerendo o julgamento antecipado da lide. 7-Conquanto se reconheça a autoridade técnica do parecer do médico desempatador, apresentado no âmbito da junta médica, o julgador não está a ele vinculado. 8-Médico desempatador que nem mesmo avaliou presencialmente o paciente . 9-Da falha na prestação do serviço, decorrente da negativa de autorização, decorre o dano moral, consoante orienta a Súmula nº 339 do TJRJ. 6-Quantum indenizatório que merece majoração, a fim de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08522223520228190001 202400111460, Relator.: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 12/03/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 13/03/2024)

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL . PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3 . Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7 . In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido .

(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021.)

Em regra, a prescrição médica apresentada pelo profissional que acompanha o paciente deve prevalecer, cabendo à operadora comprovar, de forma robusta, a ausência de cobertura contratual ou a inadequação técnica do procedimento. Reconhece-se, assim, a prevalência da indicação médica emitida por profissional que acompanha o paciente sobre pareceres genéricos emitidos por junta médica da operadora, salvo quando demonstrada a inadequação da indicação ou a ausência de cobertura contratual, o que, neste momento, não restou suficientemente comprovado.

Do mesmo modo, quanto ao custo elevado do procedimento e dos materiais, tal fator, embora relevante, não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde, de natureza constitucional, especialmente quando não demonstrada má-fé ou abuso por parte do beneficiário.

Ressalte-se que, quando o médico assistente indica mais de uma opção de marca, como no caso dos autos, caberá ao plano escolher entre elas, respondendo, entretanto, pelo custeio integral dos materiais, desde que a escolha do paciente recaia sobre uma das marcas previamente listadas pelo profissional habilitado. Trata-se de interpretação que confere efetividade ao art. 2º da RN nº 424/2017, o qual impõe que a indicação de marcas deve ser feita pelo prestador solicitante, e não pela operadora, resguardando-se, assim, o direito do beneficiário à continuidade e adequação terapêutica do tratamento prescrito.

A motivação da operadora, caso deseje se insurgir contra a escolha de determinado material, não pode se fundar em critérios econômicos ou administrativos internos, tampouco na mera recusa genérica e imotivada.

Portanto, existindo prova da imprescindibilidade do procedimento na forma pretendida, se vislumbra, neste momento, a probabilidade do direito da parte autora, bem a urgência justificadora da tutela provisória concedida.

Malgrado alegue um suposto risco de dano irreversível à Operadora, decorrente do eventual descumprimento de sua obrigação contratual, tal circunstância poderá ser mitigada por meio de ação regressiva ou reconvenção, caso comprovada a improcedência do pedido ao final. Já a suspensão da medida pode agravar o estado clínico do agravado e frustrar o êxito do tratamento, gerando dano real e irreparável ao paciente.

Mantém-se a decisão impugnada neste ponto, portanto.

DA POSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA E REEMBOLSO 

            Por conseguinte, quanto à determinação judicial que impôs à operadora agravante o dever de autorizar e custear procedimento cirúrgico prescrito à parte autora dentro da sua própria rede credenciada, ressalvando, implicitamente, a possibilidade de atendimento fora da rede somente na hipótese de inexistência de estrutura adequada no rol de prestadores vinculados ao plano, também não se verifica razão para reformá-la.

            Consoante se extrai da decisão agravada, o juízo de origem determinou que a parte ré “providencie a autorização e respectivo custeio dos procedimentos prescritos nos relatórios médicos e respectivos materiais […] dentro de sua rede credenciada, sob pena de penhora dos valores correspondentes ao custeio do procedimento” (ID 472805378 dos autos originários).

            Ou seja, a liminar não impôs, de forma automática, a realização do tratamento fora da rede credenciada, tampouco fixou reembolso imediato por procedimento particular. Ao revés, respeitou a lógica contratual da assistência à saúde privada, na medida em que exigiu da operadora o cumprimento do dever de cobertura preferencialmente por meio de seus próprios prestadores, nos moldes estabelecidos pelo contrato de plano de saúde.

            A eventual realização do procedimento fora da rede, por prestador não credenciado, seria hipótese subsidiária, condicionada à inexistência de estabelecimento apto, na rede contratada, a realizar o tratamento no prazo e forma exigidos pela indicação médica. Portanto, a decisão agravada não viola a cláusula contratual de limitação da cobertura à rede credenciada, nem impõe à operadora obrigação desproporcional ou desvinculada da regulação normativa do setor. Ao contrário, observa o equilíbrio entre a autonomia contratual da operadora e o direito fundamental à saúde da beneficiária, estabelecendo solução razoável, proporcional e compatível com o art. 6º, I, do Código de Defesa do Consumidor, bem como com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme arts. 421 e 422 do Código Civil.

            Dessa forma, não se verifica ilegalidade ou excesso na medida deferida em primeiro grau, a qual apenas assegura à parte autora a efetiva prestação do serviço contratado, inicialmente dentro da rede credenciada, e, se necessário, a medida excepcional de atendimento externo, condicionada à não existência de alternativa compatível na rede da operadora.

            Ante o exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO NOS AUTOS, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão interlocutória impugnada nos seus termos e fundamentos.

                   Sala das Sessões da Segunda Câmara Cível, data conforme lançado no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora