PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator dando provimento à apelação da ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A, dando provimento ao apelo da parte ré e julgando prejudicado o recurso do autor e sustentação oral dos Béis. Rodrigo Leão e James Barros, divergiu o Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos no sentido de negar provimento aos recursos. Desa. Zandra Anunciação Alvarez Parada acompanhou a divergência. Resultado provisório: NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor o Des. Arnaldo Freire Franco e Des. Emílio Salomão Resedá, que acompanharam a divergência. Resultado definitivo: NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designado o Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos para lavrar o acórdão. .

Salvador, 19 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se, a presente hipótese, de Apelações, principal e adesiva, interpostas pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA juntamente com a ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A. e por JOSE FERREIRA MALAQUIAS, respectivamente, em face de sentença proferida pelo Juízo da 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, no bojo da Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Indenização Por Danos Morais, em trâmite sob n. 8007417-78.2022.8.05.0001.

Segundo afirmou a parte autora, por ter sido acometida por problemas de saúde graves (lesão no pé esquerdo com necrose), em 22/01/2022, foi internada no Hospital Teresa de Lisieux, havendo prescrição de amputação de dois dedos com urgência, por conta do risco de precisar amputar o pé se o procedimento não fosse realizado imediatamente, contudo, a parte ré negou o procedimento sob o fundamento de que o seu contrato ainda se encontrava no período de carência.

Diz, ainda, que, no próprio contrato firmado, há previsão que a carência para situações de urgência/emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Informou, ademais, que se submeteu ao tratamento 37 (trinta e sete) dias após a intimação da parte ré, na rede pública de saúde.

Na sentença, ora recorrida, restou julgado procedente o pedido da parte autora para condenar a parte ré a realizar o tratamento pretendido, bem como ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e honorários de sucumbência à razão de 20% (vinte por cento) sobre o valor da indenização arbitrada.

Irresignada, a parte ré apelou (ID 54952046) com o objetivo de ver reformada a referida sentença para julgar como improcedentes os pleitos autorais ou, se este não for o entendimento, para afastar os danos morais.

Para tanto, alega, inicialmente, a ilegitimidade passiva do Hospital Teresa de Lisieux, tendo em vista que a situação narrada diz respeito tão somente à negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde.

Mais que isso, aduz ter agido licitamente, já que a parte autora ainda não havia cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carência, pois essa aderiu ao plano em 19/01/2022 e buscou a internação hospitalar em 23/01/2022.

Outrossim, traz o regramento contido na CONSU n. 13/1998 que exclui a cobertura para internação no período de carência, pontuando, também, que, diante da impossibilidade de a parte autora pagar o nosocômio de forma particular, houve a sua transferência para hospital da rede pública.

Em suas contrarrazões (ID 54952054), a parte apelada roga pela manutenção da sentença, asseverando, em suma, que mesmo diante dos relatórios médicos indicando a emergência/urgência da realização do procedimento cirúrgico, prescrito, a parte ré negou a autorização.

De modo adesivo, igualmente recorreu a parte autora (ID 54952056) com o fito de que seja a parte ré condenada a lhe pagar astreintes no montante limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) e não calculada até o dia em que aconteceu a cirurgia (22/02/2022), vez que a ordem judicial contida na decisão de antecipação de tutela não foi cumprida.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 1 de agosto de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a expor minhas razões.

DA APELAÇÃO PRINCIPAL (HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A.)

De início, tem-se que, de fato, a ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A. (Hospital Teresa de Lisieux) é ilegítima para ocupar o polo passivo da presente demanda, haja vista que a discussão havida nos autos diz respeito à negativa, pela operadora do plano de saúde, de autorização e custeio de procedimentos médico-hospitalares, não possuindo, o aludido hospital, qualquer ingerência no tocante a tais atos.

Sendo assim, verifica-se ser o caso de acolher a ilegitimidade passiva ad causam suscitada.

Prosseguindo a análise do recurso com relação à HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, imperioso elucidar que a controvérsia havida nestes autos é relativa a ter, o plano de saúde, a obrigação de custear a internação hospitalar da parte autora após atendimento emergencial de 12 (doze) horas, estando o contrato ainda no período de carência.

Dos documentos carreados aos autos, observa-se que o contrato objeto da lide, restou firmado na data de 19/01/2022 e, em 23/01/2022, a parte autora buscou atendimento emergencial junto ao Hospital Teresa de Lisieux, ocasião na qual o médico que a assistiu, ao emitir o relatório do atendimento, indicou estar o paciente com plano em carência contratual, solicitando regulação para unidade do SUS (ID 54951275).

Sobre a temática, dispõe a Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, em seu art. 35-C, que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

[...]

Além disso, o art. 12, inciso V, alínea c, da mesma Lei acima referida, dispõe que, para os casos de urgência e emergência, a carência é de vinte e quatro horas. Vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Por seu turno, nos termos do art. 3º, § 1º, da Resolução nº 13 do CONSU,”No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação”.

Certo é que, ao equiparar o atendimento em questão àquele próprio do segmento ambulatorial, deve ser observada a regra estabelecida no art. 2º da referida Resolução, a qual limita a cobertura do atendimento às primeiras doze horas, tal como devidamente obedecido pela parte ré/apelante.

De mais a mais, consoante o teor do Parágrafo Único do mesmo art. 2º, quando necessária a realização de procedimentos exclusivos do âmbito hospitalar para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus algum à operadora.

Por seu turno, o art. 7º, §§ 2º e 4º, ainda da CONSU 13, com alteração dada pela Resolução CONSU 15/1999, diz que:

§ 2º Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

[…]

§ 4º Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2º deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. (grifei)

Conclui-se, por consequência, pela inexistência de qualquer ilicitude ou má-fé na conduta praticada pela parte acionada/apelante, porquanto, esta procedeu em conformidade com os normativos que regem a matéria.

Outrossim, registre-se não haver, na espécie, ofensa ao Enunciado Sumular 302 do STJ, pois, no caso em comento, não houve qualquer limitação no tempo da internação hospitalar, mas, sim, inexistência de cobertura da própria internação hospitalar, seja ela de qualquer duração, já que o atendimento dentro das doze horas fixadas pela Resolução nº 13 do CONSU é anterior à evolução do paciente à necessidade de tal internação, de modo que, havendo essa necessidade, cessa-se imediatamente a cobertura por parte do plano.

Sendo assim, entende-se que a parte autora não faz jus à cobertura pretendida, tampouco à indenização por danos morais.

DA APELAÇÃO ADESIVA (JOSE FERREIRA MALAQUIAS)

Tendo em vista o provimento da apelação interposta pela Operadora de Plano de Saúde ré, fica prejudicado o apelo adesivo.

DA CONCLUSÃO

Ante todas as ponderações tecidas, voto para:

a) DAR PROVIMENTO à apelação da ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A., para acolher a sua ilegitimidade passiva ad causam, extinguindo-se o processo, em relação a si, com fulcro no art. 485, VI, do CPC;

b) CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo da parte ré, para reformar a sentença, julgando improcedente a demanda, invertendo, por conseguinte, o ônus da sucumbência, ficando a parte autora condenada a pagar todas as despesas do processo, bem como os honorários sucumbenciais, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a sua cobrança, no entanto, em razão da gratuidade da justiça deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

c) julgar prejudicado o apelo da parte autora.

Salvador/BA, 1 de agosto de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator