PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. RECUSA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE OBESIDADE E SPA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (entidade de autogestão) contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento de obesidade mórbida em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar. A beneficiária foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III (IMC 42,56 kg/m²) associada a múltiplas comorbidades (disfunção cardíaca, apneia obstrutiva do sono grave, compulsão alimentar, alterações osteoarticulares), apresentando contraindicação à cirurgia bariátrica. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o contrato não prevê internação em clínicas dessa natureza, equiparando-as a spa.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento de obesidade mórbida em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar quando há prescrição médica específica e contraindicação à cirurgia bariátrica; (ii) saber se a cláusula contratual que exclui cobertura para internação em spa ou estabelecimentos similares aplica-se ao caso de clínica hospitalar especializada em obesidade cadastrada no CNES; (iii) saber se o tratamento prescrito possui natureza terapêutica ou estética.

III. Razões de decidir

3. A obesidade mórbida é patologia de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98, sendo considerada doença crônica não transmissível pela Organização Mundial da Saúde e fator de risco para desenvolvimento de comorbidades graves.

4. A Resolução Normativa nº 167/2008 da ANS estabelece expressamente que o tratamento da obesidade mórbida, em caso de indicação médica, pode ocorrer mediante internação em estabelecimentos médicos cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado para cada caso, em respeito ao princípio da autonomia médica, cabendo ao profissional de saúde estabelecer a orientação terapêutica a ser seguida pelo paciente.

6. Há distinção substancial entre clínica hospitalar especializada em obesidade, com estrutura médica multidisciplinar, equipe especializada e cadastro no CNES, e spa ou estabelecimento de cunho estético ou de lazer, sendo apenas este último excluído da cobertura obrigatória, conforme precedente do STJ no REsp nº 1.645.762/BA.

7. A prescrição médica comprova a natureza terapêutica e a urgência do tratamento, considerando a gravidade do quadro clínico (obesidade mórbida grau III com múltiplas comorbidades), a contraindicação à cirurgia bariátrica em razão da apneia obstrutiva do sono grave, e a ausência de sucesso em tratamentos ambulatoriais anteriores.

8. Mesmo que se reconheça a natureza de autogestão da operadora e a consequente inaplicabilidade direta do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, permanecem aplicáveis os princípios gerais de direito contratual previstos no Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito, especialmente em contratos de adesão.

IV. Dispositivo e tese

 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios recursais em 5% sobre o valor já fixado na origem, totalizando 15% sobre o valor da causa.

Tese de julgamento: "1. A obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde, e o tratamento prescrito por médico especialista, em caso de indicação específica, pode incluir internação em estabelecimento hospitalar especializado cadastrado no CNES, conforme Resolução Normativa ANS nº 167/2008. 2. A cláusula contratual que exclui cobertura para internação em spa ou estabelecimentos similares não se aplica a clínicas hospitalares especializadas em obesidade que possuem estrutura médica multidisciplinar e finalidade terapêutica, e não estética ou de lazer. 3. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente, devendo ser respeitado o princípio da autonomia médica. 4. Ainda que afastada a aplicação direta do CDC às entidades de autogestão, permanecem aplicáveis os princípios gerais de direito contratual, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito.".

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; RN ANS nº 167/2008, art. 8º; Lei 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 931, 937, I, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8156524-65.2023.8.05.0001, sendo Apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI e Apelada Moema Cardoso Lima Fernandes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator NEGANDO PROVIMENTO, sendo acompanhado pelo Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, divergiu o Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita no sentido de dar provimento. Resultado provisório: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor o Des. Ricardo Regis Dourado e a Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, que acompanharam o Relator. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA.

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi Saúde, inconformada com a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência movida por Moema Cardoso Lima Fernandes, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.

Consta dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante, foi diagnosticada com obesidade mórbida de grau III (IMC 42,56 kg/m²), associada a diversas comorbidades, entre as quais disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, apneia obstrutiva do sono, transtorno de ansiedade, compulsão alimentar e graves alterações osteoarticulares. Diante da gravidade do quadro e da contraindicação cirúrgica, a equipe médica que a acompanha indicou a necessidade de internação imediata em clínica hospitalar especializada no tratamento de obesidade, com acompanhamento multidisciplinar, por período determinado.

A operadora do plano, entretanto, recusou o custeio do tratamento solicitado, sob o argumento de que o contrato não prevê cobertura para internações em clínicas dessa natureza, alegando tratar-se de estabelecimento assemelhado a “SPA” e, portanto, excluído das hipóteses de cobertura obrigatória.

Diante da negativa, a segurada ajuizou a presente ação requerendo a condenação da Cassi ao custeio integral do tratamento indicado, sustentando a natureza terapêutica do procedimento, a urgência da internação e a abusividade da cláusula contratual invocada pela ré.

O magistrado de primeiro grau, analisando os relatórios médicos e a legislação aplicável, proferiu sentença de procedência, cujo dispositivo transcreve-se:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por Moema Cardoso Lima Fernandes para determinar que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi Saúde autorize e custeie integralmente o tratamento médico prescrito, consistente na internação em unidade hospitalar especializada em obesidade, devidamente registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, pelo período e condições indicadas pela equipe médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa.”.

Irresignada, a Cassi interpôs apelação sustentando, em síntese, que o contrato firmado com a autora não contempla cobertura para internação em clínica de emagrecimento, que o tratamento pleiteado possui natureza estética, e que a operadora não está obrigada a custear procedimentos fora da rede credenciada. Aduz, ainda, que a sentença violou o princípio da legalidade contratual e ampliou indevidamente a cobertura do plano.

Contrarrazões foram apresentadas (id 92600452), pugnando pela manutenção integral da sentença, sob o argumento de que a negativa da Cassi afronta os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, bem como o disposto na Lei nº 9.656/98 e nas resoluções da ANS.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, o presente recurso merece ser conhecido.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, do tratamento da obesidade mórbida em regime de internação hospitalar, especialmente quando há prescrição médica específica e contraindicação à cirurgia bariátrica.

Inicialmente, observo que a questão relativa à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, embora suscitada pela apelante com base na Súmula 608 do STJ, não constitui óbice intransponível ao reconhecimento da obrigação de cobertura. Isso porque, mesmo afastada a incidência do CDC, permanece a aplicação dos princípios gerais do direito contratual, notadamente os artigos 423 e 424 do Código Civil, que vedam cláusulas abusivas e impõem a interpretação mais favorável ao aderente em contratos de adesão.

Antes de adentrar especificamente nos argumentos trazidos pela apelante, impõe-se delimitar os contornos fáticos e jurídicos da matéria sub judice.

A apelada é portadora de obesidade mórbida grau 3, com Índice de Massa Corporal de 42,56 kg/m², o que caracteriza quadro clínico grave nos termos da classificação da Organização Mundial da Saúde. Conforme fartamente documentado nos autos por meio de relatórios médicos e exames subsidiários, especialmente ressonâncias magnéticas da coluna lombar, dorsal e joelhos, a autora apresenta múltiplas comorbidades associadas à obesidade, incluindo disfunção cardíaca, apneia obstrutiva do sono de grau severo, condropatia articular, espondiloartrose, discopatia degenerativa com protrusões discais, transtorno de ansiedade e compulsão alimentar.

O relatório médico subscrito por profissional especialista em endocrinologia e metabologia é categórico ao prescrever a necessidade de internação da paciente em hospital multidisciplinar especializado em obesidade até atingir Índice de Massa Corporal inferior a 30 kg/m², considerando que a mesma já foi submetida a tratamentos ambulatoriais sem sucesso e apresenta contraindicação relativa para cirurgia bariátrica em razão da apneia obstrutiva do sono grave, sendo o internamento, na avaliação do profissional médico, a única alternativa terapêutica viável para o caso.

Nesse particular, impende asseverar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). Com efeito, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.

Demais disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regulamentar o tema na RN nº 167/2008, dispôs que "o tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial" (art. 8º, caput). No entanto, "em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES" (art. 8º, parágrafo único).

Ora, a obesidade é patologia inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, obrigatoriamente coberta pelo seguro saúde, restando comprovado no caso dos autos que a Autora necessita do tratamento de saúde, sendo o internamento em clínica especializada em obesidade o único tratamento eficaz, tal qual afirmado pelo médico que a acompanha, não se configurando o emagrecimento, neste caso, como estética.

Assim, sendo obrigatória a cobertura do tratamento da obesidade pelo seguro saúde, não pode a Ré alegar que não oferece cobertura para o tratamento, uma vez que, sendo obrigatória a cobertura da patologia, não cabe ao plano a escolha do melhor tratamento para o paciente.

Ressalte-se, ainda, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado para cada caso, cabendo ao profissional de saúde, em respeito ao princípio da autonomia médica, estabelecer a orientação terapêutica a ser seguida pelo paciente.

Nesse sentido, o precedente paradigmático do STJ no REsp nº 1.645.762/BA, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, que tratou de caso idêntico ao presente, assim estabeleceu:

"O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.".

No mesmo precedente, o STJ estabeleceu importante distinção entre clínicas de obesidade e estabelecimentos de natureza estética, ressaltando que "A definição de SPA é um estabelecimento comercial que dispõe de um local elegante e com estrutura específica para oferecer aos clientes tratamentos de saúde, beleza e bem-estar; hoje em dia, o termo é utilizado para espaços comerciais que oferecem serviços de saúde diversos, como massagens relaxantes, incluindo reeducação alimentar e treinamento físico para redução do peso com conotação sobretudo estética . Do ponto de vista de terminologia em saúde, o termo Clínica de Obesidade apresenta uma conotação mais ampla, envolvendo uma estrutura de assistência multidisciplinar, com a participação de médicos endocrinologistas, clínicos e cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como um estímulo inicial no tratamento da obesidade e requerendo manutenção após a alta. O período de internação proporciona contato diário com a equipe profissional, facilitando o rápido aprendizado, contribuindo para a adesão ao tratamento. O acompanhamento por equipe multidisciplinar especializada em obesidade após a alta é imprescindível, sob risco de reganho de peso.".

O argumento da apelante de que o tratamento não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS deve ser analisado à luz da evolução legislativa e jurisprudencial recente. A Lei 14.454/2022 introduziu significativas alterações na Lei 9.656/98, especialmente com a inclusão do § 13 no art. 10, que estabelece: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.".

No caso concreto, contudo, a discussão sobre a taxatividade ou exemplificatividade do rol revela-se, em certa medida, secundária, pois o tratamento de obesidade mórbida está expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS. A controvérsia não reside, portanto, na cobertura ou não da patologia, mas sim na modalidade de tratamento, especificamente se haveria ou não obrigatoriedade de cobertura para tratamento em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar.

A apelante sustenta que a cláusula 34ª do contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para internação em spa ou estabelecimentos similares, bem como para tratamentos de obesidade, de modo que a negativa de cobertura estaria amparada em previsão contratual clara e que era de pleno conhecimento da autora no momento da contratação.

O argumento não merece prosperar. Ainda que se reconheça a natureza de autogestão da apelante e a consequente inaplicabilidade direta do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, isso não significa que a relação jurídica entre as partes esteja imune aos princípios gerais de direito que regem os contratos, notadamente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação ao abuso de direito, todos previstos no Código Civil.

Com efeito, o estabelecimento para o qual foi prescrito o internamento da autora não se caracteriza como spa voltado para tratamentos estéticos ou de lazer, mas sim como unidade de saúde com estrutura hospitalar, equipe médica e multiprofissional especializada, cadastrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e fiscalizada pelo Conselho Regional de Medicina. Portanto, ainda que se admitisse a validade da exclusão contratual, ela não se aplicaria ao caso concreto, pois o tratamento prescrito não se enquadra na hipótese de exclusão.

Por tais fundamentos, não vislumbro qualquer vício na sentença atacada, que deve ser mantida em todos os seus termos, por estar em consonância com a legislação aplicável e com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Em razão da sucumbência recursal, com fundamento no art. 85, §11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em 5% (cinco por cento), passando-os para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator