PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8108511-06.2021.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SIDNEI DE JESUS SOUZA NASCIMENTO |
| Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
PJ1
Trata-se de Apelação Cível, interposta pela parte autora, em que se faz dispensado o recolhimento do preparo recursal, tendo em vista a concessão do benefício da justiça gratuita, concedida nos moldes da decisão sob ID.99395094. Desse modo, verificada a presença dos demais pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.
Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada de urgência, ajuizada por Sidnei de Jesus Souza Nascimento em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde. O autor objetivava compelir a operadora a autorizar e custear integralmente diversos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (tais como osteotomias maxilares, ressecção de mandíbula e biópsia de boca), além dos materiais solicitados, em virtude do diagnóstico de “Anormalidades Dentofuncionais Faciais” e “Neoplasia Benigna dos Ossos da Face”.
Em sede de contestação, a parte demandada defendeu a legalidade da recusa de cobertura, argumentando que a apólice contratada pelo autor possui modalidade exclusivamente hospitalar, não havendo obrigação contratual para o custeio de tratamentos de natureza puramente odontológica. A operadora sustentou que a negativa foi amparada pelo parecer de uma junta médica/odontológica que afastou a necessidade de internação hospitalar para o caso. Além disso, a defesa impugnou o direito do médico assistente de exigir marcas específicas e mais caras de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), rechaçou o suposto caráter de urgência do procedimento e contestou a existência de danos morais indenizáveis.
O juízo de origem julgou improcedentes os pedidos formulados pela parte autora, revogando a tutela de urgência (liminar) anteriormente concedida. O magistrado fundamentou sua decisão com base na perícia judicial, que constatou que o consumidor não foi capaz de comprovar a existência de um imperativo clínico que justificasse a real necessidade de internação em ambiente hospitalar. Em razão da sucumbência, o autor foi condenado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da causa.
Renitente com o comando prolatado, a parte autora interpôs o presente recurso, nos termos já relatados.
Posto de tais considerações, inexistentes questões prévias, passo ao exame do mérito recursal.
A controvérsia posta nos autos cinge-se em analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e materiais específicos prescritos ao autor.
De início, importante delimitar que não se discute, no presente feito, se há ou não obrigatoriedade normativa do plano de saúde, quanto à cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais. Isso porque, a operadora de saúde submete-se às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/98, nestas palavras:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[…]
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. — (destaquei)
Desta feita, cumpre assinalar que, em 24 de fevereiro de 2021, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 465, ampliando o rol de cobertura de procedimentos, a qual, nos termos do seu art. 19, inciso VIII, assim estabeleceu:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; — (destaquei)
Dessa forma, conforme se extrai dos autos, a negativa da operadora não se pautou na exclusão dos procedimentos do rol contratual, mas estritamente na alegada desnecessidade de internação hospitalar para a sua realização.
Do exame dos autos, é possível observar que o relatório clínico (ID.99395089) emitido pelo médico assistente — que, vale frisar, integra a própria rede credenciada da apelada — diagnosticou o autor com as seguintes condições clínicas: “Anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5)” e “Neoplasia benigna dos ossos da face (D16.4)”. Ao serem requeridos administrativamente, contudo, os procedimentos solicitados foram negados pela operadora (vide ID.99395092), sob o fundamento de que o parecer da Junta Médica afastou a referida necessidade.
Como se pode observar dos autos, o parecer opinativo do profissional da operadora (ID.99395117) fundamentou sua divergência apontando que: “Documentação ortodôntica realizada em 17/06/2020 evidencia paciente portador de deformidade dento facial classe II esquelética. Trata-se de solicitação objetivando a instalação de dispositivos (placas) para ancoragem ortodôntica, com pertinência para realização em ambiente ambulatorial sob anestesia local.”. Nesse mesmo sentido seguiu o profissional desempatador (ID.99398568): “O cirurgião assistente solicita códigos para instalação de miniplacas para ancoragem ortodôntica, nos documentos enviados, as fotografias intra orais mostram que este procedimento odontológico é de baixa complexidade e passível de realização em consultório. Não há documentos comprobatórios de imperativo clínico.”.
É oportuno mencionar, ainda, a existência de prova pericial nos autos (ID.99398645). Em sua página 10, ao tecer considerações sobre o imperativo clínico, o Perito Judicial afirmou que “[…] é o cirurgião-dentista assistente quem deve avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização daquele procedimento odontológico.” — (destaquei).
Em momento posterior de seu laudo (pág. 12), pondera suas conclusões, aduzindo que: “• O autor possui doenças classificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID; • O procedimento solicitado / realizado não se trata de uma urgência / emergência - é procedimento eletivo; • O dentista assistente do autor não citou e não embasou a necessidade e condições de saúde do autor para realizar a cirurgia em hospital em relatório; • O dentista assistente do autor não citou e/ou não solicitou exames radiográficos que corroborem com a neoplasia benigna apresentada no relatório”. — (destaquei).
Outrossim, em sede de Laudo Complementar (ID.99398661), quando questionado sobre “a indicação que a proximidade dos terceiros molares inferiores ao canal mandibular implica risco elevado de lesão ao nervo alveolar inferior, podendo causar parestesia permanente do lábio inferior, assim como sangramento importante proveniente da artéria alveolar inferior?”, o perito fez uma ressalva fundamental: “O procedimento cirúrgico de remoção dos terceiros molares merece uma atenção especial e tem suas particularidades e complexidades. Porém, para poder afirmar a complexidade, bem como posicionamento anatômico, avaliar proximidades com estruturas importantes nobres, faz-se necessário um exame de imagem mais detalhado como a tomografia. Nos autos não constam exames de imagens que corroborem para avaliação dos terceiros molares, impossibilitando desta forma, de avaliar e afirmar o posicionamento e o grau de complexidade deste procedimento.”. — (destaquei).
Convém mencionar, em contrapartida, que no relatório clínico do profissional assistente (ID.99395089), este narrou clinicamente que “[…] na visualização intraoral foi observado aumento de volume na região, eritema localizado, dor intensa na palpação e drenagem de pequeno volume de secreção purulenta e ao exame radiográfico foi observada unidades 18: irrompido, em íntimo contato com a mucosa do seio maxilar e risco iminente de comunicação bucosinusal; unidade 38: em íntimo contato com o nervo alveolar inferior e risco iminente de lesão ao feixe vasculonervoso unidade e 48: parcialmente irrompida, dilaceração radicular, mesioangulado, em íntimo contato com o nervo alveolar inferior, com risco iminente de lesão ao feixe vasculonervoso.” — (destaquei).
Por esta razão, o profissional assistente prescreveu expressamente que: “Este procedimento deverá ser realizado sob anestesia geral no centro cirúrgico do Hospital da Cidade em caráter de URGÊNCIA.” — (sublinhei)
Desse modo, evidencia-se que o imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar transcende a mera conveniência do paciente. Afigura-se, em verdade, como uma medida de segurança indispensável para o adequado controle das funções vitais, em face ao cenário de riscos delineado pelo profissional assistente.
De mais a mais, cabe enfatizar um elemento fático e cronológico crucial ao deslinde do feito: o Laudo Pericial foi assinado em 30 de setembro de 2024, tendo a perícia propriamente dita ocorrido no dia 11 de julho de 2024. Todavia, conforme noticiam os autos, a parte autora, em sede de réplica (ID.99398584), informa que a referida cirurgia já havia sido realizada através do plano de saúde ora réu (por força de decisão liminar deferida na origem) no dia 08 de maio de 2022, sob os cuidados do cirurgião Dr. Daniel Galvão.
Logo, é forçoso reconhecer que o cenário clínico do paciente ao tempo da perícia judicial já não apresentava, nas mesmas condições, as problemáticas agudas visualizadas pelo profissional que lhe assistiu, justamente em decorrência dos efeitos reparadores promovidos pelo ato cirúrgico previamente praticado. Por esse motivo, revela-se descabido pautar a cognição exauriente da lide exclusivamente em Laudo Pericial que avaliou o paciente mais de dois anos após a resolução do quadro.
Convém pontuar que, em situações como a exposta, em que se verifica a existência de divergência técnica entre a avaliação realizada pela junta médica e o olhar direto e clínico do profissional que acompanhou o paciente no momento crítico, a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que prevalece a indicação terapêutica do profissional assistente, haja vista, ser ele quem detém as melhores condições de avaliar as reais necessidades e os riscos do paciente.
Nesse sentido, colacionam-se os seguintes precedentes:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004448-72.2024.8 .05.0146 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: THAISA PACHECO DOS SANTOS Advogado (s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . CIRURGIAS DE OSTEOTOMIAS, OSTEOPLASTIAS, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL, TURBINECTOMIA, EPISTAXE, BLOQUEIO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E ARTROPLASTIA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. LIMITAÇÃO DE COMPETÊNCIA PROFISSIONAL. REQUISITO DE EXECUÇÃO POR MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E EPISTAXE . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por Thaisa Pacheco dos Santos contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara das Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Juazeiro-BA, nos autos de ação em que pleiteia a condenação da Unimed-Rio ao custeio de diversos procedimentos cirúrgicos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais e transtornos da articulação temporomandibular, além dos materiais necessários à realização das cirurgias . A sentença julgou improcedente o pedido, com fundamento na exigência de que determinados procedimentos fossem realizados por médico otorrinolaringologista, e não por cirurgião-dentista especializado em cirurgia bucomaxilofacial, como pretendido pela autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar o custeio de procedimentos cirúrgicos específicos — Rinosseptoplastia funcional e Epistaxe — quando requeridos por cirurgião-dentista bucomaxilofacial, exigindo que sejam realizados por médico otorrinolaringologista; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quanto aos demais procedimentos e materiais solicitados, configura conduta ilícita . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, dos procedimentos cirúrgicos de Osteotomia Tipo LeFort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandibula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante. 4 . Do relatório de ID 68257683, infere-se que a Apelante possui diagnóstico de “discrepância esquelética maxilomandibular no sentido anteroposterior e vertical da face, deficiência anterior de maxila, oclusão em classe III, prognatismo mandibular, estalos em atm bilateral e dor à palpação e espontânea limitação de abertura bucal (...) discrepância esquelética facial com oclusão em topo, deficiência anterior de maxila e prognatismo mandibular”. Conclui o cirurgião bucomaxilofacial que a Recorrente tem “quadro definido de anormalidade dentofuncionais faciais e transtorno de articulação temporomandibular”. 5. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização das seguintes cirurgias: osteotomia tipo lefort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandíbula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante . O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (ID 68257683). 6. No mesmo sentido, o exame de imagem da Apelante aponta “Discrepância esquelética facial; - Desvio do septo nasal; - Discreto espessamento mucoso das células etmoidais; - Anteroposicionamento dos côndilos mandibulares.” (Id 68257693) . 7. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Apelado instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou parte dos procedimentos e materiais (ID 68257713), havendo negativa de cobertura para: I) rinosseptoplastia funcional e epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia unilateral, sob a justificativa de ambos os procedimentos serem por “fora da área de atuação do cirurgião-dentista especialidade buco maxilo facial, segundo a legislação vigente. TUSS da especialidade de otorrinolaringologia”; II) bloqueio articulação têmporomandibular e artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular por não haver para ambos os procedimentos “indicação cirúrgica no momento”; III) osteotomia crânio maxilares complexas por “não possuir relação com a patologia descrita e tratamento proposto”. Ademais, houve negativa do custeio de certos materiais (ID 68257713) . 8. No caso em apreço, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da apelante e do representante da apelada, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. No que toca à necessidade do tratamento prescrito e materiais imprescindíveis aos procedimentos cirúrgicos, não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade no conforme o quadro clinico e morbidades da paciente. Cumpre pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável. 9. Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula, osteotomias segmentares da maxila, osteotomia dos maxilares ou malares, osteotomia da mandíbula e/ou maxila, reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e enxerto, artroplastia ou artroscopia de articulação temporomandibular (ATM) encontram-se devidamente previstos na Resolução 465 /2021 da ANS; e de sinusectomia maxilar e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução ANS nº 428/2017), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 . 10. Os procedimentos prescritos são necessários à preservação da saúde da autora/apelada, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A negativa de tal cobertura é abusiva e ilegal, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde. 11 . No que toca à rinosseptoplastia funcional, cabe pontuar que o Conselho Federal de Odontologia editou a Resolução nº 230/2020 para regulamentar, definir critérios e estabelecer os limites da atuação do cirurgião-dentista em harmonização orofacial. Nessa Resolução nº 230/2020, o CFO delimita a atuação dos cirurgiões-dentistas e, no artigo 1º, veda a realização dos procedimentos cirúrgicos na face consistentes em Alectomia, Blefaroplastia, Cirurgia de castanhares ou lifting de sobrancelhas, Otoplastia, Rinoplastia e Ritidoplastia ou Face Lifting 12. A Resolução nº 230/2020 visa garantir a segurança dos pacientes e delimitar o campo de atuação dos cirurgiões-dentistas, assegurando que apenas profissionais com especialização adequada realizem rinoplastias quando necessárias para a função ou harmonia da face. 13. A norma enfatiza que a prática de rinoplastia por cirurgiões-dentistas deve estar circunscrita a procedimentos de natureza funcional ou de harmonização orofacial, com proibição de intervenções exclusivamente estéticas, para não extrapolar os limites da odontologia e evitar sobreposição com a medicina. 14. A Resolução estabelece que apenas cirurgiões-dentistas especializados em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial poderão realizar procedimentos cirúrgicos que envolvam estruturas nasais, desde que tais intervenções estejam diretamente relacionadas à atuação odontológica. A regulamentação busca prevenir a atuação de profissionais sem a devida capacitação em intervenções complexas e protegendo a saúde e a integridade física dos pacientes . 15. No caso em apreço, deve-se atentar que a rinosseptoplastia funcional é um procedimento com dupla finalidade estética e funcional, pois visa corrigir obstruções nasais e melhorar a função respiratória e a harmonia facial, englobando técnicas que incluem a septoplastia e a rinoplastia. Esse procedimento afeta diretamente estruturas internas do nariz, devendo ser realizado por otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou e cirurgião de cabeça e pescoço, sendo vedada a realização por cirurgiões-dentistas, cuja habilitação abrange a região bucomaxilofacial, mas não as estruturas nasais internas. 16 . Por sua vez, a Epistaxe envolve técnicas que podem exigir cauterização de artérias específicas, procedimento também inserido na competência dos otorrinolaringologistas. Assim, a realização de cauterizações nasais por cirurgião bucomaxilofacial ultrapassa os limites da prática odontológica estabelecidos pela legislação e normas profissionais. 17. Deve-se, então, atentar que a cobertura de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde pode ser condicionada à execução por profissional habilitado para a especialidade específica . O plano de saúde age dentro de sua prerrogativa ao recusar cobertura para procedimentos solicitados por profissional odontológico fora de sua competência técnica e legal, como no caso da Rinosseptoplastia funcional e da Epistaxe. 18. Nessa senda, para a realização dos procedimentos de Rinosseptoplastia Funcional e cauterização nasal para tratamento de epistaxe é necessária a formação em medicina, sendo legitima a negativa do plano de saúde em custear tais procedimentos se não realizados por médico, razão pela qual se deve manter a sentença nesse ponto pela improcedência. 19 . No que se refere aos materiais dos procedimentos de cobertura obrigatória, pertinente observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente da Apelante corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade. 20. Ademais, importante ressaltar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente . 21. Quanto aos danos morais, a injusta recusa da operadora de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos enseja reparação moral ante a angústia e o sofrimento impostos ao segurado. 22. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Apelante a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ . 23. No caso dos autos, considerando que a negativa de autorização da Apelada tinha pertinência em relação à 02 (dois) procedimentos cirúrgicos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, mostra-se razoável o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV. DISPOSITIVO E TESE 24.Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: 1. O plano de saúde pode condicionar a cobertura de procedimentos cirúrgicos a serem realizados por profissionais médicos com habilitação específica na área, como otorrinolaringologistas, em casos que envolvem estruturas nasais internas, sendo lícita a negativa de cobertura quando solicitado por cirurgião-dentista sem competência para tais intervenções . 2. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos sem vínculo técnico comprovado com a patologia alegada não caracteriza conduta ilícita, desde que fundamentada em critérios técnicos e proporcionais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 5.081/1966 (Estatuto da Odontologia), arts . 6º e 18. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8004448-72.2024 .8.05.0146, em que figura como apelante THAISA PACHECO DOS SANTOS e apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, reformando a sentença para: i) condenar a parte apelada/ré ao custeio dos procedimentos cirúrgicos discriminados no relatório de ID . 68257683, com exceção da Rinosseptoplastia Funcional, da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda e da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita, nos termos da fundamentação acima apontada; ii) condenar a parte ré ao custeio de todos os materiais imprescindíveis aos procedimentos a serem cobertos, cabendo à parte ré a escolha do fabricante/fornecedor e; iii) condenar a ré/ apelada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) acrescido de atualização monetária a partir da publicação deste decisum e juros de mora de 1% a.m. a partir da citação, até o efetivo pagamento, nos termos das razões acima ventiladas, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto . Sala de Sessões, 2024. PRESIDENTE Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (MR34/32)
(TJ-BA - Apelação: 80044487220248050146, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2025)[1] — (destaquei)
Desse modo, alinhando-se à jurisprudência pátria e prestigiando o relatório do médico assistente, o qual constatou a gravidade e a urgência do quadro clínico do autor, impõe-se a reforma da sentença neste ponto, a fim de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e o consequente dever da operadora apelada de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, em ambiente hospitalar, bem como o fornecimento de todos os materiais indispensáveis ao ato.
Superada a discussão quanto à necessidade de cobertura dos procedimentos e fornecimento de materiais, passo ao exame do pleito reparatório por danos morais.
A injustificada recusa de cobertura para procedimento cirúrgico de correção funcional em face, especialmente quando o paciente padece de dores crônicas, limitações mastigatórias e respiratórias progressivas, não se restringe à esfera do mero dissabor ou inadimplemento contratual. Isso porque a conduta da operadora impõe ao segurado inegável agravamento de seu estado de aflição psicológica e de angústia, violando os atributos de sua personalidade ao prolongar seu quadro de sofrimento físico. Trata-se de hipótese que enseja a condenação a título de dano moral, como bem vem sido reconhecida pelos demais Tribunais Pátrios:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154218-26.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MIRYAN LUCIA DE AQUINO MIRANDA e outros Advogado (s): BRUNA PIRES VALENTE, THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e outros Advogado (s):THIAGO PESSOA ROCHA, BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO CONSUMIDOR. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de Miryan Lucia de Aquino Miranda em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, bem como a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00. A sentença também determinou o custeio dos materiais necessários na rede credenciada e, em caso de uso de rede particular, o reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano. A operadora recorre, alegando que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, portanto, não regido por suas normas. Sustenta que o procedimento é odontológico e não hospitalar, justificando a recusa de custeio, e discorda da escolha da marca dos materiais cirúrgicos. Pede a redução do valor indenizatório. A consumidora também recorre, pedindo majoração do valor da indenização por dano moral para R$ 10.000,00 e pagamento integral dos honorários médicos, argumentando a cobertura obrigatória dos procedimentos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. II. Questão em discussão A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais por plano hospitalar contratado antes da Lei nº 9.656/98 e à possibilidade de escolha dos materiais pelo profissional assistente. Também se discute a adequação do valor arbitrado a título de danos morais. III. Razões de decidir A jurisprudência consolidada pelo STF (Tema 123 da Repercussão Geral) reconhece que contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 não se submetem a suas normas, salvo adaptação voluntária. Entretanto, mesmo nesses casos, prevalece a interpretação mais favorável ao consumidor ( CDC, art. 47). Os procedimentos cirúrgicos pleiteados — bucomaxilofaciais com internação — estão previstos como de cobertura obrigatória em planos hospitalares, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e art. 12, II, da Lei nº 9.656/98. O plano de saúde não pode recusar cobertura para tratamento médico prescrito quando este é de cobertura obrigatória, sendo a negativa ilegal. A recusa de cobertura, além de configurar ato ilícito, gera o dever de indenização por danos morais, não sendo o valor de R$ 2.000,00 suficiente para compensar a gravidade do ato, devendo ser majorado para R$ 10.000,00. O pedido de custeio dos honorários médicos não pode se dar na quantia integral, vez que o reembolso se dá nos limites da tabela do plano. IV. Dispositivo e tese Recurso da Operadora do plano de saúde conhecido e não provido. Recurso da consumidora parcialmente provido para majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Tese de julgamento: 1. Os procedimentos bucomaxilares faciais são de cobertura obrigatória para planos de saúde com segmentação hospitalar, o que garante a cobertura securitária dos procedimentos cirúrgicos reparadores e funcionais da face. 2. A recusa injustificada de cobertura enseja dano moral indenizável. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, incisos V e X; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1º; CPC/15, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123 da Repercussão Geral, RE nº 948.634/RS; STJ, Súmula 608; TJ-BA, Apelação nº 8085099-17.2019.8.05.0001; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8024766-97.2022.8.05.0000. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8154218-26.2023.8.05.0001, em que figuram como parte recorrente SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e parte recorrida MIRYAN LUCIA DE AQUINO MIRANDA: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, BEM COMO CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE MIRYAN LUCIA DE AQUINO MIRANDA, apenas para majorar o quantum indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo a sentença incólume nos seus demais termos e fundamentos, nos termos do voto do eminente Relator.
