PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. HOME CARE. PACIENTE IDOSA COM INFECÇÃO GRAVE PÓS-CIRÚRGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. RECONHECIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA CONHECIDA E PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelações Cíveis interpostas simultaneamente pela operadora de plano de saúde GEAP Autogestão em Saúde e pela autora Cleusa Figueredo Mascarenhas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou o fornecimento de tratamento domiciliar na modalidade home care a beneficiária idosa de 83 anos, portadora de infecção grave de ferida operatória após cirurgia de quadril, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A operadora apela alegando preliminarmente cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide e, no mérito, a inexistência de obrigação de fornecer home care por ausência de rede credenciada na localidade e por não constar do rol obrigatório da ANS. A autora apela postulando o reconhecimento e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e julgamento antecipado da lide; (ii) saber se a operadora de plano de saúde na modalidade autogestão está obrigada a fornecer tratamento domiciliar na modalidade home care prescrito por médico assistente quando não dispõe de rede credenciada na localidade de residência da beneficiária; (iii) saber se a negativa de cobertura de home care a paciente idosa de 83 anos, em situação de fragilidade física e emocional decorrente de infecção grave pós-cirúrgica, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor.

4. Não há cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide quando a controvérsia não demanda produção de prova pericial, conforme autoriza o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, especialmente quando a necessidade clínica do tratamento está comprovada por relatório médico e a ré não controverte essa necessidade, limitando-se a alegar questões administrativas e contratuais.

5. O tratamento domiciliar na modalidade home care está expressamente previsto como procedimento de cobertura obrigatória pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, não se tratando de procedimento excluído do rol ou de cobertura excepcional, mas de procedimento incluído no rol mínimo obrigatório que vincula a operadora quando esta assume contratualmente a obrigação de cobrir os procedimentos constantes desse rol.

6. A condição de autogestão não exime a operadora da obrigação de cobertura quando, em seu regulamento contratual, assume expressamente a obrigação de garantir assistência relativa aos procedimentos previstos no rol da ANS, não constituindo a autogestão um regime de exceção que permita o descumprimento das normas protetivas do consumidor e das determinações da agência reguladora.

7. A ausência de rede própria ou credenciada em determinada localidade constitui risco da atividade econômica desenvolvida pela operadora de plano de saúde que não pode ser transferido ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual, conforme artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando a própria família da beneficiária localizou empresas aptas a prestar o serviço na localidade.

8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora, sendo abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

9. A negativa de cobertura de home care a paciente idosa de 83 anos, submetida a cirurgia de alta complexidade com evolução para infecção grave que demandava antibioticoterapia prolongada, com prescrição médica expressa do tratamento domiciliar para evitar novas infecções hospitalares e propiciar recuperação física e emocional, configura conduta que extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa humana, violando direitos da personalidade.

10. A configuração de dano moral indenizável não se confunde com mero dissabor quando atinge valores fundamentais da pessoa humana como a saúde, a integridade física e psíquica e a dignidade, especialmente tratando-se de pessoa idosa em situação de vulnerabilidade especial, acamada, portadora de infecção grave, submetida ao prolongamento desnecessário de internação hospitalar em razão da recusa abusiva da operadora.

11. A fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, observando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da conduta, a condição de vulnerabilidade da vítima e a necessidade de que a indenização cumpra sua dupla função compensatória e pedagógica.

12. Os juros de mora de 1% ao mês incidem a partir da citação por tratar-se de responsabilidade decorrente de inadimplemento contratual, e a correção monetária incide a partir da data do arbitramento, conforme Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

 13. Preliminar rejeitada. Apelações conhecidas. Apelação da operadora de plano de saúde desprovida. Apelação da autora provida para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Honorários advocatícios majorados em 5% sobre os valores fixados na sentença.

Tese de julgamento: "1. O tratamento domiciliar na modalidade home care, quando expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e no regulamento contratual da operadora, constitui cobertura obrigatória que não pode ser negada sob alegação de ausência de rede credenciada na localidade, pois tal circunstância configura risco da atividade econômica que não pode ser transferido ao consumidor. 2. A condição de autogestão não exime a operadora de plano de saúde da obrigação de fornecer tratamento previsto no rol da ANS quando assume contratualmente essa obrigação em seu regulamento, não constituindo regime de exceção às normas de proteção ao consumidor. 3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando a necessidade clínica do tratamento está comprovada por relatório médico e a controvérsia limita-se a questões administrativas e contratuais que independem de prova pericial. 4. A negativa abusiva de cobertura de home care prescrito a paciente idosa em situação de fragilidade física e emocional decorrente de infecção grave pós-cirúrgica extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável por violar a dignidade da pessoa humana e direitos da personalidade.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, III, 6º, 196; CDC, arts. 47, 51, I; CC, art. 405; Lei nº 10.741/2003; CPC, arts. 355, I, 405, 85, § 11, 1.026, § 2º; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 362; STJ, REsp 1.378.707/RJ, Terceira Turma, j. maio/2015; STJ, AgInt no AREsp 1.362.837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, j. 20/08/2019, DJe 09/09/2019; STJ, AgInt no AREsp 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. 16/09/2019, DJe 18/09/2019. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000636-25.2024.8.05.0048, tendo como Apelantes/ApeladosGEAP Autogestão em Saúde e Cleusa Figueredo Mascarenhas , acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, rejeitar a preliminar, conhecer dos apelos, negar provimento ao apelo da parte ré e dar provimento ao apelo da parte autora.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por GEAP Autogestão em Saúde e Cleusa Figueredo Mascarenhas contra sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Capela do Alto Alegre, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

A autora, pessoa idosa com 83 anos de idade, narra que é beneficiária do plano de saúde da ré e que, em abril de 2024, foi submetida a tratamento cirúrgico de fratura do colo de fêmur esquerdo com artoplastia do quadril no Hospital EMEC, em Feira de Santana. Relata que evoluiu com infecção da ferida operatória, tendo sido necessária reabordagem cirúrgica e prescrição de tratamento prolongado com antibióticos que se estenderia por até 180 dias.

Aduz que, diante do prolongado período de internação e dos riscos inerentes ao ambiente hospitalar, o médico assistente prescreveu tratamento domiciliar na modalidade home care, com acompanhamento de equipe técnica de enfermagem, fisioterapeuta e médico, como medida indispensável para evitar infecção por outras bactérias e piora de estresse emocional e físico.

Sustenta que, apesar da recomendação médica e da localização pela família de duas empresas aptas a prestar o serviço em Capela do Alto Alegre, a ré negou o custeio do tratamento sob o argumento de que não dispunha de rede credenciada na cidade e de que a autora não seria elegível administrativamente.

Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse obrigada a disponibilizar o serviço de home care, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A tutela de urgência foi deferida, determinando que a ré disponibilizasse o serviço de home care.

 O juízo de primeiro grau indeferiu a produção de prova pericial e julgou antecipadamente a lide, proferindo sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. O dispositivo da sentença foi assim redigido:

"Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedentes, em parte, os pedidos formulados na inicial, para: a) Confirmar a tutela de urgência deferida, determinando que a GEAP Autogestão em Saúde mantenha o fornecimento do serviço de home care à autora, garantindo atendimento em sua residência por equipe multidisciplinar composta por enfermagem, fisioterapia e médico, conforme relatório médico de identificação 454016534, enquanto perdurar a necessidade médica, sob pena de multa diária no valor de 1.000,00 reais a partir do sexto dia. b) Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 12% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, parágrafo segundo, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas legais, independente de nova conclusão ao juízo.".

Quanto ao pedido de danos morais, a sentença assim decidiu:

"No que tange ao dano moral pleiteado pela parte autora, entendo que o mesmo não restou demonstrado nos autos, na medida em que não provou que o indeferimento do tratamento em home care causou danos à honra ou a imagem do requerente, consubstanciando meros aborrecimentos comuns ao dia a dia, que não ensejam danos morais.".

Inconformadas, ambas as partes apelaram.

A GEAP Autogestão em Saúde, em suas razões recursais, suscita preliminarmente a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sustentando que o indeferimento da prova pericial violou os princípios do contraditório e da ampla defesa.

No mérito, alega que não houve negativa de cobertura de home care, mas sim constatação de que não havia elegibilidade administrativa e clínica da beneficiária, pois não dispõe de rede credenciada para atenção domiciliar na localidade de residência da assistida.

Argumenta que o rol de procedimentos da ANS não obriga os planos de saúde a custearem tratamento domiciliar, que no contrato existente entre as partes há previsão de home care desde que haja prestador na região onde o beneficiário resida e que, inexistindo prestador no local de residência da autora, não há qualquer obrigação contratual a obrigar a Fundação a custear o home care.

Requer a cassação da sentença por cerceamento de defesa ou, no mérito, a total improcedência dos pedidos.

A autora Cleusa Figueredo Mascarenhas, por sua vez, apela da sentença no que tange à rejeição do pedido de indenização por danos morais.

Requer a reforma da sentença para reconhecer e condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) ou, sucessivamente, em valor a ser arbitrado por este Egrégio Tribunal.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões (ids 91380440 e 91380442), refutando as alegações contidas nas respectivas apelações e pugnando pelo não provimento dos recursos.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço dos recurso, vez que presentes os pressupostos de admissibilidade.

De início, cumpre destacar que a relação existente entre as partes é tipicamente de consumo, de modo que os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula de nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Sendo assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, notadamente aquelas que limitam a proteção contratual, de acordo com o artigo 47 do CDC.

A questão submetida a esta Corte demanda análise acurada sobre três pontos fundamentais: a alegada nulidade da sentença por cerceamento de defesa, a obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care e a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Passo à análise de cada um deles.

Inicialmente, quanto à preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa arguida pela ré GEAP, não vislumbro qualquer irregularidade no julgamento antecipado da lide promovido pelo juízo de primeiro grau. O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil autoriza expressamente o julgamento antecipado do mérito quando não houver necessidade de produção de outras provas, situação claramente configurada nos presentes autos.

A controvérsia que se estabeleceu entre as partes não demanda a realização de perícia médica para seu deslinde, ao contrário do que sustenta a apelante GEAP. O cerne da questão não reside na avaliação da necessidade clínica do tratamento domiciliar, pois esta está sobejamente demonstrada pelo relatório médico acostado aos autos, subscrito por profissional habilitado, que atesta de forma clara e fundamentada a imprescindibilidade do home care como alternativa terapêutica mais adequada ao caso concreto, tendo em vista o risco de novas infecções hospitalares e o comprometimento do estado físico e emocional da paciente idosa.

Rejeito, portanto, a preliminar arguida.

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito.

No que concerne à apelação da ré GEAP, sustentando a ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care, suas razões não merecem prosperar. A tese central da apelante fundamenta-se na alegada taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, na condição de autogestão que a eximiria de determinadas obrigações e na inexistência de rede credenciada na localidade da beneficiária.

Ocorre que, no caso concreto, sequer se aplica a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, pois o tratamento domiciliar na modalidade home care está expressamente previsto como procedimento de cobertura obrigatória pela Resolução Normativa 465 de 2021 da ANS e suas atualizações posteriores.

Portanto, não se trata de procedimento excluído do rol ou de cobertura excepcional que demandaria o preenchimento de requisitos adicionais. Trata-se, ao contrário, de procedimento expressamente incluído no rol mínimo obrigatório, o que torna insubsistente toda a argumentação da apelante baseada na taxatividade do rol. Se o home care está no rol da ANS e a apelante assumiu contratualmente a obrigação de cobrir os procedimentos constantes desse rol, está inequivocamente obrigada a fornecer o tratamento.

A condição de autogestão invocada pela apelante também não a exime da obrigação de cobertura.

Come efeito, quando uma entidade de autogestão, em seu regulamento contratual, assume expressamente a obrigação de garantir assistência relativa aos procedimentos previstos no rol da ANS, vincula-se a essa obrigação e não pode posteriormente negá-la sob o argumento de sua natureza jurídica. A autogestão não constitui um regime de exceção que permita o descumprimento sistemático das normas protetivas do consumidor e das determinações da agência reguladora quando a própria entidade se submete voluntariamente a essas regras em seu contrato.

Quanto ao argumento de que não haveria rede credenciada na localidade da beneficiária, trata-se de questão que não pode ser oposta à consumidora como fundamento para negativa de cobertura. A ausência de rede própria ou credenciada em determinada localidade constitui risco da atividade econômica desenvolvida pela operadora de plano de saúde, não podendo ser transferida ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual, conforme expressamente reconhecido pelo artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas as cláusulas que impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos serviços prestados.

No caso concreto, essa questão torna-se ainda mais evidente diante da prova de que a própria família da autora localizou duas empresas aptas a prestar o serviço de home care em Capela do Alto Alegre, conforme narrado na petição inicial e não impugnado especificamente pela ré. Mais ainda, a própria apelante admite em suas razões recursais que, para cumprimento da liminar judicial, acionou dezesseis serviços de atenção domiciliar, o que demonstra inequivocamente que havia, sim, possibilidade de prestação do serviço na localidade ou em localidades próximas.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito consolidou o entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, conforme decidido no Recurso Especial 1.378.707/RJ, julgado pela Terceira Turma em maio de 2015. Mais recentemente, a Quarta Turma daquela Corte, no julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial 1.725.002/PE em abril de 2021, consignou expressamente que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

Ademais, no caso concreto, a situação da autora reveste-se de especial gravidade. Trata-se de pessoa idosa com 83 anos de idade, submetida a cirurgia de alta complexidade para tratamento de fratura de fêmur com implantação de prótese, que evoluiu com infecção grave da ferida operatória, necessitando de nova intervenção cirúrgica e de tratamento prolongado com antibióticos intravenosos por período que poderia se estender por até 180 dias. O prolongamento da internação hospitalar, além de representar risco adicional de novas infecções hospitalares por germes multirresistentes, causava comprovado prejuízo ao estado emocional e físico da paciente, conforme atestado pelo médico assistente no relatório médico que fundamentou a prescrição do home care.

A negativa de cobertura pela apelante, baseada em argumentos meramente burocráticos e administrativos, sem qualquer fundamentação clínica que a justificasse, revela-se manifestamente abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva que devem reger as relações contratuais, especialmente aquelas que envolvem a prestação de serviços de saúde.

Por todos esses fundamentos, não vislumbro qualquer razão para reforma da sentença no ponto em que determinou a manutenção da cobertura do serviço de home care à autora. A decisão de primeiro grau está em perfeita consonância com a legislação aplicável, com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e com os princípios constitucionais que regem a matéria.

Em casos similares ao discutido nos autos, o Superior Tribunal de Justiça, considera abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. COMPROVAÇÃO DA SUSPENSÃO DO PRAZO NO ATO DA INTERPOSIÇÃO RECURSAL. OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, por intempestividade. Reconsideração. 2. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como no caso em questão. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1362837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019) Grifos nossos.

AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do Código Civil), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1450651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019) Grifos nossos.

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. INÉPCIA DA INICIAL. INOVAÇÃO RECURSAL. PEDIDO NÃO CONHECIDO, POIS NÃO ARGUIDO EM NENHUM MOMENTO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA, SENDO IMPOSSÍVEL SUA ANÁLISE EM SEDE DE APELO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. HOME CARE. É ABUSIVA A CLÁUSULA QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR, CONFORME ENTENDIMENTO SEDIMENTADO NO ÂMBITO DA CORTE CIDADÃ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ENUMERAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECUSA DA COBERTURA REPROVÁVEL E ATENTATÓRIA À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE, SENDO DEVIDA A INDENIZAÇÃO PELO ABALO MORAL. ASSIM, CONSIDERANDO AS NUANCES DO CASO CONCRETO, TEM-SE QUE O MONTANTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) SE MOSTRA ADEQUADO E RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.  Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8018113-76.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado L. S. D. A. F.,  representado por LAIS SMARANDESCU DE ASSIS FREITAS.  ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer parcialmente do recurso e, nessa extensão, negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Classe: Apelação,Número do Processo: 8018113-76.2022.8.05.0001,Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO,Publicado em: 02/05/2024.

APELAÇÃO. PLANSERV. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA E PLEITO INDENIZATÓRIO. PACIENTE IDOSA COM DOENÇA DE ALZHAIMER. RELATÓRIO MÉDICO SOLICITANDO HOME CARE. RECUSA DO RÉU EM ATENDER TAL PLEITO. COBERTURA DEVIDA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO.  INJUSTIFICADA OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA, EM FACE DO DESNECESSÁRIO E SIGNIFICATIVO SOFRIMENTO DA ACIONANTE. QUANTUM FIXADO EM R$ 15.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PROVIDO. CONDENAÇÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.  PRESERVAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA.       Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação nº 8003336-88.2021.8.05.0141, da Comarca de Jequié, em que são partes as acima identificadas.ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, DAR PROVIMENTO à apelação, pelas razões adiante expendidas. Data registrada no sistema ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8003336-88.2021.8.05.0141,Relator(a): EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA,Publicado em: 19/04/2024).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE COM 81 ANOS, PORTADORA DE MOLESTIAS GRAVES (LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA E DOENÇA DE PARKINSON EM ESTADO AVANÇADO). FALECIMENTO NO DECORRER DA DEMANDA. SUBSTITUIÇÃO DO POLO ATIVO. EXTINÇÃO DO PROCESSO. ÓBITO DA PACIENTE NO DECORRER DA LIDE. PERDA DO OBJETO QUANTO A OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTINUIDADE QUANTO A REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. PREFACIAL REJEITADA. MÉRITO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR “HOME CARE”. NEGATIVA DA SEGURADORA. TRATAMENTO ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE. RELATÓRIOS MÉDICOS E PROVAS DOS AUTOS CONTUNDENTES. HOME CARE QUE SE CARACTERIZA EM CONTINUIDADE DO TRATAMENTO AMBULATORIAL HOSPITALAR EM AMBIENTE RESIDENCIAL O QUE JUSTIFICA A DISPONIBILIZAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS RECURSAIS, ART.85,§11 DO CPC. APLICABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.     Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº8003556-55.2021.8.05.0022, de Salvador, na qual figura como apelante BRADESCO SAUDE S/A e apelados, AMAURÍ STRACCI e FLORINDA APARECIDA STRACCI GRESKI. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso e assim o fazem pelas razões alinhadas no voto do relator. Sala das Sessões,  de    de 2023.   DES. ROBERTO MAYNARD FRANK                  RELATOR ( Classe: Apelação, Número do Processo: 8003556-55.2021.8.05.0022,Relator(a): ROBERTO MAYNARD FRANK,Publicado em: 13/12/2023).

Nego provimento, portanto, à apelação da GEAP Autogestão em Saúde.

Passo agora à análise da apelação da autora Cleusa Figueredo Mascarenhas, que versa sobre o reconhecimento de danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento domiciliar.

A sentença de primeiro grau rejeitou o pedido de indenização por danos morais sob o fundamento de que não restou comprovado que o indeferimento do tratamento em home care causou danos à honra ou à imagem da autora, caracterizando meros aborrecimentos comuns ao dia a dia que não ensejam reparação moral.

Com a devida vênia ao entendimento do magistrado de primeira instância, impõe-se divergir dessa conclusão.

A evolução jurisprudencial dos tribunais superiores, notadamente do Superior Tribunal de Justiça, tem sido no sentido de reconhecer que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde extrapola a esfera do mero inadimplemento contratual ou do simples aborrecimento cotidiano, configurando efetiva lesão a direitos da personalidade que justifica a reparação por danos morais.

Esse entendimento não se aplica, evidentemente, a qualquer descumprimento contratual ou a toda e qualquer negativa administrativa de cobertura. A jurisprudência tem estabelecido critérios claros para distinguir as situações que geram apenas dissabores inerentes à vida em sociedade daquelas que efetivamente configuram dano moral indenizável. Entre esses critérios, destacam-se a gravidade da situação clínica do paciente, a urgência do tratamento negado, a existência de risco à saúde ou à vida, a condição de vulnerabilidade especial da vítima e a abusividade da negativa.

No caso concreto, todos esses elementos estão presentes de forma inequívoca. Trata-se de pessoa idosa, situação que por si só já caracteriza vulnerabilidade especial expressamente reconhecida pelo ordenamento jurídico através da Lei 10.741 de 2003, o Estatuto do Idoso. A autora, com 83 anos de idade, encontrava-se em situação de extrema fragilidade física e emocional, hospitalizada há longo período em decorrência de fratura de fêmur seguida de cirurgia de grande porte, complicada por infecção grave que demandou nova intervenção cirúrgica.

A negativa da ré em autorizar o tratamento, mesmo diante desse quadro clínico grave e da expressa recomendação médica, não pode ser considerada mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. 

Portanto, a ofensa está sobejamente comprovada pela injustificada e abusiva negativa de cobertura do tratamento prescrito, e as consequências danosas dessa conduta são evidentes e presumíveis.

O defeito na prestação do serviço consiste na injustificada negativa de cobertura do tratamento prescrito. O dano consiste no sofrimento psíquico, na angústia e na violação da dignidade experimentados pela autora. O nexo de causalidade é direto e imediato, pois o sofrimento decorreu diretamente da conduta da ré em negar a autorização do tratamento domiciliar. Configurada está, portanto, a responsabilidade civil da apelada e o consequente dever de indenizar.

Reconhecido o dever de indenizar, passo à fixação do quantum indenizatório.

A autora pleiteia a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais. Embora reconheça a gravidade da situação e a legitimidade da pretensão indenizatória, entendo que o valor pleiteado mostra-se ligeiramente excessivo diante das circunstâncias concretas do caso e dos parâmetros jurisprudenciais usualmente adotados em situações similares.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração a extensão do dano, a intensidade do sofrimento experimentado pela vítima, a gravidade da conduta do ofensor, a capacidade econômica das partes e, fundamentalmente, a necessidade de que a indenização cumpra sua dupla função: compensatória, proporcionando à vítima uma satisfação capaz de atenuar o sofrimento experimentado, e pedagógica ou punitiva, desestimulando o ofensor a reincidir na conduta lesiva.

Por outro lado, deve-se considerar que, embora a negativa tenha sido abusiva e injustificada, foi afastada pela concessão da tutela de urgência, que determinou a imediata prestação do serviço, não havendo notícia nos autos de descumprimento da determinação judicial ou de prolongamento excessivo da situação lesiva. 

Considerando todos esses elementos, entendo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa e, no mérito, conhecer dos recursos, negar provimento à apelação da GEAP Autogestão em Saúde e dar provimento à apelação de Cleusa Figueredo Mascarenhas para, reformando parcialmente a sentença, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de 10.000,00 reais, com aplicação do IPCA para correção monetária,  a partir desta data, e taxa SELIC (deduzido o índice de atualização) para os juros de mora, a partir da citação, sendo permitida a compensação de valores, mantendo integralmente a condenação à obrigação de fazer consistente no fornecimento do serviço de home care.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte ré em 5% sobre os valores já fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto

Relator