PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRECLUSÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AJUSTE DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de tratamento médico indicado à autora, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa parcial de cobertura assistencial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se houve nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é legítima a negativa parcial de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente; (iii) determinar se é devida a condenação por danos morais e a adequação dos consectários legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Afasta-se a alegação de cerceamento de defesa, pois a parte ré, intimada para especificação de provas, não requereu a produção de prova técnica, operando-se a preclusão e inexistindo prejuízo processual.

2. Reconhece-se a natureza consumerista da relação jurídica, com incidência do Código de Defesa do Consumidor e responsabilidade objetiva da operadora.

3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, ainda que fundada em divergência administrativa interna ou ausência de previsão no rol da ANS.

4. Afirma-se que a RN nº 424/2017 da ANS não autoriza a substituição arbitrária do critério terapêutico do médico assistente, especialmente em contexto de urgência e risco de agravamento do quadro clínico.

5. Verifica-se que a autora comprovou quadro clínico grave, com dor intensa, limitação funcional e agravamento progressivo, sendo o procedimento indicado necessário ao controle da dor e prevenção de piora.

6. Conclui-se que a recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável.

7. Considera-se adequado o valor da indenização fixado, por observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

8. Determina-se, de ofício, a correção dos consectários legais, fixando os juros de mora a partir da citação e a correção monetária desde o arbitramento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1. Configura preclusão a alegação de cerceamento de defesa quando a parte, regularmente intimada, deixa de requerer a produção de provas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que baseada em divergência interna ou ausência de previsão no rol da ANS. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência gera dano moral indenizável. 4. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e a correção monetária do dano moral desde o arbitramento.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 14; CC, art. 405; RN nº 424/2017 da ANS; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2048037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp nº 2143131/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por SORAYA DIAS COELHO DE LISBOA, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

"Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida por meio da decisão de Id 473364642, tornando-a definitiva, a fim de condenar a parte ré ao custeio do tratamento prescrito à autora (bloqueio de nervo periférico, microneurolise múltipla e radioscopia para cirurgia - Id 472790391), com fornecimento de equipamento, medicamento e insumos, na forma e quantidade previstas na prescrição médica, pelo tempo que for necessário, para que seja atendida integralmente a determinação médica.

Registre-se que fica a cargo do polo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe, bem como do hospital credenciado que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso.

b) CONDENO o réu a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 7.000,00 (Ssete mil reais). 

Sobre o valor incidirá juros de mora, observando o artigo 406 do Código Civil e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), inteligência do artigo 389 do mesmo diploma legal, ambos desde o pagamento.

Considerando que a parte Autora decaiu apenas no que tange aos danos morais (súmula n.º 326 do STJ), condeno a parte ré ao pagamento das custas, honorários advocatícios e de sucumbência, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, haja vista: o lugar de prestação do serviço, em Salvador, a natureza e importância da causa, que, ante a reverberação individual, é mínima (art. 85 do CPC).

Ao Cartório, caso não haja a interposição de embargos ou apelação, certifique-se o trânsito em julgado e aguarde-se em arquivo a manifestação da parte interessada, a fim de promover a execução do julgado, se assim quiser e/ou for o caso."

Adoto o relatório da sentença (ID 95597458).

Na sentença, o magistrado singular reconheceu a natureza consumerista da relação jurídica, reputou abusiva a recusa parcial de cobertura e entendeu que a divergência levantada pela operadora não se sobrepunha à prescrição do médico assistente, especialmente diante da urgência do caso concreto. Também concluiu pela configuração de dano moral, em razão da demora injustificada na autorização do tratamento, fixando a indenização em R$ 7.000,00.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que não lhe teria sido oportunizada adequada produção de prova técnica, especialmente a formação de junta médica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

No mérito, defende a licitude de sua conduta, afirmando que apenas exerceu prerrogativa regulatória legítima diante de dúvida fundada quanto à indicação clínica do procedimento, razão pela qual requer a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, para afastar ou reduzir a condenação por danos morais.

Apresentadas contrarrazões, a parte apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

Relatório elaborado restitui os presentes autos à Secretaria da Terceira Câmara Cível, nos termos do art. 931 do CPC, para inclusão em pauta de Julgamento.

Salvador/BA, (data e assinatura digital)

 Desa. Marielza Brandão Franco 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação.

A controvérsia recursal cinge-se a verificar a existência de nulidade da sentença por alegado cerceamento de defesa; a legitimidade da negativa parcial de cobertura do tratamento prescrito à autora; e a manutenção da condenação por danos morais.

Antes de adentrar ao mérito, impõe-se a análise da preliminar de cerceamento de defesa.

A preliminar não merece acolhida. Isso porque, após a fase postulatória, foi proferida decisão saneadora, ocasião em que as partes foram intimadas para se manifestarem acerca da produção de provas complementares.

A autora requereu o julgamento antecipado do feito, ao passo que a ré permaneceu silente, conforme expressamente consignado na sentença. Nessas circunstâncias, não se revela possível acolher, em sede recursal, alegação de nulidade por ausência de dilação probatória, quando a própria apelante, regularmente intimada, deixou de postular oportunamente a produção de prova técnica em juízo. Tal conduta atrai a preclusão, além de evidenciar a inexistência de efetivo prejuízo processual.

Superada a preliminar, passa-se ao exame do mérito.

De início, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza contratual, oriunda de contrato de plano de saúde, sendo, contudo, regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo, na qual a autora figura como destinatária final do serviço e a operadora como fornecedora, atraindo a incidência dos arts. 2º, 3º e 14 do CDC, bem como a responsabilidade objetiva da prestadora.

Nessa perspectiva, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento ou de insumos indispensáveis ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente, sobretudo quando a negativa contraria a prescrição do médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente.

No mérito, o recurso não merece provimento.

Da análise dos autos, observa-se que a autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré, bem como demonstrou, por meio de relatório médico (ID 95595548), quadro clínico caracterizado por dores intensas em ambos os joelhos, limitação significativa da mobilidade, claudicação, ausência de melhora com tratamento conservador e agravamento progressivo dos sintomas, tendo sido indicada intervenção com bloqueio neuromodulatório em joelhos bilaterais, em caráter urgente, para controle da dor crônica e prevenção de agravamento do quadro.

Consta, ainda, que a negativa parcial da operadora se fundou em divergência de opinião médica formulada em procedimento interno.

É certo que a RN nº 424/2017 da ANS admite, em hipóteses específicas, mecanismos de regulação assistencial, inclusive a formação de junta médica. Todavia, tal faculdade não autoriza a operadora a substituir, de forma arbitrária, o critério terapêutico firmado pelo profissional que acompanha a paciente, especialmente quando o quadro revela urgência clínica e risco de agravamento funcional. A divergência administrativa interna, por si só, não afasta o dever de cobertura quando presentes elementos idôneos que demonstrem a necessidade do tratamento indicado.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS, bem como a possibilidade de configuração de dano moral em tais hipóteses.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL . POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1 . A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label) . Precedente. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2048037 SP 2023/0013660-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

No caso concreto, a documentação médica evidencia que a autora apresentava dor intensa, limitação funcional relevante e agravamento progressivo, sendo o procedimento indicado como medida necessária ao controle do quadro álgico e à prevenção de intervenção de maior porte. Nesse contexto, não se mostra razoável privilegiar a conclusão unilateral da operadora em detrimento da prescrição do médico assistente, que detém melhores condições de avaliar a evolução clínica da paciente e a terapêutica adequada ao caso.

Além disso, a própria sentença registrou que a operadora, embora alegasse parcial aprovação administrativa, recusou procedimentos, materiais e internação necessários ao tratamento prescrito, o que ensejou o ajuizamento da demanda e o deferimento da tutela de urgência. Consta, ainda, que agravo anteriormente interposto pela ré contra a decisão liminar foi desprovido por este Tribunal, reforçando a presença, já então reconhecida, dos pressupostos para a imediata cobertura assistencial.

Assim, não há elementos para afastar a conclusão de abusividade da conduta da apelante.

Também não merece acolhida a insurgência quanto aos danos morais.

A recusa indevida, ainda que parcial, de cobertura de tratamento médico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade do segurado, agravando situação de dor, angústia e insegurança em momento de manifesta vulnerabilidade.

Sobre a matéria, a justisprudência do STJ assim entende: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . PACIENTE COM INFLAMAÇÃO RENAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. COBRANÇAS DO HOSPITAL À ORA RECORRIDA . PROTESTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO DESPROVIDO . 1. "Conforme o posicionamento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos para sua saúde debilitada. Precedentes" (AgInt no AREsp 2.516 .223/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024). 2. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 15.000, 00 (quinze mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou cobranças por parte do hospital, inclusive com protesto, após o plano de saúde se negar a pagar pelo tratamento de emergência de sua filha diagnosticada com pielonefrite e dores intensas . 3. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência desta eg. Corte, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, a qual é aplicável tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2143131 SP 2024/0167581-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/12/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2024).

Em hipóteses como a dos autos, o dano moral decorre das próprias circunstâncias da negativa, notadamente quando o procedimento indicado visa debelar quadro doloroso intenso e evitar agravamento funcional permanente.

No caso, a autora já se encontrava submetida a sofrimento físico significativo, com prejuízo à mobilidade e às atividades cotidianas, tendo a operadora criado obstáculo indevido à realização do tratamento prescrito, circunstância que justifica a manutenção da indenização fixada.

O valor arbitrado em R$ 7.000,00 mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pois atende às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa, tampouco se revelando irrisório.

Todavia, impõe-se ajuste, de ofício, quanto aos consectários legais incidentes sobre a condenação por danos morais.

Tratando-se de responsabilidade de natureza contratual, os juros de mora devem incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, enquanto a correção monetária do valor fixado a título de dano moral deve incidir desde o arbitramento, conforme a Súmula 362 do STJ.

Dessa forma, merece correção a sentença nesse ponto, porquanto consignou a incidência de juros e correção “desde o pagamento”, critério que não se coaduna com a orientação jurisprudencial aplicável.

Diante do exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar de cerceamento de defesa e negar provimento à apelação, mantendo a sentença em seus termos, com correção, de ofício, dos consectários legais da condenação por danos morais, para determinar que os juros de mora incidam a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento.

Salvador/BA, (data e assinatura digital)

 Desa. Marielza Brandão Franco 

Relatora