PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico de bloqueio de nervo periférico e neurólise de síndrome compressiva, incluindo materiais e insumos prescritos, bem como condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta ausência de negativa integral, regular instauração de junta médica, caráter vinculante do parecer técnico, inaplicabilidade do CDC por se tratar de autogestão e impropriedade da condenação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de material cirúrgico expressamente indicado pelo médico assistente; (ii) estabelecer se o parecer da junta médica possui caráter vinculante a ponto de afastar a prescrição médica; e (iii) determinar se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor fixado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição médica comprova a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados, diante de quadro de dor crônica, neuromas e limitação funcional progressiva, com risco de agravamento da saúde da autora (ID 99700561).

A operadora deve fornecer o tratamento adequado à patologia coberta pelo contrato, não podendo substituir, por análise administrativa unilateral, a indicação do médico assistente quanto aos insumos necessários.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento adequado à preservação da saúde do paciente, conforme entendimento do STJ (AgInt no AREsp 1754965/DF).

A recusa injustificada de cobertura médica agrava a situação psíquica do segurado em contexto de vulnerabilidade, configurando dano moral, que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com os parâmetros adotados em casos análogos por esta Corte.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §11, 156 e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 30.08.2021, DJe 03.09.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8109699-92.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada DULCELINA CORDEIRO CAIRES.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 5 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto pela CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de n° 8109699-92.2025.8.05.0001, ajuizada por DULCELINA CORDEIRO CAIRES.

Adoto o relatório da sentença (ID 99700876), acrescentando que os pedidos foram julgados procedentes, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos para:

a) DETERMINAR que a parte ré autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico de bloqueio de nervo periférico e neurólise de síndrome compressiva, conforme prescrição médica, incluindo os materiais, insumos e honorários necessários à sua realização. CONFIRMANDO a liminar anteriormente deferida (Id. 514140524).

b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta sentença e juros moratórios de 1% ao mês desde a citação;

Por fim, condeno a parte ré a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que arbitro em 10%, sobre o valor da causa atualizado (CPC, art.85, § 16 e súmula 326, do STJ).”

Em seu recurso de apelação ao ID 99700881, o plano de saúde sustenta, em síntese, que não houve negativa integral de cobertura, mas apenas indeferimento parcial quanto a material específico (Kit Cânula Everest), diante da existência de alternativas técnicas eficazes e de menor custo.

Afirma que a controvérsia foi submetida à Junta Médica regularmente instaurada, nos termos da RN 424/2017 da ANS e da Resolução CONSU nº 8, cujo parecer técnico concluiu pela impertinência da utilização do material solicitado e que a decisão da junta médica possui caráter vinculante, não podendo ser afastada sem a realização de perícia judicial.

Argumenta que sua conduta observou os mecanismos de regulação contratualmente previstos e autorizados pela legislação de regência, inexistindo abusividade, e que é imprescindível a realização de perícia técnica judicial para dirimir a divergência médico-assistencial, nos termos do art. 156 do CPC.

Alega que a sentença violou o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e a RN 566/2022 da ANS ao impor custeio integral e/ou reembolso fora das hipóteses legais e que tratando-se de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

Subsidiariamente, caso mantida a condenação, defende que eventual reembolso seja limitado aos valores praticados na rede credenciada, nos moldes contratuais.

Pontua a impropriedade da condenação por danos morais, uma vez que não se configurou qualquer ilicitude, tampouco conduta abusiva, sobretudo diante do cumprimento da obrigação de fazer, bem como a sua desproporcionalidade.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, com a improcedência dos pedidos autorais ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais.

Contrarrazões ao ID 99700886, requerendo o improvimento do recurso.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do CPC, para inclusão em pauta, salientando a possibilidade de sustentação oral.

Salvador/BA, 27 de fevereiro de 2026.

 Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Compulsando os autos, verifica-se que a demanda foi ajuizada com o fim de que a seguradora de saúde ré autorizasse o procedimento cirúrgico do qual a autora necessitava, com os materiais necessários para realização da cirurgia, buscando ainda a condenação do demandado ao pagamento dos danos morais sofridos.  

Em análise dos autos de origem, constata-se que a autora apresentou relatório médico (ID 99700561) que demonstra que tem histórico de queixa de dor e limitação funcional nos pés com piora progressiva, possuindo diagnóstico de dor crônica e neuromas, com sintomas parestésicos, o que dificulta as atividades da vida diária, dificuldade para deambulação e uso de calçados.

Por essa razão, o médico ortopedista que acompanha a demandante indicou a realização de: “cirurgia com microneurólises com radiofrequência no nervo sensitivo do 3º espaço intermetatarsal do pé direito e esquerdo e neurólise química percutânea de ambos os espaços de cada pé”.

Conforme relatado, o plano de saúde alega em seu recurso que não praticou ato ilícito, apenas agindo no exercício regular de seu direito ao proceder de acordo com as normas e cláusulas contratuais, não podendo ser responsabilizado por negativa de cobertura para materiais acessórios de custo elevado, sem comprovação de imprescindibilidade clínica. 

Diante disso, há de se preponderar os direitos fundamentais relativos à dignidade da pessoa humana e preservação da saúde da autora, que se mantém adimplente com suas obrigações contratuais (ID 99700563), restando abusiva a negativa de procedimento necessário para o tratamento da patologia que a acomete.

Compete ao réu a prestação de serviços médicos especializados em saúde para os segurados, como obrigação contratual decorrente da adesão ao plano, mediante a contraprestação do próprio segurado, devendo, portanto, oferecer o serviço médico adequado às necessidades da autora, conforme prescrição médica.

Devida é, portanto, a cobertura pretendida pela autora, sendo injusta a recusa feita pela ré. Levando em conta sua condição de saúde, a recusa do plano ao tratamento determinado pelo médico que acompanha a paciente, coloca-a em risco de agravamento da doença, caracterizando conduta ilícita.

Esse também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1.Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) Grifos nossos

Assim é que, havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro clínico de urgência verificado pelo médico que acompanha a segurada, não pode prevalecer a negativa de custeio do tratamento indicado, especialmente por entender a operadora de plano de saúde, com base em análise unilateral, pela inadequação dos insumos necessários. É evidente que a demandante depende do tratamento solicitado para que seja preservada a sua saúde, bem jurídico que deve ser priorizado em um juízo de ponderação de valores.

Em relação à condenação na obrigação de indenizar por danos morais, o capítulo da sentença também não merece reparo, uma vez que não resta dúvida a respeito da angústia e incerteza causadas à autora diante da negativa de cobertura pelo plano, mesmo em situação com risco de agravamento do quadro clínico (ID 94222832). Nessas circunstâncias jurídicas, afigura-se lídima a fundamentação da sentença que reconheceu a configuração de danos morais no caso, condenando o réu a indenizar a demandante.

Do mesmo modo, no que tange ao valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não assiste razão ao plano de saúde em sua insurgência.

Como cediço, em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma moderada e equitativa, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, evitando que se converta a compensação por danos morais em instrumento de captação de vantagem ou lucro descabido.

No caso, à vista da necessidade de punição do ofensor, da sua capacidade financeira, bem como da extensão do dano causado à parte consumidora, sendo necessária a sua compensação, entende-se pela manutenção do valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença, que se mostra inclusive condizente com a quantia arbitrada em casos análogos por este Tribunal:

DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA PROCEDENTE CONFIRMANDO TUTELA RECURSAL E CONDENANDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELOS VERSANDO SOBRE O VALOR DA INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. APELANTE REQUERENDO MAJORAÇÃO E  APELADO MINORAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL IMPRESCINDÍVEL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR DEVE SER ARBITRATO CONSIDERANDO A PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MAJORAÇÃO DO VALOR PARA R$10.000,00(DEZ MIL REAIS) ADEQUANDO AO VALOR ARBITRADO EM CASOS ANÁLAGOS POR ESTA CORTE. SENTENÇA REFORMANDA EM PARTE APENAS PARA MAJORAR O VALOR DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS PARA R$10.000,00(DEZ MIL REAIS). APELO DO S.L.B. REPRESENTADO POR SEUS GENITORES ALONE LIMA BRITO e FÁBIO SILVA BRITO -  PROVIDO PARCIALMENTE E APELO DO ESTADO DA BAHIA - NÃO PROVIDO. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ESTADO DA BAHIA e S.L.B representado por seus genitores ALONE LIMA BRITO e FÁBIO SILVA BRITO,  em face da sentença proferida pelo M.M. Juiz de Direito da 2ª Vara da Fazenda Pública de Feira de Santana/BA, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, tombada sob nº0516718-95.2016.8.05.0080, que julgou procedente a demanda confirmando os termos da tutela antecipada concedida e condenando ao pagamento de  indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).  Ambas as apelações apresentadas versam sobre o valor da condenação por danos morais, o autor pleiteando pela majoração do valor e o requerido pugnando pela redução deste. No caso em concreto, foi verificada a ilegalidade da negativa de cobertura do atendimento do plano (causa) que gerou o dano, ficando comprovado nexo causal direito entra a negativa do plano e os danos causados e comprovados nos autos, resta configurada a responsabilidade civil da parte requerida. Faz-se evidente a configuração dos danos morais, principalmente em razão da necessidade do tratamento do menor. A recusa arbitrária e ilegal causa evidente dano à esfera extrapatrimonial. Quanto ao valor da indenização por danos morais, é cediço que deve ser arbitrado com a devida observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como das peculiaridades de caso. Portanto, considerando os transtornos experimentados pela parte autora, e o valor aplicado em casos análogos nesta Corte, o valor deve ser majorado para R$10.000,00(dez mil reais). Ante ao exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO ESTADO DA BAHIA E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO apresentado por S.L.B. representado por seus genitores, reformando a sentença recorrida, apenas para majorar a condenação do Estado da Bahia ao pagamento de indenização por dano moral para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo os seus demais termos. 

( Classe: Apelação,Número do Processo: 0516718-95.2016.8.05.0080,Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO,Publicado em: 03/09/2024 )

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MORAIS. BRADESCO SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DAS REGRAS CONSUMERISTAS. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIÁSTASE DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL E HÉRNIA NA REGIÃO UMBILICAL, SOB O RISCO DE ENCARCERAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO. ILEGALIDADE EM FACE DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Os fatos discutidos nos autos estão submetidos aos regramentos da legislação consumerista, já que todos os questionamentos acerca da sua aplicação aos planos de saúde já foram dirimidos pelo enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. A operadora do plano de saúde negou cobertura do tratamento cirúrgico de “DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO E ABDOMEN E HERNIORRAFIA UMBILICAL.”. Defende o apelante – BRADESCO SAUDE S.A que o procedimento cirúrgico pleiteado pela apelada não integra o rol da ANS, além de não estar contemplado no contrato firmado entre as partes, dessa forma, considerando a ausência de abusividade, requer que seja afastada a condenação por danos morais. 4. Extrai-se dos exames e relatórios médicos constantes nos Ids 47952911/47952913, que a parte apelada foi diagnosticada atendida na emergência do Hospital São Rafael, com dor lombar baixa, sendo-lhe prescrito o uso de cinta de duplo fechamento, pelo médico ortopedista, Dr. Paulo M. Taniguchi -CRM BA 9855, em razão de diástase do músculo reto abdominal e hérnia na região umbilical (ID 47952906), tendo sido examinada também, pela médica cirurgiã, Drª Ivonélia Neiva, CRM BA 10714 (Relatório de ID 47952913), e orientada a realizar procedimento cirúrgico, sob pena de encarceramento. 5. O entendimento da Terceira Turma do mencionado Colendo Tribunal, reafirmou o entendimento de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, revelando-se, portanto, abusiva a negativa de tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente. Dessa forma, a negativa de cobertura do tratamento revela-se abusiva e ilegal, frustrando a própria essência do contrato entabulado entre as partes, que é a proteção da vida e da saúde da paciente, e nesse sentido, são absolutamente irrelevantes a ausência de previsão contratual de cobertura e até mesmo a eventual existência de cláusulas expressas de limitação ou exclusão, porque nulas de pleno direito, conforme dispõe o art. 51, IV, do CDC. 6. Nesta trilha, vale a máxima: “o direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6º e do art. 196, todos da Constituição Federal.” (Acórdão n.1087949, 07093525520178070007, Relator: JOÃO EGMONT 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/04/2018, Publicado no DJE: 17/04/2018.), portanto, não há razão que justifique a negativa de cobertura. 7. A situação narrada reflete o dano moral in re ipsa, tendo em vista que o aborrecimento, o transtorno e o incômodo causados pela Operadora são presumidos, atingindo o autor em momento de abalo psicológico, angústia e aflição, por conta da doença que a atingia e da necessidade do tratamento, o que confere o direito à reparação sem a necessidade de produção de outras provas, sendo, inclusive, necessário o ajuizamento da presente demanda para que o plano de saúde fosse compelido a autorizar o tratamento. 8. Transportando a exegese legal e a orientação jurisprudencial, para o caso concreto, tenho que a indenização fixada na sentença de R$ 8.000 (oito mil e reais) encontra-se justa e adequada, e em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, descabendo, portanto, qualquer modificação. 9. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.  

( Classe: Apelação,Número do Processo: 8141877-02.2022.8.05.0001,Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS,Publicado em: 13/09/2023 )

Ante o exposto, voto no sentido NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. Diante do improvimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados para atingir o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Salvador/BA, 27 de fevereiro de 2026.

 Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud 

Relator

05-239