PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS – APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AOS DEMAIS DISPOSITIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS –  INCIDÊNCIA, TAMBÉM, SOBRE O VALOR DO TRATAMENTO E NÃO APENAS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS –POSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA.

1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico.

2. O consumidor adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica.

4. Não merece reforma a sentença que, com base em indicação médica, determinou o custeio, por parte da seguradora, da internação da paciente em clínica para tratamento de obesidade. 

5. Constatada a ilegalidade da negativa de custeio do tratamento por parte da seguradora, além de não ter esta última se desincumbido de demonstrar a existência de clínica credenciada em seus quadros com características suficientes para a consecução do tratamento, inexiste onerosidade excessiva ou violação ao equilíbrio contratual no caso dos autos.

6. De acordo com a jurisprudência do STJ, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85 , § 2º , do CPC/2015 . Incidência da Súmula 83 /STJ" ( AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1º/10/2021)

7. Apelo da ré desprovido. Apelo do autor provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8090764-72.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelada JOSEMAR PAIVA MOTA e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em  NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora para determinar que o percentual de 15% referente aos honorários advocatícios incidam sobre o valor da condenação, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao apelo da parte Ré e deu-se provimento ao apelo da parte Autora, à unanimidade.

Salvador, 29 de Julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Cuidam os autos de apelações cíveis interpostas, respectivamente, por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A e JOSEMAR PAIVA MOTA, contra a sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação Ordinária, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, mantendo a decisão de urgência e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em vinte por cento do valor da condenação na forma do artigo 85, §2º, III do CPC, nos seguintes termos:

“Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a ação, extinguindo-a com resolução do mérito, nos moldes previstos no Inc. I do art. 487, do Código de Processo Civil, para confirmar em parte as liminares deferida nestes autos (IDs 402919025 e 421124191), reconhecendo o direito da acionante ao tratamento objeto desta ação (Internamento em Clínica Especializada na perda de peso, com acompanhamento de equipe multidisciplinar), a ser realizado no estabelecimento indicado na inicial (Clínica da Obesidade/Hospital da Obesidade), pelo período de 150 (cento e cinquenta) dias, e manutenção do tratamento após conclusão do prazo fixado ou, ainda, após alta médica, por pelo período 03 (três) dias ao mês, durante 18 (dezoito) meses ininterruptos, devendo a acionada arcar com todas as despesas inerentes ao internamento, como honorários médicos, materiais, procedimentos, alimentação e todas as demais que se façam necessárias para a consecução do tratamento, ficando a prorrogação do prazo de 150 (cento e cinquenta) dias condicionada a apresentação de relatório médico que demonstre: a) a evolução do quadro clínico da acionante; b) a gravidade do quadro clínico do paciente após a conclusão do tratamento pelo prazo estabelecido; e c) a imprescindibilidade de continuidade do tratamento em regime de internamento ou a contraindicação de tratamento ambulatorial.

No tocante a informação de descumprimento da decisão extensiva da liminar, intime-se a parte Autora para, querendo, apresentar orçamento da intervenção médica perseguida, de modo a viabilizar, se necessário, a realização do procedimento no caso de inércia ou negativa injustificada da requerida.

Dada a sucumbência mínima da parte autora, condeno a acionada ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários de sucumbência, estes últimos fixados em 10 % (dez por cento) do valor da causa, fulcro art. 85, caput e §2º, do Código de Processo Civil.”.

Aduz a ré/ primeira apelante que a sentença não pode prosperar uma vez que trata-se o pleito em questão de possibilidade de internamento em spa, haja vista que este tipo de estabelecimento possuir o objeto meramente estético, não sendo o caso de cobertura do plano contratado.

Afirma que o art. 10, §3º da Lei nº. 9.656/98 desobriga as operadoras de saúde, na modalidade autogestão de realizar o internamento em clínica SPA, não havendo infração ao CDC.

Aduz a existência de cláusula de exclusão contratual expressa acerca da matéria, não sendo este tratamento previsto contratualmente.

Defende que a cobertura pleiteada em exordial é excluída do rol de coberturas, o que exclui a obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de planos de saúde, tal qual dispõe a RN 465 da ANS e o art. 10, IV e art. 10 0-A da Lei nº 9.656, de 1998.

Afirma que “A Clínica da Obesidade escolhida pela parte autora, promove atividades lúdicas, condizentes com um SPA, com elevado custo, de modo que as OPS não devem ser obrigadas a custear. Insta salientar que os contratos de seguro e plano de saúde tem a finalidade de preservar a saúde dos seus beneficiários por meio de cobertura da assistência médica e hospitalar. Assim sendo, internação em clínica com características reais de SPA que, inclusive, algumas divulga em suas propagandas os benefícios do seu ambiente aprazível e requintado, distancia-se completamente do objetivo do contrato e das obrigações para tratamento de saúde.”

Discorre que “o internamento pretendido foge inteiramente ao objeto do contrato discutido no caso em comento! Sequer há nos autos a comprovação de que a Agravada fora submetida a outras tentativas de reverter o seu quadro clínico, não havendo que se sustentar que esta é a sua última e única opção.”.

Argui que “A rede conveniada possui profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado, com instalações em perfeitas condições de inclusive.

Por sua vez, o autor, em seu recurso, sustenta que deve haver reforma na sentença quanto ao valor dos honorários advocatícios, desde que, segundo ele, devem ser fixados sobre o valor total da condenação, incluindo o montante relativo à obrigação de fazer.

Contrarrazões, respectivamente, apresentadas.

É o relatório. Peço inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 19 de maio de 2024.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Conheço dos recursos, posto que presentes os seus requisitos de admissibilidade.

O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas consumeristas.

Isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a AMIL amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código. Já os associados enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.

Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 608, in litteris: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

O CDC assegura aos consumidores a proteção contratual prevista em seu artigo 47, que assim dispõe: “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” De acordo com tal dispositivo legal, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito, e as dúbias interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.

Da análise dos autos, visualiza-se que os profissionais especializados que acompanham a paciente recomendaram “tratamento mediante internação em caráter de urgência para acompanhamento multidisciplinar em unidade hospitalar especializada em obesidade.”.

Pontuo, inclusive, que a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, só veda aqueles procedimentos que tenham finalidade estética, o que não se observou no particular, posto que foi demonstrada nos autos a necessidade de realização da medida.

Sobre o tema, colaciono os seguintes julgados:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016625-55.2023.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: DANIELA DOS SANTOS Advogado (s):DIOGO FRANCO DE MEIRELES ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. IMPRESCINDÍVEL PARA A CURA DA PACIENTE. RELATÓRIO MÉDICO. INADMISSÍVEL NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Inadmissível a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento de obesidade mórbida. O o risco alegado pela agravante não supera aquele suportado pela agravada caso seja deferida a suspensividade requerida, pois se de um lado aquele teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento da agravada, por outro, esta ficará sujeita a dano irreversível à sua saúde. A internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida da segurada, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC. Não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para a paciente, portadora da patologia. Resta, pois, configurado o periculum in mora inverso, vez que a concessão do efeito suspensivo requerido é colocar em risco a manutenção da saúde e até a própria vida da agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº. 8016625-55.2023.805.0000 em que é agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL e agravada DANIELA DOS SANTOS, Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.(TJ-BA - AI: 80166255520238050000 Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE TRATAR-SE DE SPA DE LUXO. DESCABIMENTO. CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA CADASTRADA NO CREMEB. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O REFERIDO TRATAMENTO. ÔNUS DE PROVA QUE NÃO SE DESINCUMBIU A OPERADORA RÉ. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO ASSOCIADO DO PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE. TRATAMENTO ADEQUADO ELEITO PELO MÉDICO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A relação firmada entre as partes é lastreada em típico contrato de adesão, com cláusulas previamente impostas aos segurados, mostrando-se a prática de exclusão de cobertura inteiramente contrária aos princípios basilares da legislação de proteção ao consumidor, o que autoriza a intervenção judicial para as devidas adequações. 2. A cláusula que afasta internação em clínica de emagrecimento para o tratamento de obesidade mórbida pleiteado pela segurada deve ser interpretada como abusiva, pois, tratando-se de contrato de adesão, no momento da realização do ajuste, não é permitido aos contratantes a possibilidade de discutirem, previamente, as suas cláusulas. 3. Negar o direito da Apelada ao internamento em clínica especializada em emagrecimento, seria o mesmo que negar-lhe o direito a saúde, vez que esta necessita da referida internação para lograr êxito em seu tratamento, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida - Grau III, com diversas comorbidades, tais como, SOP, Depressão, Acanthose Nigricans e HAS (hipertensão arterial sistêmica). 4. Descabe a alegação da ré de que a Clínica da Obesidade Ltda é um SPA, vez que se trata de Clínica de Endocrinologia, especializada no tratamento de obesidade, devidamente cadastrada no Cremeb. 5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.(TJ-BA - APL: 05653324820148050001, Relator: SANDRA INES MORAIS RUSCIOLELLI AZEVEDO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)

Destarte, constatada a ilegalidade da negativa de custeio do tratamento por parte da seguradora, além de não ter esta última se desincumbido de demonstrar a existência de clínica credenciada em seus quadros com características suficientes para a consecução do tratamento, inexiste onerosidade excessiva ou violação ao equilíbrio contratual no caso dos autos, razão pela qual o apelo da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, não merece ser provido.

Em relação ao recurso do autor, entendo que a pretensão recursal deve ser provida a fim de determinar que honorários sucumbenciais incidam sobre o valor da obrigação.

De acordo com a jurisprudência do STJ, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85 , § 2º , do CPC/2015 . Incidência da Súmula 83 /STJ" ( AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ , Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe de 1º/10/2021)

Entender diversamente implicaria prejuízo ao cálculo da verba honorária, vez que deve ela ter por base o valor total de benefícios auferidos pela parte. Ademais, não pode o julgador interpretar de forma restritiva a norma, quando ela não o faz.

Por fim, em atendimento à regra encetada no art. 85, §1º, do NCPC, considerando a fixação já feita em primeira instância, ficam os honorários advocatícios majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, respeitado o limite imposto no já mencionado art. 85, §2º, do Código de Ritos.

Assim sendo, por tudo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte ré e DOU PROVIMENTO ao recurso da parte autora para determinar que o percentual de 15% referente aos honorários advocatícios incidam sobre o valor da condenação.

Salvador/BA, 19 de maio de 2024.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator