PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM ACOMETIMENTO INTESTINAL GRAVE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto em face de decisão que indeferiu pedido de tutela antecipada para custeio de procedimento cirúrgico urgente, indicado para tratamento de endometriose profunda com grave comprometimento intestinal, a ser realizado por equipe médica de confiança da agravante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se:

(i) é legítima a negativa do plano de saúde quanto ao custeio do procedimento fora da rede credenciada; e
(ii) estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para custeio do tratamento cirúrgico com profissional de confiança da agravante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, sobretudo em situação de urgência, ainda que realizado fora da rede credenciada.

4. O relatório médico comprova urgência, gravidade do quadro clínico e risco iminente, preenchendo os requisitos legais da tutela de urgência.

5. Para garantir equilíbrio contratual, impõe-se que a cirurgia seja realizada, preferencialmente, com profissional da rede credenciada, sendo legítimo o custeio fora dela apenas em caso de ausência de especialista habilitado e disponível com a urgência necessária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento parcialmente provido, para determinar que a operadora autorize a realização do procedimento cirúrgico no prazo de 5 (cinco) dias, preferencialmente com profissional da rede. Na ausência de especialista habilitado e disponível, deverá custear integralmente o procedimento fora da rede, sob pena de multa diária.

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Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8017996-83.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante Rebeca de Jesus Assunção do Carmo  e agravado Central Nacional Unimed.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o agravo interno e conhecer e dar parcial provimento ao agravo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 9 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Rebeca de Jesus Assunção do Carmo, com pedido de concessão de efeito suspensivo, contra decisão interlocutória exarada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais, em trâmite perante a 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, processo de origem nº 8160449-35.2024.8.05.0001, proposta em desfavor de Seguros Unimed e Central Nacional Unimed, proferida nos seguintes termos:

“(…) Entretanto, a controvérsia não reside na necessidade do procedimento em si, mas na exigência da autora de que o tratamento seja realizado por médica específica e com materiais indicados pela equipe particular, sem observância da rede credenciada do plano de saúde.

Nesta fase processual, sem cognição exauriente, não há elementos suficientes que permitam afirmar, com segurança, a configuração de um vínculo terapêutico consolidado entre a autora e a profissional indicada, de modo que a recusa da operadora em custear o procedimento fora da rede credenciada não se mostra, neste momento, claramente abusiva.

Assim, não se verifica, neste momento, a presença da probabilidade do direito de forma suficiente para justificar a concessão da tutela de urgência.

Outro ponto a ser considerado é que não há, por ora, comprovação suficiente de negativa integral do procedimento pela parte ré.

Dessa forma, não há, por ora, elementos seguros que permitam concluir pela existência de uma negativa injustificada da operadora de saúde, sendo necessário o aprofundamento da instrução probatória para melhor elucidação dos fatos.

Ausente o primeiro dos requisitos, desnecessário se faz a análise dos seguintes, de perigo de dano e risco ao resultado útil do processo.

Ante o exposto, INDEFIRO, por ora, o pedido de tutela de urgência, tendo em vista que, em sede de cognição superficial, não há elementos suficientes para caracterizar a existência de vínculo terapêutico consolidado entre a autora e a profissional indicada, tampouco se verifica, neste momento processual, a configuração de negativa da operadora de saúde, através dos profissionais credenciados.”

 A agravante alega que a recusa das operadoras à cobertura do procedimento, sob justificativa genérica de “divergência técnica”, se deu de forma injustificada, mesmo diante de exames que demonstram a gravidade da condição, com risco iminente de infertilidade irreversível e obstrução intestinal.

Sustenta que a negativa de cobertura ocorreu apesar da existência de vínculo terapêutico consolidado com a médica assistente, cuja exclusão da rede credenciada pelas agravadas ocorreu após o início do acompanhamento, sem apresentação de alternativas viáveis.

Argumenta que a decisão judicial agravada desconsiderou os requisitos do artigo 300 do CPC, notadamente o fumus boni iuris, consubstanciado nos documentos médicos e no laudo da perícia federal do INSS, bem como o periculum in mora, diante da iminência de agravamento irreversível do quadro clínico.

Aduz que a inércia inicial do juízo de origem quanto ao pedido liminar somente foi superada por ordem proferida em mandado de segurança, tendo a tutela sido posteriormente indeferida.

Ressalta violação a princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida, além de afronta à boa-fé objetiva nas relações contratuais.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do agravo, com a concessão de efeito suspensivo ativo para deferir a tutela de urgência anteriormente indeferida, a fim de compelir os agravados à imediata autorização e custeio do procedimento cirúrgico, com a equipe médica da confiança da agravante, conforme prescrição médica.

O pleito de antecipação dos efeitos da tutela recursal foi parcialmente deferido, conforme decisão de ID n.º 79993009.

Irresignado, o agravado interpôs agravo interno, ID 81801705.

Intimadas, as partes apresentaram contrarrazões, ID 81801706 e 82261811, pugnando o não provimento do recurso da parte ex adversa.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, em 15 de maio de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR26

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ressalte-se, de plano, que, em face do julgamento de mérito do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno.

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo interposto em face de decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para custeio de procedimento cirúrgico relacionado ao tratamento de endometriose profunda, com acometimento intestinal severo, mediante equipe médica de confiança da agravante.

O objeto do presente recurso reside em definir se, diante das provas juntadas aos autos, é legítima a negativa da operadora de saúde em custear o tratamento fora da rede credenciada e se estão presentes os pressupostos legais para a concessão de tutela de urgência a fim de assegurar o imediato custeio e realização do procedimento cirúrgico necessário à agravante.

Ao exame dos autos, observa-se que o relatório médico de ID 79953460 comprova o diagnóstico de endometriose profunda com múltiplos comprometimentos (compartimentos posterior, médio, anterior e diafragmático), dor crônica refratária ao tratamento clínico, necessidade de internações frequentes, inclusive com uso de morfina, e risco de evolução para obstrução intestinal em razão de acometimento de aproximadamente 50% da alça intestinal.

Em que pese a discussão contratual acerca da necessidade de observância à rede credenciada do plano de saúde, deve-se ponderar que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico no sentido de que, embora seja lícito ao plano de saúde delimitar as doenças cobertas, é abusiva a limitação de procedimentos ou tratamentos indicados por profissional habilitado, sobretudo em situações de urgência (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 28/08/2017).

A jurisprudência, igualmente, reconhece o direito do consumidor à continuidade do tratamento com o profissional que acompanhava sua evolução clínica, sobretudo diante da inexistência de alternativas viáveis na rede credenciada.

Dessa forma, entendo que assiste razão, em parte, à pretensão recursal, haja vista a existência de elementos aptos a demonstrar o perigo de dano e a verossimilhança das alegações, notadamente diante da gravidade do estado de saúde da agravante.

Todavia, por cautela e em observância ao equilíbrio contratual, a realização do procedimento deve ser assegurada preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde, devendo o custeio por profissional particular ocorrer somente na hipótese de inexistência de especialista habilitado e disponível na rede, com a urgência necessária.

Em face das razões expendidas, verificado o preenchimento parcial dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência na origem, impõe-se a reforma da decisão vergastada.

Conclusão

Ante o exposto, voto por julgar prejudicado o agravo interno, conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento, confirmando a antecipação de tutela anteriormente deferida, para, reformando a decisão interlocutória agravada, determinar que a operadora de saúde autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, o procedimento cirúrgico indicado à agravante, preferencialmente com profissional da rede credenciada, em hospital da própria rede.

Na hipótese de inexistência de profissional habilitado e disponível na rede credenciada, com compatibilidade à urgência atestada, deverá a operadora custear integralmente o procedimento com a equipe médica indicada pela agravante, conforme relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Salvador/BA, 15 de maio de 2025.

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

JR26