PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1.             Apelação cível interposta por Jonathan William Pereira dos Santos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial. 

2.             Autor pleiteia indenização por danos morais devido à suposta negativa da operadora de saúde de custear tratamento cirúrgico. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa de cobertura por parte da operadora de saúde; e (ii) estabelecer se o autor tem direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3.             O art. 186 do CC/2002 dispõe que aquele que causar dano a outrem comete ato ilícito.

4.             O art. 927 do CC/2002 estabelece a obrigação de reparar o dano causado por ato ilícito.

5.             Não ficou demonstrada a recusa da operadora de saúde em realizar o procedimento cirúrgico.

6.             A simples juntada de AR enviado ao hospital credenciado ao plano de saúde não comprova o envio da solicitação de internamento à operadora de saúde, tampouco sua negativa.

7.             Não há nos autos documento que comprove conduta abusiva pela empresa ré.

8.             A responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, conforme art. 14 do CDC.

9.             Não estão configurados todos os elementos da responsabilização civil da parte ré.

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 

1.             A indenização por danos morais exige comprovação de conduta ilícita por parte da operadora de saúde.

2.             A responsabilidade civil objetiva do fornecedor de serviços não dispensa a comprovação do ato ilícito.

Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6º, VI e 14.

Jurisprudência relevante citada: TJ-CE, Apelação Cível nº 0230751-09.2021.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia, j. 22.05.2024; TJ-RJ, Apelação nº 0005034-23.2020.8.19.0204, Rel. Des. Antonio Iloizio Barros Bastos, j. 14.03.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8093350-82.2023.8.05.0001, em que figura como Apelante JONATHAN WILLIAM PEREIRA DOS SANTOS e Apelado PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

 Sala das Sessões da 4ª Câmara Cível, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

PRESIDENTE

DES. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta por JONATHAN WILLIAM PEREIRA DOS SANTOS, em face da sentença (Id. 75367191) prolatada no processo n.º 8093350-82.2023.8.05.0001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos: 

“[...]Pelo exposto, atento ao que dos autos constam e aos princípios de direito aplicáveis à espécie, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 

Confirmar a tutela de urgência concedida no ID 401475008, determinando que a ré, Promédica – Proteção Médica a Empresas S.A., autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados ao autor, a serem realizados por profissional habilitado e em hospital pertencente à rede credenciada, conforme já estipulado em decisão anterior. 

1.              Fica facultado ao autor realizar o procedimento cirúrgico com médico de sua confiança, fora da rede credenciada, desde que o referido profissional aceite receber os mesmos honorários previstos para os médicos credenciados, conforme tabela de valores praticada pela operadora de saúde ré.

2.              Condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, rateadas entre elas, nos termos do art. 86 do CPC, observada a gratuidade concedida ao autor, suspendendo-se a exigibilidade de sua quota parte, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

3.              Arbitro os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, sendo 50% a cargo de cada parte, também suspensa a exigibilidade em relação ao autor, por força da gratuidade da justiça.

P.I.C.”.

Adoto o relatório da sentença.

Nas razões recursais de Id. 75367193, o Recorrente sustenta que “O Juízo a quo indeferiu o pedido de condenação da Recorrida ao pagamento de indenização por danos morais ao Recorrente ao argumento de que não teria ficado comprovada a negativa formal por parte da operadora em autorizar a cirurgia prescrita para o Apelante, o que afigura-se descabido, data venia, não tendo, pois, como prosperar”.

Acresce que “o cirurgião bucomaxilofacial assistente do Recorrente tentou protocolar o pedido de autorização da cirurgia dele junto ao Hospital Jorge Valente, que é credenciado à Apelada, conforme atesta o documento de ID 401221376 dos autos, que, no entanto, se recusou a recebê-lo, sob a alegação de que o profissional assistente não era credenciado à PROMÉDICA, razão pelo qual o Apelante enviou o pedido cirúrgico ao referido nosocômio pelos Correios, que foi recebido em 03/03/2023, consoante demonstram os documentos de ID’s 401221378 a 401221380 dos autos, no entanto, o plano de saúde não respondeu ao pedido de autorização da cirurgia, manifestando flagrante violação ao disposto no art. 3º, incisos XI”.

Aduz que “a dor física e o sofrimento psicológico causados ao Apelante pela recusa da Apelada em prestar àquele os serviços médicos necessários ao restabelecimento da saúde dele, diante da gravidade das moléstias que o acometiam, foi injusta e abusiva, pois os procedimentos prescritos pelo cirurgião assistente eram indispensáveis ao restabelecimento da saúde do Recorrente e de cobertura obrigatória pela Recorrida, nos termos do art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, não havendo dúvidas, portanto, acerca do direito do Apelante ao recebimento de indenização por danos morais, de natureza in re ipsa, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, sendo prescindível a produção de provas da violação ao direito da personalidade praticada pela Apelada, até mesmo porque o Recorrente apontou na inicial e na Réplica os fatos ensejadores do pedido de indenização pelos danos extrapatrimoniais provocados pela Recorrida através da recusa injustificada e ilícita dela em autorizar todos os procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião assistente”.

Afirma que “a cirurgia foi prescrita EM CARÁTER DE URGÊNCIA no dia 03/02/2023, conforme se infere do relatório médico de ID 401221370 dos autos, mas só foi autorizada pela Recorrida em 01/08/2023, conforme atestam as guias de ID 410637427 dos autos, portanto, quase 06 meses após o pedido cirúrgico, ainda assim por determinação judicial, o que agravou o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito do Recorrente, haja visa o quadro de dor e as deficiências mastigatória, deglutitória, fonatória e respiratória sofridos, evidenciando, portanto, a prática de ato ilícito pela Apelada, em flagrante agressão ao direito da personalidade do Apelante, passível, portanto, de indenização por danos morais”.

Enfatiza que “uma vez demonstrada a natureza in re ipsa dos danos morais na hipótese dos autos, conforme entendimento consolidado do STJ para os casos de negativa abusiva do plano de saúde em autorizar e custear os procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião assistente do Apelante, que são de cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS, não havendo necessidade, portanto, de produção de provas acerca dos danos, pois estes são presumidos, eis que decorrentes da própria recusa indevida da Recorrida em autorizar a cirurgia, fato esse que depreciou a dignidade do Recorrente, agravando seu estado de aflição psicológica, elevada preocupação e angústia no espírito, pois já combalido pelas severas enfermidades que estava acometido”.

Conclui, pleiteando o provimento do recurso, com a reforma da sentença a fim de julgar procedente o pedido de indenização por danos morais.

Dispensado o preparo recursal, diante da concessão do benefício da gratuidade da justiça pelo Juízo a quo (Id. 75366067).

Contrarrazões apresentadas pelo Recorrido no Id. 75367197, pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

DES. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cuida-se de apelação cível interposta por JONATHAN WILLIAM PEREIRA DOS SANTOS, em face da sentença (Id. 75367191) prolatada no processo n.º 8093350-82.2023.8.05.0001, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.  

A controvérsia recursal cinge-se à verificação do direito do Autor de ser indenizado pelos danos morais que alega ter sofrido em razão da suposta negativa da operadora de saúde em custear o tratamento cirúrgico. 

O art. 186 do CC/2002 dispõe que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Por sua vez, o art. 927 do mesmo Código estatui: 

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, livro eletrônico) apontam os elementos da responsabilidade civil:

“Contemporaneamente, apontam-se três elementos para a responsabilidade civil: ato culposo ou atividade objetivamente considerada, dano e nexo de causalidade.

O ato culposo encerra elemento da responsabilidade civil subjetiva.

Entendida em sua acepção normativa, a culpa se revela na ideia de desvio de conduta, vale dizer, de inadequação da conduta do agente ao padrão de comportamento esperado em concreto. Cuida-se, com efeito, de comparar a conduta concretamente adotada pelo ofensor com aquele standard de comportamento desejado em situação equivalente.

Já a atividade objetivamente considerada assume relevância no âmbito da responsabilidade civil objetiva. Assim, tratando-se de atividade de risco, nos termos do parágrafo único do art. 927 do CC, ou de hipótese específica em que o legislador imputa ao agente responsabilidade objetiva pelos danos causados, não se perquirirá de sua culpa, bastando verificar se o sujeito praticou, de fato, a atividade legalmente vinculada ao dever de indenizar.

Elemento central da responsabilidade civil, o dano sofreu profunda transformação nos últimos anos. Em primeiro lugar, abandonou-se noção cunhada a partir da chamada Teoria da Diferença em favor de noção normativa, e passou-se a entendê-lo como a lesão a qualquer interesse jurídico merecedor de tutela. Reconheceu-se, assim, a necessidade de conceber a responsabilidade civil como um sistema aberto, assumindo especial relevância, nesse cenário, a análise da injustiça do dano, de modo a atribuir o dever de indenizar não só àquele que violasse modelos legais pré-determinados, mas também aos que, praticando condutas lícitas, causassem lesão a interesse juridicamente tutelado.

No ordenamento jurídico brasileiro, duas são as categorias de dano: o patrimonial e o moral. O primeiro distingue-se em danos emergentes, assim entendido o que efetivamente se perdeu – seja em razão da diminuição do ativo ou do aumento do passivo –, e lucros cessantes, definido como aquilo que razoavelmente se deixou de ganhar. O dano moral, por sua vez, é a lesão a qualquer aspecto da dignidade da pessoa humana”.

No caso, não se verifica que a ré tenha praticado conduta ilícita, visto que não ficou demonstrada a sua recusa no custeio do procedimento cirúrgico.

A respeito do conceito de dano moral, Carlos Roberto Gonçalves (Direito Civil Brasileiro 4 – Responsabilidade Civil. v. 4. 17. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 491-492) explica: 

“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação”. 

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, p. 84) asseveram que o dano moral “consiste, de forma geral, na lesão a direitos de conteúdo não pecuniário ou não comercialmente redutível a dinheiro, como é o caso dos direitos da personalidade”.

No mesmo sentido, Pablo Stolze Gagliano e Rodolfo Pamplona Filho (Manual de Direito Civil: volume único. 6. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 1345) explicitam:

“O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente".

No caso, a parte Ré não deve ser condenada a indenizar os danos morais, uma vez que não ficou demonstrado que houve recusa por parte da operadora de saúde em custear a realização do procedimento pleiteado pela parte autora. O Autor limitou-se a juntar AR enviado ao Hospital Jorge Valente, credenciado à operadora de saúde Ré, alegando que enviou solicitação de internamento, porém não obteve resposta (Ids. 75366056 e 75366057). No entanto, o Hospital Jorge Valente é pessoa jurídica diversa da acionada, não podendo a Recorrida ser responsabilizada pela eventual ausência de resposta do hospital. Outrossim, pela simples juntada do AR não é possível saber o conteúdo da carta enviada.

Não há nos autos nenhum outro documento que comprove o envio da solicitação de internamento à operadora de saúde, tampouco a sua negativa, não ficando demonstrada conduta abusiva pela empresa ré a ensejar abalo moral na parte autora.

O presente caso versa sobre relação de consumo, atraindo a aplicação do parágrafo único do art. 927 do CC/2002, já transcrito, bem como do art. 6º, VI do CDC, que assim dispõe:

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...)

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos (...)”

A teor do art. 14 do CDC, a responsabilidade civil do fornecedor de bens/prestador de serviços é objetiva. Presentes o ato ilícito, o nexo causal e o dano, cabe à parte demandada o dever de indenizar, independentemente de culpa.

No caso, não estão configurados todos os elementos referentes à responsabilização civil da parte ré, sendo indevida a indenização por dano moral.

A respeito do tema, confira-se o posicionamento dos tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CATARA SENIL. CIRURGIA DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LIO/SENSOR (LENTE INTRAOCULAR). NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE NÃO DEMONSTRADA. PARTE AUTORA QUE NÃO DEMONSTRA A IMPRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA . RESSARCIMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 . Trata-se de Apelação Cível interposta por CÍCERO DE ALENCAR ARARIPE, em face de sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reembolso de despesas médicas c/c reparação por danos morais, ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, que julgou improcedente a presente ação 2. In casu, depreende-se dos autos que o autor, Sr. Cícero de Alencar Araripe Neto, foi diagnosticado com catara senil em olho direito (CID H25), necessitando de uma cirurgia parta colocação de lentes, contudo, em razão do seu pedido para realização da cirurgia e colocação das lentes ter sido algumas vezes negado, e diante da demora em ser atendida suas solicitações, custeou com recursos próprios a LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21 .0 S/03th). 3. No caso, não houve negativa pela operadora de saúde quanto a realização do procedimento cirúrgico realizado pelo autor/apelante, bem como, não há indicação médica para colocação da LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th), mas tão somente um pedido de ressarcimento do valor das despesas médicas com a colocação da referida lente (Págs . 48/49) e a resposta da operadora de saúde (pág. 54). 4. O promovente limitou-se a instruir a petição inicial com exames e relatório médico que comprovam o quadro de saúde alegado e nota fiscal do procedimento realizado (pág . 80). 5. Na verdade, não fora apresentado relatório médico indicando outras opções de lente, nem laudo demonstrando a imprescindibilidade das lentes LENTE COM GRAU (LIO/SENSOR + 21.0 S/03th), para a realização do procedimento cirúrgico ou a superioridade destas em relação às lentes abrangidas pela cobertura do plano de saúde . 6. Dessa forma, conclui-se que o autor não conseguiu comprovar os fatos constitutivos do direito pretendido, em observância ao art. 373, I, do CPC, pelo que legítima a recusa de cobertura da operadora de saúde, não havendo ato ilícito a ser indenizável ou valores a serem ressarcidos, não merecendo reforma a sentença do Juízo a quo. 7 . Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso apelatório para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura eletrônica . DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator

(TJ-CE - Apelação Cível: 0230751-09.2021.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 22/05/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . RECURSO IMPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada objetivando custeio do tratamento da 1ª autora em estabelecimento próximo à sua residência. 2 . Ausência de negativa de cobertura ou recalcitrância no custeio do tratamento. 3. Dano moral não configurado. 4 . Sentença mantida com fundamento em precedentes jurisprudenciais. 5. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0005034-23 .2020.8.19.0204 2023001104993, Relator.: Des(a) . ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, Data de Julgamento: 14/03/2024, DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª, Data de Publicação: 18/03/2024)

CONCLUSÃO

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, para manter a sentença em sua integralidade. Procedo à majoração dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, em atenção ao disposto no art. 85, § 11 do CPC/2015, suspendendo a sua exigibilidade, em face da gratuidade de Justiça deferida ao recorrente na origem, nos termos do art. 98, § 3º do CPC/2015 (Id. 75366066).

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

DES. Antonio Adonias Aguiar Bastos

 Relator