PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. LEI Nº 9.656/1998. LEI Nº 14.454/2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC AFASTADA. SÚMULA 608 DO STJ. INAPLICABILIDADE DO CDC NÃO EXIME OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NÃO PROVIMENTO.

1. Plano de saúde – Tratamento de obesidade mórbida grau III, com prescrição médica para internação em clínica especializada, cuja negativa pela operadora de plano de saúde se mostra abusiva, uma vez que o tratamento está vinculado à preservação da saúde e à vida do paciente.

2. Rol da ANS – A internação para o tratamento de obesidade mórbida não se limita ao rol de procedimentos da ANS, em conformidade com a Lei n.º 9.656/1998 e com a recente Lei n.º 14.454/2022, que prevê a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos comprovados por evidências científicas, ainda que não previstos no rol da ANS.

3. Aplicabilidade do CDC – A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) às entidades de autogestão de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, não afasta a responsabilidade contratual de fornecer cobertura ao tratamento essencial prescrito por médicos.

4. Honorários Recursais – Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em razão do desprovimento do recurso.

Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º 0546210-15.2015.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelada ANA CLAUDIA DE AMORIM PARANHOS.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,   4  de  novembro  de 2024.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta pela GEAP Autogestão em Saúde contra a sentença proferida (ID 64336384) pelo Juízo de Direito da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por Ana Cláudia de Amorim Paranhos, que determinou que a GEAP fosse obrigada a custear o tratamento da autora em uma clínica especializada no tratamento da obesidade mórbida, conforme prescrito pelos médicos, mas não reconheceu o pedido de indenização por danos morais.

A GEAP recorreu da sentença, com apelação (ID 64336387), sustentando que o tratamento pleiteado pela autora não se encontra previsto no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumentou ainda que o contrato celebrado entre as partes possui cláusulas específicas que limitam a cobertura para tratamentos realizados em clínicas especializadas como a indicada pela autora, sendo possível a realização do tratamento em locais credenciados pela rede do plano de saúde, com menor custo. Por fim, a apelante alegou que a sentença de primeiro grau extrapolou os limites contratuais e impôs uma obrigação financeira desproporcional à GEAP.

Em contrarrazões (ID 64336392), a autora, pugnou pela manutenção da sentença, alegou que o tratamento prescrito era essencial e urgente, uma vez que o quadro de saúde da autora é grave, com risco à vida. Argumentou ainda que o plano de saúde, ao negar a cobertura, infringiu o Código de Defesa do Consumidor, que garante ao consumidor o direito à saúde, especialmente quando há risco comprovado por laudos médicos anexados ao processo.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 23 de outubro de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de Admissibilidade do Recurso:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

2. Mérito:

A presente apelação tem como objeto a insatisfação da parte recorrente com a sentença proferida pelo juízo a quo, que julgou procedente o pedido da autora, determinando sua internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, bem como discutindo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso em questão.

A autora alegou ser portadora de obesidade mórbida e que, por ordem médica, necessitava de internação urgente em uma clínica especializada, o que foi negado pela GEAP sob a alegação de que tal tratamento não estava coberto pelo contrato e pelo rol de procedimentos da ANS.

Deve-se, desde logo, destacar que o direito à assistência à saúde deve ser considerado em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1.º, inc. III), um vetor axiológico que orienta todo o sistema jurídico, sendo fundamento da República (art. 1.º, inc. III, da CF/88). Trata-se de um núcleo inviolável que toda norma jurídica deve assegurar.

O direito à saúde está previsto como um direito social fundamental do ser humano, conforme disposto no art. 6.º da Constituição Federal:

Art. 6.º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Ademais, no capítulo sobre a ordem social, a saúde é assegurada como direito constitucional, da seguinte forma:

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O direito à vida, por sua vez, está previsto no art. 5.º, caput, da Carta Magna brasileira, e é complementado pelo art. 3.º da Declaração Universal dos Direitos Humanos, sendo concretizado pelo direito à saúde, o qual o Estado deve garantir por meio de políticas públicas, financiamento, e a disponibilização de recursos materiais e humanos.

Ainda que a prestação de serviços de saúde seja uma garantia fundamental, ela não é monopolizada pelo Estado. A Constituição, em seu art. 199, dispõe que:

Art. 199 - A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

Essa norma permite que a iniciativa privada atue na prestação de serviços de saúde, assumindo os riscos inerentes à atividade, e respeitando, tal como o Estado e demais particulares, a dignidade da pessoa humana de seus contratantes.

Nesse contexto, o contrato de plano de saúde pode ser caracterizado como a transferência (onerosa e contratual) dos riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por entidades conveniadas ou pelo reembolso de despesas. Para tanto, o cliente paga um prêmio mensal, em troca do direito de receber assistência médica quando necessário.

Dado que a saúde é o objeto dos contratos de plano de saúde e é considerada um direito fundamental pela Constituição, as operadoras de planos têm o dever de agir com boa-fé durante a elaboração, celebração e execução dos contratos, conforme estabelecido no art. 422 do Código Civil.

O princípio da dignidade da pessoa humana pode e deve prevalecer sobre normas legais ou contratuais quando estão em jogo direitos fundamentais, sobretudo aqueles relacionados à saúde e à vida, que são essenciais ao exercício de outros direitos garantidos pelo ordenamento jurídico.

Com essas premissas estabelecidas, passa-se à análise específica dos fundamentos do recurso.

Incontroversa a necessidade da internação da parte autora em clínica especializada no tratamento de obesidade, prescrito pelo profissional médico (ID 64334265; ID 64334266; ID 64334267) detentor do conhecimento técnico-científico bem como do quadro clínico da paciente.

Em razão disso, cabe a ele a decisão acerca do melhor e adequado tratamento, sendo ilegal a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9.656/1998). Com efeito, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), com etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo à mortalidade.

Não incide no caso, portanto, nenhuma das cláusulas limitativas de cobertura, como também não incide o art. 20, § 1.º, IV, da Resolução Normativa ANS n.º 428, pois, repita-se, não se está a tratar de internação com finalidade estética em SPA, sendo certo que nenhuma das cláusulas contratuais exclui a cobertura de internação com finalidade terapêutica.

Além disso, o Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia – CREMEB, emitiu parecer técnico afirmando que “não existem critérios estabelecidos que restrinjam a indicação de tratamento em clinicas de obesidade; cabe ao médico assistente indicar o tratamento para o paciente obeso, assumindo a responsabilidade sobre a opção escolhida” (ID 9134465). Veja-se:

“(…) O internamento em clínicas de obesidade é uma opção terapêutica cuja indicação deve ser feita por médico assistente, preferencialmente o especialista em Endocrinologia; o acompanhamento deve ter o suporte de equipe multidisciplinar, necessária para melhorar sua eficácia e assegurar a melhor observação e cuidado destes pacientes; esta forma de intervenção pode servir como uma alavanca inicial para os indivíduos que pretendam adotar mudanças permanentes nos seus hábitos alimentares e estilo de vida; beneficiam-se principalmente indivíduos portadores de obesidade grau III, com elevado risco cirúrgico, em preparo pré operatório e crianças, enfatizando-se a necessidade da intervenção a longo prazo e da presença de equipe multidisciplinar, seja ela no período de internamento, seja ela ambulatorial.

Programas de manutenção em longo prazo podem facilitar mudanças duradouras no comportamento que ajudam a prevenir a recuperação do peso. O tratamento multiprofissional da obesidade deve incluir estratégias de redução gradual de peso, como parte de um programa integral visando a mudanças permanentes no estilo de vida, que resultem em indivíduo com peso e aspectos físico, psíquico e social mais saudáveis. Deve-se considerar, portanto, o acompanhamento a longo prazo por equipe multiprofissional, seja ele nas clínicas de obesidade, a nível ambulatorial ou em ambos”.

Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n.º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que assim estabelece:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A nova sistemática legal colocou uma pá de cal sobre a controvérsia relativa à taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP 9). É dizer, o legislador pátrio, atento às demandas e questionamentos propalados desde a vigência da Lei n.º 14.307/2022, tratou de corrigir entendimentos tendentes ao engessamento das coberturas, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS.

Importante salientar, desde já, que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o CDC não se aplica às entidades de autogestão de planos de saúde. Tal posição está expressa na Súmula 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Todavia, a aplicação desse entendimento ao caso em análise não afasta, por si só, a condenação da apelante. À luz da Lei n.º 9.656/98 e do Código Civil de 2002, a conduta da demandada configura inadimplemento contratual. Em outras palavras, a inaplicabilidade do CDC não isenta a entidade de autogestão de responsabilidade no presente caso.

Esse entendimento já foi reafirmado por este Egrégio Tribunal:

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, DO CPC. CONCESSÃO. AFASTADO O PLEITO DE NULIDADE DO DECISUM POR SUPOSTA AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. IRRELEVÂNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO MÉDICO. IMPRESCINDIBILIDADE. TERAPÊUTICA PRESCRITA POR PROFISSIONAL (INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA). RECUSA INDEVIDA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - AI: 80363624920208050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CÂMARA CÍVEL,  Publicação: 18/05/2021)

Em posicionamento semelhante, manifestou-se o Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. Exame “PET CT”. Entendimento do E. STJ tem variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC aos planos de autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela necessidade de respeito aos demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão. Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1º da Lei nº 9.656/1998), não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia. Súmula nº 102 do TJSP aplicável aos planos de autogestão. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Cobertura devida. Danos morais. Conduta que agravou momento crítico da vida da paciente, provocando sentimento de insegurança se a postura da ré colocaria em risco o seu tratamento. Indenização devida. Quantum indenizatório bem arbitrado.

Recurso não provido.

(TJSP 1007534-38.2017.8.26.0048, Relator: Mary Grun. julgamento: 11/04/2018, 7.ª Câmara de Direito Privado. publicação: 11/04/2018).

Da análise dos autos, observa-se que o direito do autor está devidamente respaldado por relatórios médicos e exames anexados (ID 64334265; ID 64334266; ID 64334267).

O autor, conforme consta nos autos, apresenta obesidade grau III (IMC 45,2 – fls. 50/52), uma condição que acarreta complicações graves, como morte súbita, edema agudo do pulmão, insuficiência renal, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico.

O relatório médico de ID 64334265, assinado pela médica Dra. Patrícia Bacelar Viterbo (CRM 12.473), descreve que a autora, apresenta quadro clínico de obesidade mórbida grau III, com IMC de 45,2 kg/m², além de diversas comorbidades, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), esteatose hepática, dislipidemia, hipotireoidismo, e hemangioma hepático.

O documento também relata artropatias, com histórico de cirurgias em ambos os joelhos, além de compulsão alimentar e transtornos emocionais. Devido à gravidade dessas condições, o relatório contraindica a realização de cirurgia bariátrica e recomenda a internação urgente da autora em clínica especializada, com acompanhamento multidisciplinar por 180 dias, seguido de controle mensal para manutenção do tratamento e prevenção de recidivas

No relatório médico de ID 64334266, assinado pelo Dr. Carlos Wagner L. Filho, CRM 11.061, o médico relata que a paciente Ana Cláudia de Amorim Paranhos sofre de obesidade mórbida grau III, com um IMC de 45,2 kg/m². Além disso, a autora é diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, hemangioma hepático do lobo direito, artropatias com histórico de cirurgias nos joelhos, hipotireoidismo, e compulsão alimentar associada a transtornos emocionais, com histórico familiar de obesidade grave, diabetes e doenças cardíacas.

O relatório sugere que a paciente seja submetida a internação em uma clínica especializada com equipe multidisciplinar para tratamento da obesidade e das comorbidades associadas para garantir melhor qualidade da saúde e autoestima.

No mesmo sentido, a psicóloga Marcia C. T. Lima (CRP 03/04502) também recomenda, no seu relatório (ID 64336268; ID 64336269), internamento urgente para tratamento multifuncional da obesidade, visando à redução do sofrimento do paciente.

Diante da gravidade da condição do autora, é evidente que ela necessita de tratamento intensivo e multidisciplinar, dado o risco iminente de lesão grave e de difícil reparação.

Sobre o tema, o STJ já firmou entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que não haja previsão contratual.

Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. ESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES.NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 15/12/2017).

Tal entendimento também é compartilhado por este Tribunal:

JUÍZO DE RETRATAÇÃO. RETORNO STJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA DEFERIMENTO DA COBERTURA REIVINDICADA NÃO LISTADA PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI 14.454/2022. ERESP Nº 1.886.929/SP E 1.889.704/SP SEM CARÁTER VINCULANTE. RECURSO REAPRECIADO. EM JUÍZO DE RETRATAÇÃO, MANTÉM-SE O ACÓRDÃO QUE JULGOU O APELO DO RÉU IMPROVIDO.

1. Cuida-se de ordem de novo julgamento emanada na decisão proferida no ID 43307185 a fim de “que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito”.

2. Em que pese o C. STJ, no julgamento dos Recursos Especiais n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP, tenha, por maioria de votos, considerado taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS ainda não houve o trânsito em julgado de referido acórdão, não estando presente, até o momento, o caráter vinculante do "decisum".

3. Incontroversa necessidade da internação da parte autora em clínica especializada no tratamento de obesidade, prescrito pelo profissional médico (ID 9134471) detentor do conhecimento técnico-científico bem como do quadro clínico da paciente.

4. Ressalte-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10 da Lei n.º 9.656/1998). Com efeito, tal condição é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), com etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo à mortalidade.

5. Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n.º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde.

6. Nesse cenário, reapreciada a apelação à luz dos aludidos recursos repetitivos e da nova legislação, assim como constatada a excepcionalidade da situação, de rigor a manutenção do acórdão, conforme delineado.

(TJ-BA - Apelação: 0527983-35.2019.8.05.0001 1.ª Vara Cível e Comercial - Salvador, Relatora: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Publicação: 21/11/2023).

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DA OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. A INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO TEM O CONDÃO DE AFASTAR A RESPONSABILIZAÇÃO DA ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

O STJ firmou entendimento de que o CDC não é aplicável às entidades de autogestão de plano de saúde. Entretanto, a inaplicabilidade do CDC não tem o condão de afastar a responsabilização da entidade de autogestão no caso ora ventilado. Sendo a saúde objeto dos contratos de plano de saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição da Republica à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato, bem como observar a função social do contrato. Da análise dos autos constata-se que o direito do autor mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme diversos relatórios médicos, bem como exames acostados, que apontam para a necessidade do tratamento em clínica especializada com equipe multidisciplinar. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou entendimento que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação do autor.

Apelação conhecida e improvida. Sentença mantida.

(TJ-BA - APL: 05713992420178050001 9.ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Publicação: 20/06/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. COBERTURA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA MEDIANTE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO. NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DOS RELATÓRIOS MÉDICOS. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRETENSÃO QUE NÃO ESBARRA NO ART. 10, CAPUT E IV, DA LEI Nº 9.656/1998, NO ART. 20, § 1º, IV E X DA RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. DIREITO À SAÚDE. BEM JURÍDICO RELEVANTE PARA A VIDA E PARA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 05627048620148050001, Relatora: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 18/02/2020).

Quanto à alegação da apelante de que a Clínica da Obesidade Ltda. seria um “SPA”, tal argumento não merece prosperar. A clínica em questão está classificada como uma clínica especializada (ID 64336280 e ID 64336281), conforme CRM n.º 4328 e CNES n.º 60173-71 e CNPJ 09.284.172/0001-09, sendo o responsável técnico o Dr. Sérgio de Queiroz Braga, CRM 10445, atendendo às necessidades da autora, como atestado nos relatórios médicos anexados aos autos.

Diante dos riscos evidentes que a falta de tratamento adequado poderia causar a autora, o juízo a quo acertou ao conceder o pleito inicial.

Por essas razões, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação.

3. Da Condenação em Honorários Recursais:

Considerando o desprovimento do recurso da apelante, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

4. Conclusão:

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré/apelante, mantendo a sentença em todos os seus termos. Majoram-se os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Salvador/BA,   4  de  novembro de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora