PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. INTERNAÇÃO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SUBMISSÃO AO SISTEMA DE REEMBOLSO PREVISTO NO CONTRATO. CABIMENTO. PAGAMENTO DE COPARTICIPAÇÃO. DEVIDO.

I – Na hipótese de o segurado optar por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no pacto firmado.

II – “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.” (Tema 1.032 do STJ).

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR A AÇÃO COMO IMPROCEDENTE.

Vistos, relatados e discutidos os autos desta Apelação 0500909-12.2017.8.05.0054, em que é apelante BRADESCO SAUDE S/A e apelada EVELLY DOS SANTOS SILVA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso da parte ré, nos termos da certidão de julgamento.

Salvador, (data registrada eletronicamente).

Presidente

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator

Procurador de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EVELLY DOS SANTOS SILVA, À ÉPOCA DO AJUIZAMENTO MENOR IMPÚBERE REPRESENTADA PELO SEU GENITOR EVANDRO DOS SANTOS SILVA, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da BRADESCO SAUDE S/A, processo n.º 0500909-12.2017.8.05.0054, na 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Catu, com o pleito de ter custeado, de forma integral, a internação na Clínica Villa Serena, pelo prazo prescrito pela equipe médica, e ser indenizada pelos danos morais sofrido (ID 92554716).

Ao prolatar a sentença, o Juízo de origem condenou a empresa ré a cobrir integralmente o tratamento pretendido, na Clínica acima mencionada, e a reparar a parte autora na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 92556020).

Irresignada, a parte ré interpôs apelação (ID 92556022) para reivindicar a reforma da sentença para julgar como improcedentes os pleitos autorais ou, se este não for o entendimento, que seja determinada a internação em clínica credenciada e com a incidência de coparticipação ou, se o tratamento acontecer em clínica não referenciada, haja o reembolse nos moldes previstos no contrato.

Para tanto, alega, em suma, que:

(i) a Lei 8.078/1990, em seu art. 54, §4º, não obriga a cobertura integral e irrestrita de tratamentos psiquiátricos;

(ii) o contrato celebrado com a parte autora tem cláusula expressa a respeito da coparticipação a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, não sendo a aludida cláusula abusiva, conforme a tese firmada no Tema 1.032 do STJ;

(iii) optando a contratante em realizar o tratamento com profissional/clínica/hospital não credenciado, deve se submeter ao sistema de reembolso previsto no contrato;

(iv) não praticou ato capaz de ensejar reparação por danos morais.

A parte autora não respondeu.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil (CPC) e 167, 1ª Parte, do Regimento Interno desta Corte, encaminho os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 21 de outubro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, cumpre consignar que a questão trazida no presente processo não é a necessidade da parte autora/apelada se sujeitar ao tratamento objeto da lide, mas, sim, de estar o Plano de Saúde obrigado a custeá-lo em estabelecimento fora da sua rede credenciada e se pode cobrar a coparticipação a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação.

Do exame do quanto trazido aos autos, observa-se que não houve negativa pela parte ré/apelante em custear a internação e tratamento da parte autora.

Ressalte-se que a obrigação do plano é a cobertura dos riscos predeterminados junto à sua rede credenciada e, logo, se o plano possui profissionais/clínicas/hospitais hábeis ao tratamento dos seus beneficiários, não há razão jurídica para compeli-lo a realizar a cobertura fora da sua rede referenciada.

Registre-se, além disso, que, na hipótese de o segurado optar por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no contrato.

De mais a mais, em conformidade com a tese firmada pelo STJ no Tema 1.032, inexiste abusividade na cláusula de coparticipação ajustada no contrato, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento), como no caso sob exame. Vejamos:

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

Sendo assim, diante de todas as considerações tecidas, voto por CONHECER e DAR PROVIMENTO à apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente a ação, haja vista inexistir o dever da operadora do plano de saúde de custear o tratamento pretendido em clínica não referenciada, cabendo ao segurado, por ter optado nela se internar, arcar diretamente com o custo e solicitar o respectivo reembolso, nos termos e nos limites previstos no contrato, sendo cabível, também, a cobrança de coparticipação a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internamento.. Modifico os ônus de sucumbência para condenar a parte autora a reembolsar as despesas do processo havidas pela ré e a pagar honorários aos advogados desta à razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observado o art. 98, § 3º, do CPC.

Salvador/BA, 21 de outubro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator