PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE ANUAL. ÍNDICE AUTORIZADO PELA ANS. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. ATITUDE. LEGALIDADE. COBRANÇA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. REFORMA DA  SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.  

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8000824-14.2018.8.05.0182, da Comarca de Nova Viçosa, em que figuram como apelante e apelado as partes acima identificadas.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em DAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões adiante expostas.

Data do sistema

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Dado provimento por unanimidade. Presente a Bela. Fernanda Pedreira do Nascimento.

Salvador, 2 de Abril de 2024.

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente, o relatório da sentença, ID 513584433, que julgou parcialmente procedentes os pedidos vestibulares, para “reconhecendo a abusividade da cobrança dos valores das mensalidades, DETERMINAR os seus respectivos reajustes, na forma dos índices definidos pela ANS, a partir do mês de 08/2014, bem como CONDENAR a requerida ao pagamento indébito em dobro dos valores atinentes a partir da mensalidade referente ao mês 08/2014, devidamente corrigidos,” condenando "... a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) do valor dado à causa."

Inconformada, a acionada interpôs esta apelação, ID 51358436, alegando, em síntese, que o reajuste por mudança de faixa etária, implementado em abril de 2014, obedeceu os parâmetros fixados no tema nº 952, do STJ. Pontua que, aplicados os reajustes autorizados pela ANS e que o contrato prevê a coparticipação do usuário em alguns procedimentos médicos, o que justifica a variação do valor da mensalidade. Pugna pelo provimento do recurso.

Apresentadas contrarrazões, ID 51358441, rechaçando as argumentações recursais.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá 

                          Relator

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  Quarta Câmara Cível 

Cinge-se a controvérsia recursal, como visto no relatório, sobre a legalidade dos reajustes aplicados a partir de agosto de 2014, nas mensalidades do plano de saúde do autor, que excederiam os percentuais autorizados pela ANS.

Trata-se de contrato individual de plano saúde firmado entre as partes, em 10/07/2012, com cláusula de coparticipação, ID 51356337.

Possível a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, nos termos do art. 16, inciso VIII , da Lei nº 9.656 /98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora, quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários.

Prevê o instrumento contratual, em sua cláusula 40, ID 51356350:

“Serão acrescidos as mensalidades eventuais valores de co-participação, devidamente discriminados e de acordo com os procedimentos realizados pelos beneficiários Titulares e Dependentes.

§único. A co-participação deverá ser paga independentemente se sua cobrança fora realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento”

Verifica-se que as mensalidades do plano do autor/recorrido, variaram em decorrência dos reajustes anuais autorizados pela ANS, conforme tabela acostada no ID 51358436, bem como em razão do acréscimo de valores referentes à coparticipação nos exames e consultas médicas realizadas pelo mesmo, conforme discriminados nos boletos de IDs 51356358 e 51356361, não havendo que se falar em abusividade nos reajustes aplicados.

Perfilhando esta diretiva, os arestos abaixo transcritos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES SEM A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA, EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 16, INCISO VIII, DA LEI Nº 9.656/98. PREVISÃO DE LIMITAÇÃO DO VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO PELO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (TJ-PR - AI: 00150776220228160000 Assis Chateaubriand 0015077-62.2022.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 25/07/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS E INDENIZATÓRIA. MIGRAÇÃO PARA ÁREA GEOGRÁFICA DIVERSA. NECESSIDADE DE PACTUAÇÃO DE UM NOVO CONTRATO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. 1. Preliminar contrarrecursal afastada. A Unimed Santa Maria detém legitimidade para figurar no polo passivo da ação, porquanto o pedido inicial, além de tratar da migração do plano de saúde para Unimed Missões, trata da inexigibilidade da cobrança realizada pela primeira apelada relativa aos atendimentos de emergência realizados fora da área de abrangência. 2. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, pois envolvem típica relação de consumo. Inteligência do artigo 35 da Lei n. 9.656/98 e da Súmula n. 608 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 3. Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde com restrição de área de cobertura. 4. A Unimed Santa Maria e a Unimed Missões são cooperativas autônomas, não se tratando de conglomerado econômico, atuando em áreas geográficas independentes e não conflitantes, com médicos cooperados e usuários do plano de saúde completamente diferentes. 5. Inviável a migração do plano de saúde para área de abrangência diversa - Unimed Missões, sem a pactuação de um novo contrato e, via de consequência, a alteração da mensalidade, nos termos da Lei n. 9.656/98 e da Resolução Normativa n. 06/2003 da ANS.6. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede.7. Considerando o atual entendimento da Superior Instância, é possível a cobrança de coparticipação no contrato de plano de saúde em comento, conforme art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, mesmo em percentual, haja vista a clara e expressa previsão contratual nesse sentido. Legalidade da cláusula de coparticipação para os atendimentos de emergência realizados fora da área de abrangência.8. Dano moral não reconhecido, haja vista o reconhecimento da legitimidade das condutas praticadas pelas rés.RECURSO DESPROVIDO.-(TJ-RS - AC: 70084883420 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 25/08/2021, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2021)- Destaquei.

Ante o exposto,  DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso para julgar improcedentes os pedidos vestibulares.

Em razão do resultado acima, deve o apelado arcar, integralmente, com o ônus da sucumbência, ficando suspensa a exigibilidade da cobrança, em razão da concessão da gratuidade da justiça ao autor.

 Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

               Data registrada no sistema.

               Emílio Salomão Resedá

                            Relator