(TJ-BA - Apelação: 81542182620238050001, Relator: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/07/2025)[2] — (destaquei)
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:() NPU: 0166690-16.2022.8 .17.2001 Relator.: CÂNDIDO JOSÉ DA FONTE SARAIVA DE MORAES Apelante: LAURISTON DA SILVA MOURA Apelado: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA EMENTA: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. IMPARCIALIDADE DA JUNTA MÉDICA. ESCOLHA UNILATERAL DO PROFISSIONAL DESEMPATADOR. VIOLAÇÃO AO ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DO CONSU E ART. 6º E 12 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 DA ANS. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE COBERTURA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - A negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos para o tratamento do autor foi fundamentada em parecer de junta odontológica formada sem a observância das normas regulamentares, em especial quanto à escolha do profissional desempatador de forma unilateral pela operadora de saúde - Conforme jurisprudência consolidada, a escolha conjunta do profissional desempatador é essencial para garantir a imparcialidade da junta médica, sendo inválido o parecer emitido em desconformidade com essa exigência - Em casos de divergência entre o laudo do médico assistente do paciente e o parecer de uma junta médica cuja formação é irregular, deve prevalecer o laudo do médico assistente, visando à proteção da saúde e da vida do paciente - Reconhecida a obrigação da operadora de custear integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos, bem como a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura, fixada em R$ 10 .000,00 - Recurso provido. Referências: Constituição Federal (art. 5º, XXXII), Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, VI), Resolução Normativa do CONSU (art . 4º, V), Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS (art. 6º, §§ 1º, 2º, 3º c.c . art. 12), TJ-PE - AI: 0011281-02.2022.8 .17.9000, TJ-PE - AI: 0018937-44.2021.8 .17.9000. A C Ó R D à O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Desembargadores integrantes desta Colenda Câmara Cível em DAR PROVIMENTO à apelação de Lauriston da Silva Moura, reformando a sentença de primeiro grau para julgar procedente o pedido formulado na petição inicial. Condena-se a Hapvida Assistência Médica Ltda . a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos, bem como a pagar indenização por danos morais arbitrados em R$ 10.000,00. Invertem-se os ônus sucumbenciais. Recife, data da assinatura digital . HAROLDO CARNEIRO LEÃO Relator
(TJ-PE - Apelação Cível: 01666901620228172001, Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 01/10/2024, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes)[3] — (destaquei)
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Hiperplasia de maxila e hipoplasia de mandíbula severos, com comprometimento das vias áreas . Cirurgia bucomaxilofacial. Recusa de cobertura. Sentença de procedência. Preliminar de cerceamento de defesa afastada . Prova pericial desnecessária, diante do detalhado relatório médico. Junta médica mencionada pela operadora de saúde que sequer trouxe o nome dos médicos subscritores e que não analisou a autora presencialmente. Feito maduro para julgamento. Precedentes . Mérito. Abusividade na conduta da requerida. Relatório médico que atestou a falta de resposta da autora aos tratamentos convencionais, sendo necessário o procedimento cirúrgico para evitar o agravamento do quadro de saúde. Cabe ao profissional que assiste a autora decidir acerca da melhor técnica ou procedimento indicado para cada caso, bem como os materiais que devam ser utilizados no procedimento. Negativa no custeio de vários dos materiais indicados que inviabilizaria a realização do ato cirúrgico, desvirtuando o próprio objetivo do contrato entre as partes. Danos morais. Cabimento. Negativa da operadora de saúde que causou angústia e preocupação à autora, não configurando mero aborrecimento. Valor arbitrado em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução. Recurso não provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10018879420238260228 São Paulo, Relator.: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 15/12/2011, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/09/2024)[4] — (destaquei)
À luz dessas considerações, sopesando as funções compensatória e pedagógico-punitiva do instituto, aliadas às particularidades do caso concreto (capacidade econômica das partes e o grau de frustração imposto pela longa espera), e em estrita consonância com os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade praticados por esta Corte de Justiça em casos análogos envolvendo negativas abusivas de cirurgias bucomaxilofaciais, fixo o quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que se afigura justo e adequado à reparação do abalo suportado pelo apelante.
Pelas razões expostas, o voto é no sentido de CONHECER do recurso e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, a fim de reformar a sentença de origem para julgar procedentes os pleitos autorais, confirmando em definitivo a tutela de urgência anteriormente deferida, para consolidar a obrigação da operadora ré no custeio integral dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais descritos na exordial (já realizados por força da liminar), bem como condená-la ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação por danos morais.
Em consequência do resultado do recurso, com a procedência da demanda, inverto o ônus sucumbencial e condeno a parte ré ao pagamento, por inteiro, das custas processuais, além dos honorários advocatícios do patrono da parte autora, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.
É como voto.
Sala das Sessões, ___ de ____________ de 2026.
Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator