PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002758-92.2019.8.05.0110 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| APELADO: BRUNO MARQUES DOURADO OLIVEIRA |
| Advogado(s): RAIANNE DOURADO TELES |
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do presente recurso de apelação.
Irresigna-se a ré/apelante, pretendendo a reforma sentencial tanto contra a determinação de custeio de tratamento domiciliar em favor da parte autora, como contra a condenação em danos morais em razão de não estar o tratamento previsto em contrato ou no rol de procedimentos da ANS.
Razão não lhe assiste.
Inicialmente, é cediço, que o direito à saúde, constitucionalmente previsto, é direito fundamental que assiste a todas as pessoas, representando consequência indissociável do direito à vida e dignidade da pessoa humana.
A teor do disposto na Súmula 608 do STJ, tem-se como aplicável o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários de plano de saúde e as operadoras de planos de saúde, in verbis:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
Contudo, tal reconhecimento não afasta a necessidade de que a adesão ao plano de saúde, in casu, seja também analisada de acordo com a Lei Federal 9.656/98, assim como as disposições expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Da análise dos autos em cotejo com a documentação acostada, em especial os relatórios de ID.53932713 e ID. 53932714, nota-se que a questão crucial do recurso recai na negativa da ré, ora recorrente, de autorizar o tratamento fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar do autor, pessoa absolutamente incapaz, com 23 anos, portador de paralisia cerebral grave, epilepsia, com limitação dos membros superiores e inferiores, cervicobraquialgia e neurite em MMSS, escoliose de 20 graus dorso lombar, apresentando evolução com piora da escoliose e com limitação significativa na linguagem.
Contudo, o apelado teve seu direito violado, considerando que o mesmo foi impossibilitado de realizar os tratamentos necessários ao restabelecimento da sua saúde pelo plano de saúde, que não levou em consideração o direito à vida – elemento fundamental a todo contrato de seguro de saúde.
É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão em examine envolve plano de saúde.
O tema merece um enfoque constitucional. Determina o art. 6º, da Constituição Federal:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna, por sua vez, consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada".
Da norma supra transcrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Frise-se que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades " conveniadas " ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, conseqüentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Cumpre destacar que a avaliação do paciente e a indicação do modo de tratamento a que deverá ser submetido somente poderá ser feita por profissional especializado, caso dos autos, em que há indicações médicas para tratamento domiciliar como meio de terapia, cabendo à seguradora/apelante autorizar os tratamentos, não sendo da sua competência discutir ou discordar das autoridades médicas quando estas determinam qual procedimento é a melhor opção de tratamento médico.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário à cura ou melhora do paciente uma vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (STJ – Trecho da ementa proferida no Resp 668216/SP; Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO; Órgão Julgador; TERCEIRA TURMA; Data do Julgamento; 15/03/2007; Data da Publicação/Fonte; DJ02/04/2007 p. 265).
Inclusive a Súmula nº 12 deste Tribunal de Justiça já consolidou tal entendimento ao determinar que: "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão."
Lado outro, o rol de procedimentos da ANS (RN 465/21 da ANS, anexos e DUT) é meramente exemplificativo, de forma que a ausência de previsão do procedimento/tratamento não impede que este seja coberto pelo plano de saúde, porquanto a cobertura prevista é a mínima exigida para acompanhamento e tratamento das doenças.
Consigne-se que a condição de saúde do autor, pessoa que não consegue andar de forma independente, sendo totalmente dependente de terceiros, com limitação para se comunicar, reforça a necessidade do tratamento em caráter domiciliar, a fim de que seja facilitado o acesso às terapias, tal como frisado nos relatórios médicos de ID. 53932713 e ID. 53932714.
Assim, tem-se por irretocável o capítulo da sentença que confirmou a antecipação dos efeitos da tutela para compelir a seguradora ao custeio do tratamento de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar, imprescindíveis à manutenção da vida e da saúde do autor.
Outrossim, no que pertine à configuração do dano moral, inquestionavelmente, a conduta da apelante causou danos morais ao autor, tendo em vista a flagrante violação aos seus direitos da personalidade, sobretudo em face do grave estado de saúde em que se encontra, consoante relatórios médicos de ID. 53932713 e ID. 53932714.
Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de cobertura causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral in re ipsa .
Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).
No mesmo sentido, a jurisprudência deste e. Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MAMÁRIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. APELO DA RÉ IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Conforme estabelece a Lei 9656/98, em especial o artigo 10-A, é dever das operadoras de plano de saúde prestar o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama após tratamento de câncer, devendo se utilizar de todos os meios e técnicas necessárias para melhora da sobrevida da paciente A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. Precedentes do STJ. O valor da indenização por danos morais deve atender à equação de não importar o valor arbitrado em enriquecimento ilícito da parte Requerente e, ao mesmo tempo, desestimular, de forma contundente, qualquer atividade nociva similar à denunciada pela vítima, por parte da Requerida. Quantum indenizatório mantido. Sentença mantida. Apelo da Ré improvido.(TJ-BA - APL: 04096272820128050001, Relator: TELMA LAURA SILVA BRITTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2019)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. IMPUGNAÇÃO DA CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. PRECLUSÃO. NEGATIVA DA EMPRESA EM CUSTEAR UTI AÉREA PARA MENOR RECÉM NASCIDA, COM RISCO DE MORTE SÚBITA. INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. MENOR. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. ILEGALIDADE DA RECUSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1) Não se insurgindo no momento oportuno quanto a gratuidade e nem trazendo fato ou elementos novos, para justificar tal alegação somente em sede recursal, não há como acolher o pedido, em razão da preclusão, motivo pelo qual rejeito a preliminar. 2) A transferência via UTI Aérea, necessária ao tratamento do quadro de saúde apresentado pela beneficiária, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 3) Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do código de defesa do consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos. 4) Analisando o conjunto probatório trazido ao feito, possível se concluir que efetivamente não há previsão contratual para a prestação do serviço de UTI aérea. Por outro lado, há laudo médico discorrendo sobre a necessidade de transferência imediata da menor sob risco de morte. Hipótese excepcional que autoriza a cobertura pela seguradora de saúde de tal serviço. 5) Conquanto exista expressa previsão contratual aduzindo que a transferência via UTI aérea não é coberta pelo plano de saúde, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 6) A orientação jurisprudencial é no sentido de identificar a ocorrência de dano moral in re ipsa, sendo dispensada a sua demonstração em Juízo. 7) Para o quantum indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada. 8) A reparação pleiteada, do modo como reconhecida na sentença, mostra-se em desconformidade com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo imperiosa sua elevação para o valor de R$30.000.00(trinta mil reais). 9) Em observância ao disposto no art. 85, § 1º, do NCPC, considerando a fixação já feita em primeira instância, ficam os honorários advocatícios majorados para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, respeitado o limite imposto no § 2º daquele dispositivo. (TJ-BA - APL: 80126887320198050001, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/10/2020)
Face ao exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida.
É como voto.
Salvador/BA, de de 2024.
Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib
Relatora
AS9