PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA. PACIENTE ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

A concessão da tutela de urgência requer a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

A Agravada comprovou ser beneficiária do plano de saúde e apresentou relatório médico atestando a imprescindibilidade do procedimento para o sucesso da cirurgia oncológica, evidenciando a probabilidade do direito.

A recusa da cobertura pela operadora, sob alegação de ausência de previsão contratual, é indevida, pois o procedimento é essencial à cirurgia e encontra respaldo no Parecer Técnico nº 22/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo-se cobertura de procedimentos recomendados por entidade técnica.

A saúde e a vida da paciente, bens jurídicos tutelados constitucionalmente (arts. 6º e 196 da CF/1988), devem prevalecer sobre o interesse econômico da operadora do plano de saúde.

A negativa de cobertura configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e o Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado.

A urgência do procedimento resta caracterizada diante da gravidade da enfermidade e do risco de agravamento do quadro clínico em caso de atraso, sendo irrelevante a alegação de que o contrato previa restrições de cobertura.

Vistos, discutidos e relatados estes autos de Agravo de Instrumento nº 8001391-62.2025.8.05.0000 em que figuram, como Agravante - SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e, como Agravada - PAULA RIBEIRO BAHIA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão Agravada, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA,

R

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais de nº 8199517-89.2024.8.05.0001, contra si ajuizada por PAULA RIBEIRO BAHIA, deferiu a tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que a seguradora acionada autorize e custeie integralmente o procedimento de monitorização neurofisiológica intra operatória indicada no relatório médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00, em caso de descumprimento desta decisão judicial.

INTIME-SE e CITE-SE a parte acionada para CUMPRIR esta decisão judicial no prazo fixado e  apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e tomar conhecimento e cumprir esta decisão.

Esta decisão judicial tem força de mandado de citação e intimação.”

Em suas razões recursais (Id. 75993714), a Agravante informou que a antecipação à tutela se trata de medida de exceção, por isso aplicável na estrita incidência cumulativa dos requisitos taxativos do artigo 300 do CPC.

Observou que, no presente caso, não se afere o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Além disso, não há menção de urgência no relatório médico que indica a iniciativa, o que ratifica a sua inocorrência a ponto de ensejar a antecipação da tutela pretendida.

Afirmou que é descabida a simples presunção de urgência ou emergência, sem o devido cotejo que o ateste, ainda mais para respaldar a antecipação da tutela jurisdicional.

Argumentou que, restando demonstrada a ausência de urgência, ou seja, de perigo de dano, à medida que se impõe é a de reconsideração da decisão de Id. 480562136, para, então, revogar os efeitos da tutela provisória de urgência anteriormente concedida à Agravada.

Expôs que inexiste arbitrariedade ou ilicitude à conduta administrativa adotada pela Seguradora, pois amparada ao estrito teor contratual entabulado à regência do produto, se tratando de contrato anterior ao advento da Lei 9.656/98, não adaptado.

Aduziu que a beneficiária tinha ciência dos termos contratuais quando da assinatura do contrato.

Evidenciou que, declarada a vontade da Agravada pela não adaptação do contrato à nova Lei e consequente não majoração da mensalidade, deve ser mantido, a rigor, os termos pactuados naquele contrato, consoante o disposto no artigo 436, parágrafo único, do Código Civil.

Ponderou que, os planos de saúde celebrados anteriormente a 1998 não se submetem aos termos da Lei nº 9.656/98, tratando-se de planos de saúde não adaptados, os quais devem ter uma interpretação restrita aos termos avençados.

Ventilou que, havendo o oferecimento de adaptação do plano antigo para as regras da Lei nº 9.656/98 e não sendo esta aceita, o beneficiário não pode requerer cobertura maior que a prevista no contrato, sob pena de causar desequilíbrio econômico-financeiro no contrato.

Destacou que, a ausência de probabilidade do direito no presente caso é evidente, considerando que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu parecer técnico Nº 22/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, afirma categoricamente que o procedimento em questão não está incluído no rol de coberturas obrigatórias para contratos de planos de saúde não adaptados à Lei nº 9.656/98.

Esclareceu que o contrato de plano de saúde tem natureza securitária, sendo que, quando o beneficiário o adere, espera que com uma perda pequena, certa e atual, se previna de uma grande perda possível e futura. A operadora do plano, por sua vez, distribui estes custos entre todos os seus beneficiários, uma vez que o custeio das despesas geradas pelos atendimentos é suportado por um fundo de valores formado pelas contribuições pagas por eles.

Pontuou que para que o fundo comum se mantenha estável, é necessário que haja um equilíbrio entre os atendimentos prestados aos beneficiários vinculados a um determinado contrato e o valor da contribuição feita por cada um deles.

Asseverou que um dos fatores que podem gerar o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato é, por exemplo, a prestação de assistências e/ou atendimentos não previstos no contrato, o que obviamente eleva os custos da manutenção do plano e gera um deficit do fundo de valores para custeios dos serviços, que é utilizado de maneira superior à prevista.

Ressaltou, ainda, a necessidade de produção de prova pericial, com o intuito de aferir tecnicamente a pertinência do procedimento cirúrgico objetivado, e a assertividade da conduta adotada pela Agravante.

Juntou jurisprudência que entendeu pertinente.

Requereu a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os prejuízos inerentes da decisão atacada.

Por fim, pugnou pelo recebimento do presente recurso, com efeito suspensivo e, no julgamento final, o seu provimento, com a revogação da liminar deferida.

Essa relatoria, através da decisão de Id. 76032356, indeferiu o efeito suspensivo pleiteado.

Após devidamente intimada, a parte Agravada apresentou Contrarrazões no Id. 76078252, onde pugnou pelo improvimento do presente recurso.

Em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, 28 de abril de 2025.

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

Relatora

R

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme exposto no relatório, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais de nº 8199517-89.2024.8.05.0001, contra si ajuizada por PAULA RIBEIRO BAHIA, deferiu a tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que a seguradora acionada autorize e custeie integralmente o procedimento de monitorização neurofisiológica intra operatória indicada no relatório médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00, em caso de descumprimento desta decisão judicial.

INTIME-SE e CITE-SE a parte acionada para CUMPRIR esta decisão judicial no prazo fixado e  apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e tomar conhecimento e cumprir esta decisão.

Esta decisão judicial tem força de mandado de citação e intimação.”

Inicialmente, há que se destacar que em sede de Agravo de Instrumento, a segunda instância está adstrita aos temas que foram debatidos e apreciados pelo julgador monocrático, qual seja, a presença ou não dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Assim, as matérias que não compuseram a decisão singular, não podem ser objeto de análise por esta Corte, sob pena de supressão de instância.

A discussão em análise se limita a manutenção, ou não, da decisão Agravada, que concedeu a tutela de urgência pleiteada.

Pois bem. O artigo 300 do Código de Processo Civil, estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, a Agravada comprovou sua condição de segurada do plano de saúde Agravante, conforme documento de Id. 480522517, do processo originário. Além disso, de acordo com o relatório médico de Id. 480522520, também dos autos originais, restou claro que a Agravada necessita da monitorização neurofisiológica intraoperatória.

O relatório médico datado de 22/05/2024, atesta que a Agravada é paciente oncológica, portadora de neoplasia de tireoide desde 2023, tendo sido submetida à Tireoidectomia total, nos termos do documento de Id. 480522521, do processo de primeiro grau.

Ocorre que, embora o plano de saúde Agravante tenha autorizado o procedimento cirúrgico necessário para o quadro de saúde da Agravada, recusou-se a autorizar a monitorização neurofisiológica intraoperatória, conforme solicitação de internação e carta anexadas aos Ids. 480522518 e 480522519, dos autos originários, sob o argumento de que tal procedimento não estava previsto contratualmente.

Cumpre esclarecer, entretanto, que, conforme destacado pelo médico cirurgião responsável pelo procedimento, a monitorização neurofisiológica intraoperatória é uma medida imprescindível para a realização da cirurgia indicada à Agravada.

Ainda, ao revés do que sustenta a parte Agravante, o PARECER TÉCNICO Nº 22/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, estabelece que a cobertura da monitorização neurofisiológica intraoperatória é obrigatória nos contratos de planos de saúde (Id. 480522529, do processo de primeiro grau).

Ademais, trata-se de uma doença coberta obrigatoriamente pelo plano de saúde, sendo a monitorização neurofisiológica crucial para o sucesso da cirurgia, ajudando a minimizar os riscos de complicações e a preservar a vida e a integridade física da Agravada, como mencionado pelo seu médico assistente (Id. 480522520, dos autos originários).

Dessa forma, as razões apresentadas pela parte Agravada demonstram, de forma inequívoca, o direito a ser tutelado, bem como evidenciam a verossimilhança da sua alegação e indicam o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstâncias que não foram comprovadas pela Agravante.

No que se refere ao risco de irreversibilidade da decisão, cabe destacar que a questão envolve exclusivamente um aspecto patrimonial, passível de solução, ao contrário do que ocorre quando o bem jurídico protegido é a vida e a saúde. Nestes casos, a ausência de tutela pode resultar na ineficácia do provimento final da ação, com consequências irreparáveis.

Sobre o tema, convém salientar que é vedado às operadoras de planos de saúde determinar o procedimento médico mais adequado ao tratamento do paciente. Tal decisão é de competência exclusiva do médico assistente, que possui o conhecimento técnico necessário e acompanha as condições do paciente, sendo-lhe incumbida a definição do tratamento mais apropriado, bem como a escolha dos materiais e procedimentos a serem utilizados.

Outrossim, a cobertura contratual dos planos de saúde deve abranger todas as técnicas e métodos recomendados pelo médico responsável pelo paciente. Nenhum tratamento ou método pode ser negado com base na alegação de que não está previsto no contrato. O paciente tem o direito de acessar todos os recursos necessários para o seu tratamento, sem ser restringido por limitações arbitrárias impostas pela operadora do plano de saúde.

Logo, não se pode permitir que normas burocráticas obstruam o tratamento adequado da paciente, especialmente quando resta evidenciado que a medida solicitada é imprescindível para evitar o agravamento da sua condição.

Embora o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não se deve permitir que tais cláusulas sejam abusivas, colocando em risco a saúde da paciente ou impedindo o tratamento adequado necessário para a cura de sua enfermidade.

Ao confrontar os interesses em jogo, observa-se que o bem jurídico cuja proteção foi tutelada pela decisão atacada — a saúde e a vida humana — merece maior resguardo no ordenamento jurídico pátrio do que o interesse econômico da Agravante. Não por acaso, o direito à saúde está garantido nos arts. 6º e 196 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.

Desse modo, não pairam dúvidas que a urgência milita em favor da parte Agravada, em razão do próprio objeto do contrato, que tem por finalidade salvaguardar a sua vida e saúde.

Corroborando com o exposto, destaca-se o entendimento deste e dos demais Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO DA MEDULA. RELATÓRIO MÉDICO E EXAME QUE CONFIRMAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. FUMAÇA DO BOM DIREITO E PERIGO DA DEMORA. DEMONSTRADOS. PRECEDENTES DESTA CORTE. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. I – Cinge-se a controvérsia averiguar a juridicidade da decisão liminar que deferiu o pedido para que o Plano de Saúde Agravante autorizasse a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo profissional médico que acompanha a agravada. II – Nos termos do art. 300, do CPC/2015, para que seja autorizado o provimento antecipatório da tutela jurisdicional é necessária a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III - Não se pode olvidar que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, assim tutelados em sede Constitucional, de modo que a realização do procedimento cirúrgico pleiteado deve ser entendida como medida de séria importância para a recuperação da saúde física da agravada. Observe-se que o laudo médico constante na pág. 39 do ID 13350256 informa que: “Paciente apresentando Hérnia Discal e importante compressão em Medula Espinhal Cervical, já com alteração de sinal na Medula (Mielopatia). Tem indicação de tratamento cirúrgico com brevidade, devido ao risco de piora da compressão e perda de movimentos. Informo que o procedimento cirúrgico, deve ser realizado com controle de Monitorização Neurofisiológica, pois isto gera mais segurança para o paciente. Informo que a demora para a realização do procedimento pode gerar danos irreversíveis para a paciente, caso apresente piora da Mielopatia (sofrimento da Medula). CID M47.1. DR. Sérgio Murilo dos Santos Andrade CRM 15308” IV - O perigo da demora a justificar a tutela de urgência, ficou demonstrado na medida em que a demora na entrega da prestação jurisdicional configura, por si só, medida prejudicial, porque a agravada pode vir a sofrer dano irreparável ou de difícil reparação em relação à sua saúde. V – Decisão agravada mantida. Precedentes desta Corte. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8003720-86.2021.8.05.0000, oriundos da 18ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, figurando como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Agravada SARA MARIA MANUELA BARNUEVO DE AZEVEDO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões a seguir expostas. Sala das sessões, de de 2021. . Des.(a) Presidente Dr. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Juiz Substituto de 2º Grau - RELATOR Procurador (a) de Justiça

(TJ-BA - AI: 80037208620218050000, Relator: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/05/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Insurgência da requerida contra decisão que deferiu tutela antecipada determinando que a agravante autorizasse e custeasse o procedimento denominado tireoidectomia total com a utilização de monitorização intraoperatória neurofisiológica . Descabimento. Autor portador de câncer de tireoide. Recomendação prescrita indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Natureza do rol da ANS é de taxatividade mitigada . Como requisito para mitigação do rol, há necessidade de recomendação por órgão técnico de renome nacional ou estrangeiro, nos termos do precedente do STJ e da Lei nº 14.454/2022. Existência de Nota Técnica elaborada pelo NatJus/SP, com parecer favorável ao procedimento. Urgência na realização do procedimento que decorre da doença da qual o agravado está acometido . Tipo de procedimento e materiais que devem ser determinados pelo corpo clínico e não pela operadora. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21821845020248260000 Mogi das Cruzes, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 03/07/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/07/2024)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência . Acolhimento. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor . Negativa de cobertura de procedimento médico com monitorização neurofisiológica e materiais, com base na modalidade contratual da paciente que viola as disposições consumeristas e boa-fé objetiva, esvaziando o objeto contratual. Doença não excluída da cobertura contratual. Precedentes jurisprudenciais. Monitoração neurofisiológica intraoperatória que é de suma importância para identificar lesões no sistema nervoso e prevenir sequelas, constando no rol da ANS e, assim como os materiais indicados, são inerentes ao procedimento cirurgico . Beneficiária do plano que conta com 64 anos de idade e sofre piora do quadro clínico. Urgência verificada. R. decisão reformada para determinar a autorização do procedimento, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1 .000,00, limitada, inicialmente, a R$ 20.000,00. Recurso provido.

(TJ-SP 2027648-81 .2024.8.26.0000 Araraquara, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 09/04/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024)

Assim, diante da ausência de plausibilidade das argumentações recursais, forçoso reconhecer o acerto da decisão primeva, cabendo, consequentemente, a manutenção dos seus efeitos.

Ante o exposto, nega-se provimento ao presente Agravo de Instrumento, mantendo-se a decisão Agravada, nos termos do voto da Relatora.

                                Salvador,

Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos

Relatora

R