PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8113290-38.2020.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: NILZELINDA SANTOS DE TEIVE E ARGOLLO e outros (2) |
| Advogado(s): LUCAS ANDRE GOES RIBEIRO CAVALCANTI, ANDRE MENESCAL GUEDES, MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES |
| APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) |
| Advogado(s): MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, LUCAS ANDRE GOES RIBEIRO CAVALCANTI |
O apelos preenchem os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, portanto, merecem ser conhecidos.
Trata-se de recursos de apelação manejados contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos deduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, impondo à demandada o dever de manter o tratamento médico de assistência domiciliar (home care) em favor da demandante, conforme indicação médica, com acompanhamento mensal de médico, além de fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista, bem como condenando-a ao pagamento de compensação por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais).
A requerente, acometida por doença de Alzheimer com agravamento do quadro clínico e restrição de mobilidade, formulou pedido de condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de atendimento domiciliar composto por fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia voltada às alterações deglutórias e acompanhamento nutricional, segundo prescrição de seu médico assistente, além de reparação por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), invocando recusa indevida de cobertura.
O Juízo de primeiro grau acolheu em parte a pretensão autoral, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenando a demandada ao custeio do tratamento domiciliar e ao pagamento de danos morais, todavia em montante inferior ao postulado.
Inconformada, a operadora de saúde interpôs o presente apelo buscando a reforma integral do decisum, com o julgamento de improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, o afastamento ou redução da verba indenizatória por danos morais.
Por sua vez, a autora manejou recurso adesivo postulando a majoração do quantum indenizatório.
Diante desse contexto, cabe examinar as seguintes questões: (I) o dever de cobertura do tratamento domiciliar pela operadora de plano de saúde; (II) a caracterização do dano moral e a adequação do valor indenizatório; (III) o pleito de majoração formulado no recurso adesivo.
A recorrente principal alega, em essência, que o atendimento domiciliar não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja natureza seria taxativa conforme orientação firmada pelo STJ, o que afastaria sua obrigação de custear o serviço pleiteado.
Sustenta, ademais, a validade da cláusula contratual excludente.
Neste diapasão, calha asseverar que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada".
Da norma supratranscrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Neste particular, importa observar que o contrato de plano de saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Ademais, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza regulamentar, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Numa análise dos autos, percebe-se que a situação delineada demonstra uma inobservância da função social do contrato (art. 421 do Código Civil de 2002) por parte da apelante, já que, malgrado envolver o caso questão de alta relevância, onde estava em jogo a saúde e a própria dignidade da pessoa humana, não houve uma preocupação devida em atender o beneficiário do Plano.
Esse princípio, enquanto norma estruturante das relações contratuais, impõe às partes deveres laterais de conduta, notadamente os de informação, cooperação e lealdade, aplicáveis em todas as etapas da relação negocial, desde a fase pré-contratual até o período posterior à extinção do vínculo.
Tratando-se de contratos de assistência à saúde, tal exigência ganha especial relevo, porquanto o objeto contratual diz respeito à tutela da saúde e da vida do contratante, bens jurídicos de máxima hierarquia axiológica no ordenamento brasileiro.
Cumpre ressaltar, ainda, que os contratos de plano de saúde atraem a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor, como bem explicita a súmula 608 do STJ:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por seu turno, o Ministério da Saúde, através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, editou a Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar e estabelece como condição geral que “a atenção domiciliar deve ser indicada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente”. Tal desiderato não poderia ser diferente, pois o profissional de saúde, e apenas ele, é capaz de identificar a real necessidade do paciente para a superação da enfermidade.
No caso vertente, a documentação médica carreada aos autos (ID’s 85107497 e 85107513) demonstra de forma categórica a condição de extrema fragilidade da paciente e a indispensabilidade do suporte domiciliar diante das múltiplas limitações físicas e cognitivas que a acometem.
O laudo subscrito por Adriano Gordilho, médico geriatra vinculado ao Instituto Longevitat (ID 85107497), certifica que a paciente, à época com 88 anos, é portadora de Síndrome Demencial do Tipo Alzheimer em estágio avançado, apresentando restrição de mobilidade e necessitando de intervenção reabilitadora em ambiente domiciliar, contemplando: atendimento fisioterapêutico motor e respiratório de caráter preventivo, com frequência de três sessões semanais; acompanhamento fonoaudiológico para distúrbios deglutórios com risco de broncoaspiração, duas vezes por semana; e avaliação nutricional com intervenção dietética.
Já o documento firmado por Conceição Neves Ferraz, médica neurologista integrante da própria rede assistencial da recorrente (ID 85107513), ratifica o diagnóstico de doença de Alzheimer, registrando que a enferma apresenta comprometimento mental, afasia nominativa, disfunção das funções executivas e quadro alucinatório, concluindo tratar-se de "paciente com enfermidade degenerativa em fase avançada, incapacitada para os atos da vida civil"
Essa prova documental evidencia, sem margem para dúvidas, que a demandante encontra-se em estado de completa dependência funcional, com grave deterioração neurológica, demandando assistência especializada em domicílio que não poderia ser adequadamente prestada em ambiente ambulatorial, considerando a inviabilidade de deslocamento regular e os riscos inerentes à movimentação de paciente nessas condições.
Assim, há de se sopesar no caso em tela a imprescindibilidade da implantação do serviço de atendimento domiciliar para o tratamento da patologia que acomete a recorrida, o que foi devidamente exposta pelos profissionais competentes. Logo, não se afigura cabível que a administradora do plano de saúde possa estabelecer os tratamentos das doenças a serem manejados para garantir a melhor qualidade de vida do paciente, limitando-os.
Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido que o serviço tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Senão vejamos:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
4. A questão relacionada à ausência de previsão do referido serviço no rol da ANS não foi deduzida no recurso especial, o que inviabiliza sua veiculação diretamente em agravo interno, por configurar inovação recursal.
5. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SERVIÇO DE HOME CARE. DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURIPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.(AgInt no AREsp 1782051/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 15/06/2021)
Outrossim, este egrégio Tribunal de Justiça:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . HOME CARE. ÓBITO DA SEGURADA. SUCESSÃO PELOS FILHOS. DANOS MORAIS E MATERIAIS . LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEXO CAUSAL ENTRE OMISSÃO E ÓBITO. INDENIZAÇÃO DEVIDA . RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta por CLÉLIA DA SILVA SANTOS, beneficiária de plano de saúde, contra a CENTRAL NACIONAL UNIMED, objetivando o fornecimento de serviço de home care para tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Com o óbito da paciente, os filhos sucederam-na na lide, remanescendo o pedido de indenização por danos morais e materiais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se houve responsabilidade civil das Rés pela negativa de cobertura do serviço de home care e (ii) verificar a existência de nexo causal entre a omissão do plano de saúde e o óbito da Paciente, bem como o direito à indenização por danos morais e materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR O vínculo entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor ( CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608, do STJ . A negativa de cobertura do tratamento domiciliar configura prática abusiva, em desacordo com o art. 51, IV, do CDC, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, além de violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A operadora do plano de saúde tem responsabilidade solidária, diante dos danos causados pela negativa de cobertura, conforme arts. 7º e 25 do CDC, que impõem a obrigação solidária aos fornecedores pelos vícios dos serviços prestados . O nexo causal entre a omissão das Rés em fornecer o tratamento prescrito e o agravamento da saúde da Paciente, culminando em seu óbito, foi comprovado pelos elementos fático-probatórios constantes dos autos. O dano moral é devido pela omissão culposa na prestação do serviço, consoante o art. 14 do CDC, que estabelece a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço. A indenização por danos morais fixada em R$ 15 .000,00 (quinze mil reais) é razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo a função compensatória e punitiva. A indenização por danos materiais, no valor de R$ 2.990,00 (dois mil, novecentos e noventa reais), foi adequadamente comprovada pelos recibos apresentados, correspondendo aos gastos com cuidadoras e aluguel de cama hospitalar. IV . DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de home care pelo plano de saúde, quando prescrito por Médico como essencial para a manutenção da saúde do segurado, configura prática abusiva, gerando o dever de indenizar. O vínculo de consumo entre as partes impõe a responsabilidade solidária dos fornecedores, pelos danos decorrentes da falha na prestação de serviço, segundo o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 7º, 14, 25, 47, 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.224 .560/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 15 .05.2018. (TJ-BA - Apelação: 05089892720178050001, Relator.: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/10/2024)
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . HOME CARE. TRATAMENTO PRESCRITO PELOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O PACIENTE. IDOSO PORTADO DE ALZHEIMER. NECESSIDADE E URGÊNCIA EVIDENCIADAS . TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Agravo de instrumento interposto em face de decisão que concedeu a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde o fornecimento do tratamento home care ao autor/agravado. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em averiguar se o plano de saúde agravante tem o dever de fornecer o tratamento home care a paciente idoso, portador de Alzheimer . III. Razões de decidir 3. Na esteira de entendimento pacífico do STJ (ex: AgInt no REsp n. 2 .007.223), é abusiva a negativa de fornecimento de tratamento home care, prescrito pelos profissionais médicos que acompanham o paciente, conforme relatório devidamente fundamentado. 4. Na espécie, o autor/agravado, com mais de 100 (cem) anos de idade e portador de Alzheimer, possui necessidade do tratamento domiciliar, sendo indevida a negativa da parte recorrente . IV. Dispositivo 5. Agravo conhecido e improvido. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80315181720248050000, Relator.: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, Data de Julgamento: 20/08/2024, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/09/2024)
APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE . ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E ENCERRAMENTO DO CONTRATO COM O EMPREGADOR. MANUTENÇÃO DO EMPREGADO NO PLANO EMPRESARIAL APÓS A APOSENTADORIA. POSSIBILIDADE. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS IMPOSTOS PELA 9 .656/98. SÚMULA 12, DO TJBA. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO . I - A relação contratual estabelecida pelos litigantes é de consumo, conforme artigo 2º e 3º do CDC e súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, garantindo-se a requerente a aplicação dos princípios e prerrogativas materiais e processuais previstos na lei consumerista, principalmente com relação à inversão do ônus da prova e a responsabilidade objetiva. II - A Lei 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde) prevê em favor do autor, aposentado por invalidez, a manutenção da condição de beneficiário à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. Por sua vez, a Resolução 279/2011 da ANS é clara quanto à obrigação da operadora de plano de saúde de averiguar se houve opção de manutenção da condição de beneficiário ao ex-empregado . III - O home care é o desdobramento do tratamento hospitalar e este não pode sofrer limitações. A análise do procedimento a ser adotado em cada caso deve ficar a cargo do profissional habilitado, que detém a capacidade de escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de que o segurado, e não ao Réu. Nesse contexto, é devida a cobertura do home care, nos termos da indicação médica. IV - Ademais, vê o acerto na solução jurídica adotada pelo Juízo a quo, notadamente por estar em conformidade com o entendimento esposado por este Egrégio Tribunal de Justiça, especialmente ao que concerne a Súmula nº 12 que estabelece que “Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão .” V- Recurso improvido. Sentença mantida. (TJ-BA - Apelação: 03348114120138050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 19/07/2022)
Quanto à alegação de taxatividade do Rol da ANS, registre-se que a jurisprudência admite a superação dessa regra quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol.
Na hipótese vertente ficou amplamente comprovado que a demandante, portadora de Alzheimer em fase avançada, então com 88 anos, encontra-se em situação de dependência total e mobilidade comprometida, com alienação mental, distúrbio de linguagem, comprometimento das funções executivas e manifestações alucinatórias, necessitando de assistência domiciliar com equipe multiprofissional, conforme indicação de seu médico, não sendo razoável impor que paciente nessas condições se submeta a deslocamentos frequentes para atendimento ambulatorial.
O serviço domiciliar, no caso em exame, não representa mera conveniência da segurada ou de sua família, mas autêntica necessidade para assegurar condições mínimas de dignidade e preservação de sua saúde, em face do comprometimento neurológico decorrente da patologia.
Cabe ainda destacar que a escolha do tratamento adequado compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, configurando conduta abusiva a tentativa de substituir a avaliação técnica do profissional de saúde por critérios meramente negociais ou financeiros.
Por conseguinte, impõe-se a manutenção da condenação ao custeio do tratamento domiciliar prescrito à autora.
A recorrente sustenta a inexistência de lesão moral indenizável, aduzindo que sua conduta configurou exercício regular de direito e que a simples negativa de cobertura, por si só, não ensejaria reparação extrapatrimonial.
A tese não merece prosperar.
Nesta seara, insta gizar que a atuação indevida do plano de saúde consistente na recusa de autorização para a realização de procedimento ou assistência médica essencial à manutenção da vida do beneficiário configura conduta ilícita causadora de dano extrapatrimonial.
A função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Deste modo, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
É importante salientar, contudo, que o dano moral não se verifica em razão de mero aborrecimento ou dissabor. Não enseja reparação por dano moral os fatos cotidianos que não ultrapassam a normalidade da vida em sociedade. Por este motivo, o caso subjacente aos autos demanda compensação por danos morais. Inegável que a recusa do plano de saúde em custear os meios indispensáveis ao tratamento domiciliar do paciente estritamente necessários para o não agravamento de sua moléstia, bem como da sua sobrevivência digna, já que impossibilitado de realizar as funções básicas de autocuidado, implica substancial aflição e angústia.
Noutro giro, não se olvida que a jurisprudência pátria acolhe, de modo majoritário, que o simples inadimplemento contratual, não gera o dever de indenizar suposto dano extrapatrimonial. No entanto, não pode o julgador adotar esta fórmula geral e negligenciar o exame das circunstâncias do caso concreto.
Deste modo, os casos como o dos autos não se tratam de inadimplemento contratual corriqueiro sem maiores impactos. Isso dado que o bem em jogo, objeto do contrato em análise, é a saúde da pessoa humana, logo, a conduta da operadora que se nega a custear tratamento médico fundamental, além de ser abusiva, implica ofensa aos aspectos mais sensíveis da personalidade humana, merecendo ser apenada em virtude de aprofundar o quadro de angústia e receios que atinge ao paciente com a saúde debilitada ou a sobrevivência ameaçada.
Assim, a jurisprudência do STJ é firme acerca do dever do plano de saúde de indenizar o paciente pelo dano moral no caso de negativa injustificada de cobertura. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.
4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.
5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.
7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial.
3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade.
Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).
5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n.
7/STJ).
6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial.
7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)
No recurso adesivo (ID 85108607), a autora NILZELINDA SANTOS DE TEIVE E ARGOLLO requer a reforma parcial da sentença para elevação do valor da compensação por danos morais, sustentando que o montante fixado em primeiro grau não guarda proporção com a gravidade do dano sofrido.
Conforme exposto na apreciação do recurso principal, restou demonstrado que a conduta da operadora, ao negar o tratamento domiciliar indicado pelo médico assistente, constituiu ato ilícito causador de lesão extrapatrimonial à demandante.
A quantificação da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta a extensão do prejuízo, as peculiaridades do caso, a condição econômica dos envolvidos e a finalidade pedagógico-punitiva da condenação, de forma a compensar adequadamente a vítima pelo sofrimento experimentado, sem, todavia, ensejar enriquecimento indevido.
Além de visar compensar o abalo moral sofrido pela vítima, a indenização por danos morais não pode descurar do seu caráter pedagógico, sendo necessário que a fixação sirva para desestimular comportamentos semelhantes nos aspectos específico e genérico das relações jurídicas.
No caso presente, deve ser considerada a idade avançada da recorrente adesiva, que contava 88 anos quando dos fatos, assim como seu grave estado de saúde, que a impossibilita de buscar atendimento com profissionais de saúde fora de sua residência. Cuida-se de paciente acometida por Alzheimer em fase avançada, com alienação mental, distúrbio de linguagem, comprometimento executivo e quadro alucinatório, declarada incapaz para os atos civis, em estado de dependência total e mobilidade restrita.
A negativa de cobertura do tratamento domiciliar, nesse cenário, assume especial gravidade, impondo à paciente e a seus familiares sofrimento adicional àquele já inerente à própria doença, já que a recusa obrigou a família a socorrer-se do Judiciário em momento de extrema vulnerabilidade, intensificando o quadro de angústia e desamparo.
Nessa perspectiva, à luz dos postulados da proporcionalidade e da razoabilidade, verifico que a verba indenizatória no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não implica enriquecimento sem causa da demandante, tampouco se mostra insignificante a ponto de passar despercebida pela ofensora, correspondendo, ademais, ao patamar adotado por esta Corte em casos semelhantes envolvendo negativa indevida de cobertura assistencial por operadoras de planos de saúde. Senão vejamos.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. SERVIÇO DE HOME CARE. NEGATIVA DA SEGURADORA EM ARCAR COM AS DESPESAS DELE DECORRENTES SOB ARGUMENTO DE EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. RESGUARDO DA SAÚDE. PACIENTE IDOSA COM FUNDAMENTADA INDICAÇÃO MÉDICA PARA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA PELAS DESPESAS DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTOS PERTINENTES. HIPÓTESE EXCEPCIONAL.PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. APELO IMPROVIDO.
1.Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do código de defesa do consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.
2.Analisando o conjunto probatório trazido ao feito, possível se concluir que efetivamente não há previsão contratual para a prestação do serviço de home care.
3. Por outro lado, há laudo médico discorrendo sobre a necessidade de tratamento domiciliar. Hipótese excepcional que autoriza a cobertura pela seguradora de saúde de tal serviço.
4.Conquanto exista expressa previsão contratual aduzindo que a assistência médica domiciliar não é coberta pelo plano de saúde, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
5. A orientação jurisprudencial é no sentido de identificar a ocorrência de dano moral in re ipsa, sendo dispensada a sua demonstração em Juízo.
6. Para o quantum indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada.
8) A reparação pleiteada, do modo como reconhecida na sentença(R$ 10.000,00), mostra-se em conformidade com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo imperiosa sua manutenção. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8004606-39.2021.8.05.0080,Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER,Publicado em: 13/01/2022 )
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SUL AMÉRICA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DO ENUNCIADO DA SÚMULA Nº 608, DO STJ. MÉRITO. TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE). INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. ART. 51, IV, DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$ 10.000,00 (DEZ) MIL REAIS). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO.
Cuida-se de Apelação, no bojo da qual pretende a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE reformar a sentença de Primeiro Grau, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ESPÓLIO DE ZILDA DE JESUS BARBOSA, para que seja desconsiderada a obrigação de custeio de tratamento e internação em regime domiciliar (home care), em virtude da ausência de cobertura contratual, afastando-se, por consequência, a condenação ao pagamento de danos morais.
2. Como sabido, aplica-se à relação jurídica entabulada pelas partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme interpretação do Enunciado da Sùmula 608, do STJ, haja vista que a Sul América atua com planos de assistência à saúde destinado ao consumo, não administrado por entidades de autogestão.
3. Sobre a matéria em discussão, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que a restrição de atendimento domiciliar, na modalidade home care, em contratos de plano de saúde, é manifestamente abusivo, quando houver prévia recomendação médica, para a evolução clínica do paciente.
4. Compulsando os autos, o relatório médico (fl. 40) deixa clara a necessidade do tratamento de saúde em regime de home care, assim como os procedimentos que deveriam ser realizados para a continuidade do método indicado à Paciente.
5. Assim, conclui-se que, ao contrário do que defende a Recorrente, a cláusula contratual que nega o custeio do tratamento à saúde em home care reputa-se abusiva, sendo, portanto, nula, na medida em que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, por ser incompatível com a boa fé e a equidade contratual, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
6. Destarte, caracterizada a recusa injusta configuradora do ilícito, indiscutível o dever da operadora ré de indenizar os danos morais advindos da sua conduta.
7. No tocante ao valor da indenização, cumpre observar que a reparação do dano moral significa uma forma de compensação e nunca de reposição valorativa de uma perda. Neste diapasão, o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado pela Primeira Instância mostra-se compatível aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo a amparar a reparação do dano, além de atender ao caráter punitivo-pedagógico advindo da condenação, não sendo cabível qualquer redução.
8. Ato contínuo, improvidas as razões de recurso, desassiste o pedido da Apelante de inversão do ônus sucumbencial. Sendo assim, por fim, deixo de majorar, de ofício, os honorários advocatícios de sucumbência, na forma do art. 85, §11, do CPC/2015, porquanto fixado o percentual máximo autorizado pelo §2º do referido artigo.
9. Apelo improvido. Sentença mantida. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0086501-56.2011.8.05.0001,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO,Publicado em: 19/08/2020 )
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AÇÃO DE PROCEDIMENTO ORDINÁRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. SEGURADO PORTADOR DE ESQUIZOFRENIA E QUADRO INFECCIOSO, NECESSITADO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DOMICILIAR DENOMINADO HOME CARE, CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DENEGAÇÃO INJUSTIFICADA POR SEGURADORAS DEMANDADAS INVIABILIZANDO TRATAMENTO MÉDICO NECESSÁRIO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM EVIDENCIADA. PRELIMINAR REJEITADA. PROCEDÊNCIA. CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA DAS DEMANDADAS AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. APELAÇÃO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. ALEGAÇÃO NÃO DEMONSTRADA DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. PRELIMINAR REJEITADA. DEFESA EMBASADA EM MEROS E FRÁGEIS ARGUMENTOS. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA DÚBIA. INTERPRETAÇÃO A FAVOR DO ADERENTE. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS CONFIGURADORES DO DANO INDENIZÁVEL. PRETENSÃO INACOLHÍVEL DE EXCLUSÃO E/OU REDUÇÃO DE VALORES DA CONDENAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR INESTIMÁVEL. FIXAÇÃO EM QUANTIA SUPORTÁVEL POR OFENSOR E TAMBÉM SUFICIENTE PARA MINORAR O SOFRIMENTO DO OFENDIDO SEM PROPORCIONAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. SENTENÇA PROFERIDA EM CONSONÂNCIA COM ELEMENTOS CARREADOS PARA OS AUTOS E LEGISLAÇÃO EM VIGOR. IRRESIGNAÇÃO IMOTIVADA. RECURSO IMPROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0525384-94.2017.8.05.0001,Relator(a): LICIA DE CASTRO LARANJEIRA CARVALHO,Publicado em: 16/07/2018 )
Assim sendo, merece reparo o capítulo da sentença que trata da indenização por danos morais.
Em razão de todo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, mantendo a condenação ao custeio do tratamento domiciliar (home care) e a condenação por danos morais; DAR PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO interposto por NILZELINDA SANTOS DE TEIVE E ARGOLLO, para elevar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Por força do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais devidos pela apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A para a importância equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
Salvador/BA, 18 de dezembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator