PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8018589-78.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: ANTONIO CORIOLANO DA SILVA SANTOS e outros |
| Advogado(s): LAIZE REGINA PASSINHO DO CARMO SILVA |
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Inicialmente, julgo prejudicado o agravo interno interposto diante do enfrentamento do mérito deste agravo.
Ultrapassada tal questão, passo a análise das razões recursais.
O julgamento do agravo se limita ao exame da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional em primeiro grau, vedado o exame da matéria de fundo do feito originário, sob pena de supressão de grau de jurisdição.
Como dito, trata-se de agravo de instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo juízo da 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela, concedeu antecipação de tutela nos seguintes termos:
“POSTO ISTO, defiro em parte os efeitos da tutela para determinar que a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, promova o total custeio do tratamento descrito nas requisições médicas de IDs. 545348955 e 545348952, sob pena de multa diária R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de apuração de responsabilidades…”.
Inconformado, insurge-se o plano requerido por meio desse agravo de instrumento.
Sem razão, contudo.
Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.
O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.
Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de n.º 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.
Considerando a circunstância atual do feito de origem e dos fatos que dele podem ser depreendidos, é certo que a decisão recorrida, ao determinar a imediata prestação do tratamento na modalidade requerida, prestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana.
Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.
In casu, o agravado pessoa idosa, com 70 anos de idade, sofreu um acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico extenso, evoluindo com déficit neurológico grave e dependência funcional total, necessitando de traqueostomia e nutrição via sonda enteral. Durante o período de convalescença, o paciente desenvolveu uma severa lesão por pressão (úlcera de decúbito) em região sacral, classificada sob o CID A41.9 (Septicemia não especificada), indicando um risco iminente de infecção generalizada e falência múltipla de órgãos.
Diante desse cenário crítico, o médico assistente prescreveu como terapia indispensável o desbridamento cirúrgico acompanhado do uso de curativo a vácuo (Vac Therapy), visando o controle da infecção, o estímulo à formação de tecido de granulação e a aceleração da cicatrização. A negativa da SUL AMÉRICA, amparada na genérica alegação de que o procedimento "não contempla VAC", revela-se desprovida de lastro jurídico e ético, afrontando diretamente o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos nos artigos 1º, inciso III, e 6º da Constituição Federal.
Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre a agravada, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.
Não cabe ao Agravante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhada.
Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.
Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.
Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:
“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”
Logo, não é concebível que se exclua da agravada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora. 4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14 .454/2022 e pela jurisprudência do STJ. 5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 6 . Não há periculum in mora inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido . Tese de julgamento: 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art . 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2 .489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j . 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min . Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060459620248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028329-02.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA Advogado (s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL UNIMED. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA E PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO; OSTEOTOMIAS SEGMENTAR DA MAXILA, MAXILARES COMPLEXAS; E OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL, SOB FUNDAMENTO DE QUE ALGUNS MATERIAIS TERIAM CUSTO EXCESSIVO. ALEGAÇÃO DE QUE DEVERIA SER UTILIZADA TÉCNICA CONVENCIONAL/TRADICIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TUTELA ANTECIPADA PELO A QUO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇAO DE PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO GUERREADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8028329-02.2022.8.05.0000, tendo como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravado AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.(TJ-BA - AI: 80283290220228050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2022)
Ademais, este Tribunal de Justiça já se manifestou especificamente sobre a obrigatoriedade de cobertura do curativo a vácuo em casos de risco de agravamento clínico, conforme se verifica no seguinte julgado:
EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8014478-85.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA AGRAVADO: RAMON LIVIUS DOS SANTOS LEDO Advogado(s):JOAO FABIO PACHECO LEDO, IASMIN MOTA VIVAS registrado(a) civilmente como IASMIN MOTA VIVAS ACORDÃO EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIA A VÁCUO PARA PACIENTE PARAPLÉGICO COM OSTEOMIELITE. COBERTURA DE MATERIAL E PROCEDIMENTO. REDUÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de saúde contra decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento com curativo a vácuo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$ 100.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito, embora não listado no rol da ANS; e (ii) saber se é cabível a redução do valor da multa por descumprimento da obrigação de fazer. III. Razões de decidir A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo prescrição médica, a exclusão de procedimentos e materiais essenciais à saúde é abusiva, ainda que fora do rol da ANS. O contrato de plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado por profissional habilitado para a enfermidade coberta. A multa por descumprimento da ordem judicial deve ser suficiente para coagir ao cumprimento, mas sem excessos; valor reduzido para R$ 500,00 por dia, limitado a R$ 50.000,00. IV. Dispositivo e tese Agravo conhecido e parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento prescrito seja, quando possível, realizado na rede credenciada, e, se inexistente, seja custeado com profissional indicado pelo beneficiário; (ii) reduzir a multa cominatória para R$ 500,00 diários, limitada a R$ 50.000,00. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento e material essencial ao tratamento indicado por médico, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A multa cominatória deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzida quando excessiva.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 300 e 1.015, I; CDC, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 25.05.2021; STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 09.05.2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8014478-85.2025.8.05.0000, oriundos da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Caetité/BA, tendo como Agravante AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como Agravado RAMON LIVIUS DOS SANTOS LEDO. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8014478-85.2025.8.05.0000,Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO,Publicado em: 09/06/2025 )
Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.
Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.
In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51 da Lai 8078/1990, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.
Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”
Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.
Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento conforme prescrito pela equipe médica.
No que tange à irresignação da seguradora quanto à multa diária arbitrada em R$ 1.000,00, não assiste razão à agravante. O instituto das astreintes, previsto no artigo 537 do Código de Processo Civil, possui natureza inibitória e pedagógica, visando conferir efetividade às decisões judiciais e desestimular a recalcitrância do devedor no cumprimento de obrigações de fazer.
A fixação da penalidade em R$ 1.000,00 por dia revela-se perfeitamente razoável e proporcional, especialmente quando sopesada com a natureza do bem jurídico tutelado — a vida e a saúde de um idoso em estado grave. Reduzir tal montante equivaleria a enfraquecer a força coercitiva da ordem judicial, permitindo que a operadora de saúde realize um cálculo econômico sobre a conveniência de descumprir a determinação jurisdicional.
Quanto ao teto estabelecido em R$ 50.000,00, este se mostra adequado para evitar o enriquecimento sem causa do beneficiário, servindo como limite de segurança patrimonial à seguradora, sem, contudo, afastar o caráter punitivo da sanção em caso de resistência injustificada. A manutenção desse valor encontra respaldo na jurisprudência desta Corte em casos análogos envolvendo negativas de tratamento de urgência.
No tocante ao prazo de 48 horas estipulado para o cumprimento da obrigação, não se vislumbra a alegada exiguidade. Considerando que o agravado se encontra internado em unidade de terapia intensiva (UTI) e apresenta quadro de septicemia, qualquer dilação temporal injustificada representa um risco concreto de óbito ou sequelas irreversíveis.
As operadoras de grande porte, como a agravante, possuem estrutura administrativa e rede credenciada suficientes para viabilizar a autorização e o fornecimento de materiais cirúrgicos em regime de plantão. Ademais, o prazo assinado pelo juízo de origem harmoniza-se com a celeridade exigida pelo artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 para os casos de emergência, não havendo falar em violação ao princípio da proporcionalidade
Ante o exposto, ratificando o indeferimento do pedido de suspensão da decisão objurgada, NEGO PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento e JULGO PREJUDICADO o agravo interno, nos termos acima expostos.
Salvador/BA, 12 de maio de 2026.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator