PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR PRESCRITA POR MÉDICO. IDOSA COM MOBILIDADE REDUZIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REFORMA DA DECISÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de Instrumento interposto por segurada idosa contra decisão que indeferiu medida liminar para obrigar plano de saúde a custear sessões de fisioterapia domiciliar prescritas por médico. A agravante, de 90 anos, apresenta histórico clínico de mobilidade reduzida e alegou risco à sua integridade física em razão da negativa da operadora, que justificou a recusa sob o argumento de ausência de cobertura contratual para tratamento fisioterápico domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento domiciliar prescrito pelo médico da agravante é abusiva; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças possuem cobertura, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde. 4. O caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS indica que a ausência de previsão expressa não justifica a recusa da operadora quando o tratamento for essencial para garantir a saúde do paciente. 5. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar necessário para paciente idosa, com mobilidade reduzida e quadro clínico degenerativo, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. O perigo de dano está caracterizado pela necessidade imediata da continuidade do tratamento para evitar agravamento da condição de saúde da agravante. 7. O interesse patrimonial da operadora do plano de saúde não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à vida da segurada.

IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Recurso provido.

Tese de julgamento: 1. Configura-se abusiva a negativa de cobertura a tratamento domiciliar prescrito por médico sob a justificativa de ausência de previsão contratual, quando essencial para garantir a saúde do beneficiário. 2. O perigo de dano, para fins de concessão de tutela de urgência, deve considerar a necessidade de continuidade do tratamento e o risco de agravamento da condição do paciente.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8067770-19.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante ELSIE XAVIER BORJA e como agravado SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,  de    de 2025.

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A13

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ELSIE XAVIER BORJA, contra decisão proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/Ba, nos autos da Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenizatória nº 8142637-77.2024.8.05.0001, movida em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, que indeferiu medida liminar pleiteada, nos seguintes termos (ID 467759127 - autos de origem):

“(...)

Tendo a parte postulante aduzido, em síntese, que solicitou cobertura realização de sessões de fisioterapia domiciliar para tratamento de bursite no quadril, o que foi negado pelo plano de saúde, ao argumento de que o procedimento de fisioterapia em regime domiciliar não possui cobertura contratual, tampouco na legislação vigente.

Com isso, a Autora se viu compelida a contratar o serviço de que necessita e também teve o reembolso negado pelo plano de saúde sob a mesma justificativa, acrescentando ainda que o profissional contratado não teria cadastro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos - CNES (Ids. 467170914, 467170917, 467170919, 467170921).

(...)

No presente caso, a prova documental trazida até o momento não é suficiente à demonstração do direito da Autora, isso porque a prescrição médica ao Id. 467168796 sequer menciona a imprescindibilidade do tratamento domiciliar. Ademais, não se trata de pedido reipersecutório nem existe tese firmada em julgamento repetitivo ou súmula vinculante acerca da cobertura de tratamento de fisioterapia em domicílio, portanto, não se vislumbra, em cognição não exauriente,  a possibilidade de concessão de tutela da evidência.

Lado outro, não restou demonstrada o periculum in mora.

Diante do exposto, face à ausência dos requisitos autorizadores, INDEFIRO o pedido da liminar de tutela de evidência realizado pela parte autora

(...)”

Em suas razões recursais, sustenta a agravante que, possui 90 anos de idade e enfrenta severa dificuldade de locomoção, em razão do seu histórico clínico de traumatismo na bacia. Alega que o tratamento prescrito pelo médico que lhe acompanha foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de ausência de cobertura para o tratamento solicitado de forma domiciliar. 

Ademais, argumenta que a decisão agravada desconsiderou as provas apresentadas, e o indeferimento da medida liminar na origem, viola seus direitos fundamentais, como o direito à saúde e à dignidade da pessoa idosa, além de representar risco à integridade física. 

Nesse contexto, aduz que o plano de saúde tem a obrigação legal de custear o tratamento, conforme a legislação da ANS, e solicita a reforma da decisão agravada para que o plano de saúde seja compelido a custear o tratamento fisioterápico prescrito pelo médico ortopedista, sob pena de multa diária.

Ausente o preparo por ser a recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. 

Ato contínuo, ausente pedido liminar, determinou-se a intimação do agravado para apresentar contrarrazões, em despacho de ID 72834792.

Em resposta, a parte agravada manifestou-se em ID 74413853, pugnando pela manutenção da decisão recorrida e o desprovimento do recurso.

Pronunciamento da Douta Procuradoria acostado sob o ID 76047364, sustentando a não intervenção do Ministério Público.

Vieram-me os autos conclusos em condições de julgamento, razão pela qual solicito inclusão em pauta. 

É o relatório. 

Salvador,   de     de 2025.

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A13

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

Inicialmente, destaque-se que à via recursal eleita compete a análise da mantença ou não da decisão interlocutória agravada, com base nas evidências do acervo probatório próprio deste momento processual, no sentido de verificar, a regularidade dos requisitos autorizadores na concessão da liminar, deferida na origem, a luz da probabilidade ou não do direito, e se há, para o caso em concreto, perigo de dano difícil ou impossível de reparar a quem o suportar.

Emerge dos autos que a demanda trata-se de direito à saúde da Agravada, que é idosa de 90 anos, portadora de HD condropatia e bursite em quadris direito e esquerdo, quadro clínico que lhe causa dificuldade de locomoção, dor e limitação funcional do quadril, motivo pelo qual lhe foi prescrito tratamento fisioterápico em domicílio, conforme se extrai do relatório médico  de ID 72636314.

Ademais, do relatório fisioterápico de ID 72637318, extrai-se que a paciente obteve melhora do quadro com tratamento fisioterápico, contudo necessita continuar o tratamento, realizando mais sessões, para que possa obter uma recuperação plena. 

Pois bem. 

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida a quem a requerer, quando demonstrada a existência de perigo de ineficácia da medida em caso de se aguardar o deslinde do feito (fim da ação) e houver elementos que revelem ser provável o direito alegado. Veja-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nesse mesmo sentido, aduz a jurisprudência pátria, observe-se:

AGRAVO INTERNO NO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA NA AÇÃO RESCISÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015. PRESENÇA CUMULATIVA. NECESSIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO. AUSÊNCIA. INDEFERIMENTO. 1. O acolhimento do pedido de tutela provisória pressupõe a presença cumulativa de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no art. 300 do Código de Processo Civil de 2015. 2. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt na TutPrv na AR: 6280 RJ 2018/0137841-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/10/2019, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 21/10/2019)

No caso em exame, o juízo primevo indeferiu o pleito liminar sob o fundamento de que não restaram demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar. 

Nesse contexto, salienta-se que deve ser reformada a decisão de origem, visto que, ao menos neste momento processual, em razão da avançada idade da recorrente e considerando que as patologias que lhe acometem possuem caráter degenerativo, verifica-se que o perigo de dano da demora milita em favor da agravante. 

Além disso, verifica-se também a probabilidade do direito da recorrente, tendo em vista que é beneficiária do plano de saúde agravado, e ainda, é cediço o entendimento de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico responsável, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

Observe-se precedentes do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

Ainda sobre a matéria em comento, observe-se precedentes desta Corte:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8024040-89.2023.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO AGRAVADO: BOAVENTURA RAIMUNDO SANTANA DE DEUS Advogado (s):RITA DE CASSIA HORA RAMOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDE A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA REQUERIDA PELO AUTOR . AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA. CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/1998 . RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENUNCIADO SUMULAR N.º 608 DO STJ . CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 51, IV E § 1º, II DO CDC. OCORRÊNCIA . TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR PRESCRITO POR RELATÓRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. MULTA FIXADA EM R$500,00 (QUINHENTOS REAIS) POR DIA DE DESCUMPRIMENTO QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVA, ATENDENDO-SE À SUA FINALIDADE. PRAZO DE 3 (TRÊS) DIAS ESTABELECIDO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO QUE SE REVELA ADEQUADO E SUFICIENTE PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO . PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA EM PROL DO AGRAVADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8024040-89.2023.8 .05.0000, tendo como Agravante BRADESCO SAÚDE S/A, e Agravado BOAVENTURA RAIMUNDO SANTANA DE DEUS. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator designado. PRESIDENTE ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator designado . (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80240408920238050000, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE NEOPLASIA CEREBRAL E SEQUELAS NEUROLÓGICAS SECUNDÁRIAS QUE IMPOSSIBILITAM A SUA LOCOMOÇÃO . FISIOTERAPIA MOTORA DOMICILIAR. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA . DESCABIMENTO. SÚMULA Nº 12, DESTE TJBA. RECURSO IMPROVIDO. I - Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A contra a decisão que, nos autos da ação ordinária de origem, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, para determinar à seguradora/ré, ora agravante, que custeie as sessões de fisioterapia motora domiciliar que se façam necessárias à reabilitação do autor/agravado, portador de neoplasia cerebral e sequelas neurológicas secundárias, conforme expressa recomendação médica, observada a sua rede credenciada . II - "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão" - Súmula nº 12, deste TJBA. III - Ante o confronto dos valores em jogo, cabe ao Julgador fazer a ponderação e tutelar o bem jurídico mais relevante, que, na hipótese em tela, é a vida, a saúde, a dignidade e o bem estar do paciente, exatamente como fez a decisão primária, ora confirmada em grau de recurso. (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0017496-37.2017 .8.05.0000, Relator (a): Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 07/03/2018 ) (TJ-BA - AI: 00174963720178050000, Relator.: Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/03/2018)

Desse modo, forçoso o reconhecimento de que há nos autos elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Recorrente e o perigo da demora para si, tanto em vista que a demora ou a não implantação do tratamento prescrito pelos médicos especialistas que a acompanham, poderá acarretar-lhe danos irreparáveis e irreversíveis, dado que o direito tutelado é a recuperação da sua saúde.

Por outro lado, verifica-se neste estágio processual, que a reforma da decisão agravada não é capaz de causar prejuízos irreparáveis ao agravado, visto que seus interesses revestem-se inteira e exclusivamente de interesse patrimonial.

Dessa forma, presentes os requisitos autorizadores para a concessão da medida liminar pleiteada, ao menos por ora, a medida que se impõe, por cautela, é a reforma da decisão agravada.

Isto posto, vota-se no sentido de CONHECER DO RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO, para determinar que, o plano de saúde agravado, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento fisioterápico prescrito à agravante, a ser realizado por profissional credenciado à rede segurada, nos termos do relatório médico, mediante requisição médica atualizada, sob pena de multa diária de R$200,00 (duzentos reais) limitado a R$10.000,00 (dez mil reais).

Na hipótese de inexistência de profissionais credenciados e aptos à efetivação dos procedimentos prescritos à Agravante, conforme prescrição médica de ID 72636314, deverá a Agravada autorizar e custear o tratamento pelo profissional indicado pela Agravante. 

É como voto.

Sala das Sessões,   de   de  2025.

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator