PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. NÃO PROVIMENTO DO APELO DA RÉ E PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora/apelante, beneficiária de plano de saúde, requereu cobertura de procedimento cirúrgico de colocação de stent diversor de fluxo para tratamento de aneurisma cerebral, o qual foi negado pela operadora do plano sob alegação de ausência de previsão contratual. A sentença reconheceu a obrigação da ré de custear o procedimento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários sucumbenciais. A autora apelou pleiteando majoração do dano moral e adequação da base de cálculo dos honorários; a ré insurgiu-se contra sua condenação. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi legítima; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais atendeu aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade; e (iii) determinar a base de cálculo adequada para os honorários sucumbenciais. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o art. 3º, § 2º, da Lei n. 8.078/90 e a Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por profissional médico especializado configura falha na prestação do serviço, pois o procedimento prescrito não se enquadra nas hipóteses de exclusão legal previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/98. A Lei n. 14.454/2022 determina que procedimentos não incluídos no rol da ANS devem ser autorizados quando houver comprovação de eficácia e respaldo técnico-científico, requisitos presentes no caso concreto conforme relatório médico anexado aos autos. A escolha do tratamento médico compete ao profissional assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde restringir ou substituir a conduta médica, consoante orientação firmada no REsp 1.053.810/SP do STJ. A recusa indevida de tratamento médico, especialmente em situação de urgência e envolvendo paciente idosa com patologia grave, configura violação aos direitos fundamentais da saúde e da dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por dano moral. O valor fixado na sentença a título de dano moral (R$10.000,00) mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e dos efeitos lesivos experimentados pela autora, devendo ser majorado para R$15.000,00. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total do proveito econômico, incluindo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado pelo STJ no EAREsp 198.124/RS. A fixação do percentual em 15% sobre o valor do proveito econômico é adequada, em consonância com os critérios legais previstos no art. 85, § 2º, do CPC. Apelo da ré não provido e Apelo da autora provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiários e operadoras de plano de saúde. É abusiva e ilícita a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente quando este possui respaldo técnico e científico, ainda que ausente do rol da ANS, conforme previsão da Lei n. 14.454/2022. A recusa indevida à cobertura de tratamento médico que compromete a saúde e integridade do paciente enseja indenização por danos morais. Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor global da condenação, incluindo as obrigações de fazer e de pagar quantia certa. Dispositivos relevantes citados: CRFB, arts. 5º, X; 6º; e 196; CDC, arts. 3º, § 2º, e 14; CC, art. 186; CPC, arts. 85, § 2º, 99, § 3º, e 100, parágrafo único; Lei n. 9.656/98, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.10.2008; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJMG, AC 1000021-2440465-002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJDF, AI 0726987-94.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 23.11.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8031384-84.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador/Bahia em que figuram como apelantes e apeladas, simultaneamente, AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e ELISABETH SILVA MENEZES. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em: A) Conhecer do Apelo interposto pela ré e negar-lhe provimento; B) Conhecer do Apelo autora e dar-lhe provimento para reformar, em parte, a sentença a quo e: B.1) Majorar a verba arbitrada a título de dano moral para o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais); e, B.2) Arbitrar os honorários advocatícios de sucumbência, já considerada a sucumbência recursal da ré, em favor das Patronas da parte autora, em 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico aferido pela autora correspondente ao somatório atualizado das condenações ao pagamento de quantia certa (indenização a título de dano moral) e à obrigação de fazer (valor total do procedimento cirúrgico indevidamente recusado), valor este sobre o qual, também, incidirão as custas processuais a serem recolhidas pela ré dada sua sucumbência total. Salvador, . 12
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031384-84.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros
Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, BIANCA COSTA NEVES, ISABELA CARRA SCHIOCHET, LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS
APELADO: ELISABETH SILVA MENEZES e outros (2)
Advogado(s):LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS, ISABELA CARRA SCHIOCHET, BIANCA COSTA NEVES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA
ACORDÃO
I. CASO EM EXAME
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
III. RAZÕES DE DECIDIR
IV. DISPOSITIVO E TESE
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Deu-se provimento ao recurso da parte autora e negou-se provimento ao recurso da parte ré, à unanimidade.
Salvador, 16 de Setembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Trata-se de Apelações Cíveis interpostas pela ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e pela autora ELISABETH SILVA MENEZES, contra sentença prolatada nos autos da Ação de Cumprimento de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar, tombada sob o n. 8031384-84.2024.8.05.0001, em trâmite perante a 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou os pedidos autorais procedentes em parte com a imposição dos ônus da sucumbência, confirmada pela que rejeitou os Embargos de Declaração. Adota-se, em sua inteira propriedade, o relatório da sentença do ID n. 77436950, confirmada pela do ID n. 77437019 que rejeitou os Aclaratórios, ao qual aduzo que o MM. Juiz a quo julgou os pedidos autorais procedentes em parte com a imposição dos ônus da sucumbência, nos seguintes termos: Sentença do ID n. 77436950 - “[…] Ante o exposto e com base nos elementos constantes dos autos, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, confirmando a decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou a realização do tratamento médico requerido na inicial, nos termos em que foi solicitado, a ser realizado por profissional de saúde e em hospital integrantes da rede conveniada ao plano de saúde. Além disso, a parte ré fica obrigada a indenizar a parte autora em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença, conforme a Súmula 362 do STJ, com a aplicação de juros de mora de 1% ao mês, conforme a Súmula 54 do STJ. No que tange ao pedido de bloqueio de valores em contas da Ré, mediante o sistema do SISBAJUD, em valor suficiente para satisfação da tutela de urgência deferida, fica autorizada a parte autora a providenciar orçamento para execução do serviço urgentes por via particular, para eventual bloqueio da verba na conta da parte ré e realização pela via particular, interrompendo-se a apuração da multa. Condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.500,00. Publique-se. Registre-se.”. Sentença do ID n. 77437019 - “[…] Nesse contexto, rejeito os embargos de declaração opostos por meio dos quais pretende a parte mera reanálise do quanto já decidido nos autos. [...].” A ré, nas razões recursais do ID n. 77437018, discorreu, em apertada síntese, o procedimento requisitado não foi demonstrado como urgente, tratando-se de cirurgia eletiva, conforme os documentos médicos anexados aos autos. Citou o Enunciado 51 do FONAJUS que exigia relatório médico circunstanciado com menção expressa a risco imediato à vida ou saúde para caracterização da urgência/emergência. Complementou o conceito de urgência para fins de cobertura devia seguir a definição legal do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 (Enunciado 62 do FONAJUS), o que não foi observado. Explicitou o procedimento e os materiais solicitados não estavam incluídos no rol obrigatório de cobertura da ANS, que segundo a Resolução Normativa 465/2021, tem natureza taxativa e que a própria Lei nº 14.454/2022, embora tenha introduzido exceções à taxatividade, impõe requisitos cumulativos para cobertura de procedimentos extra-rol, como: inexistência de substituto terapêutico incorporado; comprovação da eficácia segundo a medicina baseada em evidências; e recomendação por órgãos técnicos nacionais (CONITEC, NATJus) ou estrangeiros. Acresceu os requisitos não foram cumpridos para justificar a condenação da ré. Mencionou a imposição judicial para custear procedimentos fora do rol violou o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência à saúde, podendo acarretar consequências sistêmicas graves, como: encarecimento dos planos; insegurança jurídica; incentivo à judicialização indevida; e risco de insolvência das operadoras. Disse a livre pactuação contratual devia ser respeitada e que cláusulas limitativas são legítimas e reconhecidas pela jurisprudência. Destacou a não ocorrência da lesão moral, uma vez que atuou no exercício regular de direito, com base nas normas contratuais e regulatórias. Complementou não houve ilícito, mas mero aborrecimento decorrente da negativa administrativa, o que não configura abalo moral indenizável e que eventual condenação sem respaldo legal tornou-se onerosa e desequilibrada, podendo fomentar o uso oportunista do Judiciário. Reproduziu julgados que corroborariam sua pretensão recursal. Requereu, ao final, que seja dado provimento ao presente recurso para reformar a sentença a quo, nos moldes requerimento. Em suas razões recursais, ID n. 77437023, a autora, em breve síntese, discorreu ocorreu contradição entre os fundamentos da sentença e o valor arbitrado a título de danos morais, pois a indenização foi fixada em apenas R$10.000,00, embora tenha requerido R$50.000,00. Complementou houve demora de quase um ano para realização da cirurgia, por negativa indevida de cobertura, razão pela qual o valor fixado não cumpriu o papel punitivo e pedagógico da reparação por danos morais. Mencionou o juízo de origem reduziu o valor da causa para R$50.000,00, alegando que este seria mais compatível com ações similares. Todavia, o valor da causa não podia limitar-se à indenização por dano moral, a demanda envolvia obrigação de fazer, com valor econômico real aferível, consistente no custo do procedimento cirúrgico que, segundo cotação anexada aos autos, foi de R$125.254,12, excluídos honorários médicos e outros custos. Destacou o valor da causa devia permanecer em R$250.000,00, como inicialmente fixado ou, subsidiariamente, ser reajustado para R$175.254,12, considerando o valor da cirurgia somado à indenização por dano moral. Aclarou a sentença fixou os honorários de sucumbência em R$2.500,00, em desconformidade com o art. 85, § 2º do CPC, que determina fixação entre 10% e 20% do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa. Requereu, ao final, que seja dado provimento ao presente recurso para reformar parcialmente a sentença a quo, nos moldes vindicados. A autora apresentou contrarrazões, ID n. 77437022, defendendo a sentença merece reforma, mas nos termos do Apelo por si interposto. Pugnou pelo não provimento da Apelação Cível interposta pela parte ex adversa. No ID n. 77449806, termo de distribuição, por prevenção, realizada em 14.02.2025 pela Diretoria de Distribuição do Segundo Grau, cabendo a esta Desembargadora a relatoria do feito. No ID n. 78971187, despacho determinando o envio dos autos à Procuradoria de Justiça. No ID n. 79888437, Promoção Preliminar da Procuradoria de Justiça indeferida, segundo decisão monocrática do ID n. 80076424. No ID n. 81516452, contrarrazões da ré. No ID n. 81611541, Parecer da Procuradoria de Justiça no sentido de conhecimento de ambos os Apelos, com o provimento do recurso autoral e não provimento do recurso da ré. Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC. Salvador, 03 de julho de 2025. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos Relatora 12
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031384-84.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros
Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, BIANCA COSTA NEVES, ISABELA CARRA SCHIOCHET, LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS
APELADO: ELISABETH SILVA MENEZES e outros (2)
Advogado(s): LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS, ISABELA CARRA SCHIOCHET, BIANCA COSTA NEVES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Inicialmente, pondero os pressupostos de admissibilidade dos presentes recursos serão verificados à luz do Código de Ritos Pátrio. A autora/apelante requer, na peça recursal, a manutenção do beneficio da gratuidade da justiça concedida pelo juízo a quo. Registre-se que tal deferimento em juízo de origem, não implica em sua necessária manutenção em grau recursal. Contudo, extrai-se do caderno processual, ID n. 77436502, a parte autora/apelante preencheu os pressupostos legais à concessão do benefício da gratuidade da justiça diante da presunção de veracidade da alegação de insuficiência de recursos exclusiva da pessoa natural e não havendo indícios em sentido contrário nos autos, de acordo com a norma do art. 99, § 3º, da Lei Adjetiva Pátria. Portanto, com lastro na presunção legal que milita em favor da parte autora/apelante, não há como, neste momento processual, lhe imputar a obrigatoriedade do recolhimento do preparo recursal. Contudo, comprovada, em momento posterior, a má-fé da autora/apelante, resta cientificada que incidirá a norma do parágrafo único do art. 100 do CPC. Desta forma, os Apelos são tempestivos e atendem, também, aos demais pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, devendo ser conhecidos. O objeto da controvérsia recursal versa acerca do acerto, ou não, da sentença a quo que julgou os pedidos autorais procedentes em parte e se cabível a imposição da obrigação da ré de fornecer o procedimento cirúrgico à autora/apelante, se sua negativa foi ilegítima e ilegal, se o valor arbitrado a título de dano moral alcançou a finalidade do instituto e se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais foi corretamente fixada. De logo, antes de adentar, propriamente, ao exame do mérito destes recursos, vale salientar a relação aqui tratada caracteriza-se como de consumo, estando vinculada, pois, ao Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.070/90), por inexistirem dúvidas de que a atividade desempenhada pela ré se enquadra no conceito de relação de consumo. Referida sujeição ao regime legal do CDC encontra-se prevista, a propósito, na Súmula 608 do STJ e no art. 3º, § 2º, do próprio Diploma Consumerista, in verbis: Súmula 608 STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” “Art. 3º: Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. […] § 2º: Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.” Dessa maneira, as questões controvertidas que emerjam de contratos de plano de saúde devem ser dirimidas à luz do CDC, para assegurar o equilíbrio financeiro e contratual equivalente entre as partes. Assentadas as premissas acima, da análise dos autos, verifica-se que a parte autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré, teve procedimento cirúrgico de colocação do STENT DIVERSOR DE FLUXO, prescrito consoante relatório médico do ID n. 77436500. A parte autora afirmou em sua exordial, necessitar submeter-se a procedimento cirúrgico de colocação do STENT DIVERSOR DE FLUXO, solicitou autorização para o tratamento, entretanto, a parte ré não autorizou de forma integral o procedimento sob alegação de ausência de cobertura contratual. Pois bem. Observa-se, por conseguinte, a falha na prestação de serviço, sendo incontroverso nos autos o fato da parte ré não ter atendido a requisição médica do tratamento cirúrgico, tendo em vista que fora inequivocamente indicada pelo médico especialista que acompanha a parte autora. Assim, tendo em vista a natureza do direito a ser aplicado, deve o contrato celebrado entre as partes ser analisado de forma a proteger a contratante hipossuficiente. Por consequência, deverão ser interpretadas as leis que regem a avença, em especial, a Lei n. 9.656/98, que disciplina os contratos celebrados entre os Planos de Saúde e seus beneficiários. Neste diapasão, verifica-se que o conteúdo do art. 10 da Lei n. 9.656/98 enumera taxativas hipóteses nas quais podem, os planos de saúde, negar a cobertura a seus beneficiários, cuja interpretação deve ser feita de forma restrita, senão vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem com órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente." Depreende-se, então, que o caso em tela não se encontra dentre os quais a lei permite exceção o que conduz ao reconhecimento da ilegalidade da negativa prestada pela parte ré. Registre-se ainda, que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima, consoante, inclusive, ratificou recente alteração legislativa. Assim, não devem as operadoras de planos de saúde restringir ou limitar as autorizações de procedimentos com base nesse fundamento, sob pena da conduta ser considerada abusiva. Dessa maneira, resta evidenciada a falha na prestação do serviço, uma vez que o plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. Como determina a CRFB e a Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 9.080/90), a saúde é direito de todos e dever do Estado. Por isso, com o objetivo de permitir o acesso integral e gratuito de todos os brasileiros aos serviços e às ações de saúde, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, esta garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas, não é suficientemente eficaz para atender toda a população. Por isso, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de assistência complementar à saúde. Porém, as propostas e contratos oferecidos pelas operadoras estão submetidos às regras da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Sobre o tema, impende afirmar, ainda, que a CRFB assegura a todo cidadão o direito à saúde e embora este seja um dever do Estado permite a iniciativa privada à prestação de assistência à saúde, sendo assim, ainda que seja um contrato de direito privado, há uma mitigação do princípio do pacta sunt servanda (contrato faz lei entre as partes), sobretudo com a aplicação dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. Vale ressaltar que a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/98, fazendo constar no seu § 13, a seguinte redação: "Art. 10 […] […] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. […] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, nota-se que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que se perfez na situação sub judice, de acordo com o relatório médico do ID n. 77436500. É mister salientar que o aneurisma cerebral é tida como uma patologia inserida na lista da AMB – Associação Médica Brasileira, passando obrigatoriamente a ser coberta pelo seguro, restando comprovado no caso dos autos que a parte autora necessita de tratamento cirúrgico de forma emergencial prescrita. Importa anotar que não cabe ao magistrado questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico da paciente, detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Constam nos autos prova inequívoca do estado clínico da parte autora demonstrando, de forma fundamentada, a necessidade do tratamento cirúrgico solicitado, justificando-se, portanto. Neste caso, é pertinente ressaltar que o estado de saúde da paciente foi avaliado por profissional habilitada, com qualificação técnica para aferir o melhor tratamento a ser adotado, sendo indicada, diante da imperiosa necessidade de evitar ruptura de aneurisma cerebral, com complicações que poderia ensejar, inclusive, o óbito da autora, medida considerada imprescindível para o êxito do tratamento. Ademais, imperioso afirmar que o escopo dos contratos de seguro de saúde tem em sua natureza toda a relevância inerente ao objeto, cerne dos serviços oferecidos aos hipossuficientes, porquanto se trata de seguro do bem mais precioso, qual seja, a vida. Devido a esse caráter especialíssimo da supracitada modalidade de pacto bilateral de vontades, tem-se que a sua execução deve atender aos fins constitucionalmente estabelecidos, ao resguardar durante toda a sua vigência o caráter social de sua função, não podendo a parte ré furtar-se de cumprir integralmente as premissas indispensáveis à legitimidade do seguro contratado. Noutro giro, não há de se olvidar que a edição da Lei n. 14.454/22, acima referida, que alterou a Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, é suficiente para permitir a superação da discussão acerca da aplicação da tese da taxatividade do rol ao presente imbróglio jurídico por vincular-se a uma negativa realizada após 21.09.2022. Nesta toada: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELINARES DE INOVAÇÃO RECURSAL- REJEITADA- PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE ESCLEROSE- ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS - LEI 14.454/22 MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - DANO MORAL - VALOR DA INDENIZAÇÃO. Tendo havido decisão acerca das matérias objeto de impugnação recursal, não há que se falar em inovação recursal. Conforme prevê a Lei nº. 14.454, nos casos em que o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não estiver previsto no rol da ANS, os planos de saúde deverão autorizar a cobertura desde que tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou por alguma entidade especializada de renome internacional. Não é lícito à seguradora de plano de saúde recusar o custeio de fármaco prescrito pelo médico e profissionais que acompanham o caso do paciente, pois, compete ao médico definir qual é o melhor tratamento para a segurada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com razoabilidade, de modo a servir como compensação à vítima e punição ao ofensor, devendo-se evitar, por outro lado, que se converta em fonte de enriquecimento sem causa. (TJ-MG - AC: 10000212440465002 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 23/02/2023, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/02/2023). Grifos acrescidos Também, repise-se o tratamento cirúrgico descrito na sentença recorrida tem comprovação de eficácia médica, não podendo ser substituído por outro, segundo o relatório médico que instrui a peça inicial de ID n. 77436500 e objetiva, inclusive, obstaculizar os custos do tratamento das complicações agudas e crônicas de eventual ruptura do aneurisma e até futuras internações da parte autora e possível óbito. Para mais, por mais uma vez, é imperioso destacar que é obrigação da parte ré prestar o serviço ao qual se obrigou, qual seja, disponibilizar o tratamento adequado à segurada, que possibilite a melhoria e manutenção de sua saúde, de forma eficiente, integral e com qualidade, em estreita observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e à função social do contrato. Ressalte-se, igualmente, o princípio da força obrigatória dos contratos não é absoluto, e não tem o condão de escudar a subsistência de estipulações unilaterais abusivas. Qualquer ilegalidade pode e deve ser reconhecida pelo Poder Judiciário, na busca do equilíbrio contratual e satisfação dos interesses das partes contratantes, relativizando o princípio da autonomia da vontade. Não há de se olvidar, o contrato de plano de saúde tem por finalidade proteger a vida humana, não podendo os lucros visados superarem este bem jurídico. Eventual cláusula limitativa de cobertura do tratamento pleiteado representaria verdadeira afronta à função social do contrato firmado entre as partes, que é a garantia da saúde de forma eficiente, integral e com qualidade. Ainda, há de ser ressaltar, segundo a jurisprudência pátria, inclusive capitaneada pelo Colendo Tribunal da Cidadania, a escolha do tratamento adequado e eficiente (com a valoração dos meios e recursos indispensáveis ao tratamento do caso médico) é faculdade conferida ao médico especialista assistente do segurado, e não ao plano de saúde, independentemente a aplicação, ou não, das normas consumeristas ao caso concreto (planos de autogestão). Nesta senda, mister ponderar entendimento do STJ, quando do julgamento do REsp 1053810/SP, no sentido de que: “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”. Em um segundo momento, no que toca ao dano moral, os fatos acima destacados que restaram provados nos autos demonstram (negativa ilegal e abusiva de autorização de procedimento cirúrgico a paciente idosa), indene de dúvida, a configuração da falha na prestação do serviço prestado pela parte ré e a violação dos direitos básicos da consumidora, dando azo à incidência da responsabilidade civil objetiva daquela (art. 14 do CDC). Para mais, não há de se olvidar a conduta da ré de negar autorização para realização de procedimento cirúrgico a pessoa idosa, com histórico de enfermidade grave e em tratamento contínuo, demonstra descumprimento da boa-fé objetiva e do dever de cooperação, ferindo frontalmente a cláusula resguardo da saúde da autora, e impondo ônus econômico e emocional indevido à parte consumidora, além de representar frontal violação ao direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e aos direitos da pessoa idosa. Ainda, encontrando previsão no sistema geral de proteção, inserto no art. 5º, inciso X, da CRFB, e repercussão no art. 186, do Código Civil, o dano moral é cabível de ser indenizado. Desta forma, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera da lesada, surge a obrigação de reparar o dano moral. No que toca ao quantum a ser arbitrado a título de dano moral há de ser valorado que a autora, paciente idosa, viveu momentos de apreensão, de angústia em decorrência dos atos praticados pela ré, ao frustrar sua expectativa de atendimento pelo plano de saúde por mais de um ano, a qual competia ter procedido de forma diligente em seus negócios, oferecendo o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico em laudo médico circunstanciado, não o retardando de forma ilegítima por mais um de ano em violação . No que tange à valoração do valor indenizatório, tal questão apresenta-se como uma das mais intrincadas ao julgador, face a inexistência de parâmetros objetivos para sua fixação, devendo o julgador valer-se de critérios definidos doutrinária e jurisprudencialmente, tais como o caráter retributivo/punitivo da condenação, o princípio da razoabilidade, a gravidade da conduta do ofensor, o efetivo dano e suas consequências e as condições econômicas do ofensor e do ofendido. Dito isso, resta evidente que no caso de dano moral, o valor da indenização é meramente estimativo e na ausência de um padrão ou de uma contraprestação que traduza em valor pecuniário a magnitude do constrangimento, o que prevalece é o critério de se atribuir ao juiz o arbitramento da indenização. Melhor ilustrando a função do dano moral, oportuno mencionar a lição de Maria Helena Diniz (Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7 Responsabilidade Civil, 25ª edição, Editora Saraiva, 2011, p. 125/126): “[…] pois como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada. Não se trata, como vimos, de uma indenização de sua dor, da perda de sua tranquilidade ou prazer de viver, mas de uma compensação pelo dano e injustiça que sofreu, suscetível de proporcionar uma vantagem ao ofendido, pois ele poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender às satisfações materiais ou ideais que repute convenientes, atenuando assim, em parte, seu sofrimento. Fácil é denotar que o dinheiro não terá na reparação do dano moral uma função de equivalência própria do ressarcimento do dano patrimonial, mas um caráter concomitantemente satisfatório para a vítima e lesados e punitivo para o lesante, sob uma perspectiva funcional. A reparação do dano moral cumpre, portanto, uma função de justiça corretiva ou sinalagmática, por conjugar, de uma só vez, a natureza satisfatória da indenização do dano moral para o lesado, tendo em vista o bem jurídico danificado, sua posição social, a repercussão do agravo em sua vida privada e social e a natureza penal da reparação para o causador do dano, atendendo a sua situação econômica, a sua intenção de lesar (dolo ou culpa), a sua imputabilidade etc.” In casu, o valor fixado pelo Magistrado de origem, qual seja, R$10.000,00 (dez mil reais), não se mostra acertado e razoável, não tendo considerada toda a situação retratada no caderno processual em que a parte autora, idosa, era pessoa acometida de severas limitações decorrente de problemas de aneurisma cerebral, ficou aguardando liberação de procedimento cirúrgico para correção de patologia que poderia acarretar seu óbito, lhe sendo negado administrativamente, de forma ilegal e abusiva, procedimento cirúrgico de urgência em período de intensa angustia e aflição por conta do quadro de limitação funcional, não alcançando, portanto, a natureza da ofensa e ainda o imperioso caráter compensatório e punitivo da indenização, posto que não observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Com isso, atendendo às peculiaridades do caso e em consonância, inclusive, com entendimento da Colenda Segunda Câmara Cível em casos similares, entendo cabível a majoração da verba arbitrada a título de indenização por dano moral para a quantia de R$15.000,00 (quinze mil reais), como o valor próximo do justo, o qual se mostra capaz de compensar, indiretamente e na medida dos fatos apurados, os sofrimentos e desgastes emocionais advindos à parte autora, e trazer a punição e educação suficiente à agente causadora. Noutro vértice, no que toca à base de cálculo dos honorários sucumbenciais arbitrados em desfavor da ré, há de se pontuar ser entendimento sereno da jurisprudência pátria capitaneada pelo Colendo STJ, que reconhecendo a sentença o direito à cobertura de tratamento médico/cirúrgico e ao recebimento de indenização pela ofensa moral, como in casu, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. À propósito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Embargos de divergência providos. (STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6, Data de Julgamento: 27/04/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2022). Grifos acrescidos. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DOS DANOS MORAIS ACRESCIDO DO CONTEÚDO ECONÔMICO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que em cumprimento de sentença, acolheu a impugnação e determinou que fossem excluídos da planilha os honorários calculados sobre a condenação na obrigação de fazer, mantendo apenas aqueles calculados sobre a condenação nos danos morais. 2. Segundo entendimento firmado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, o título judicial que transita em julgado, com a procedência dos pedidos de fornecer a cobertura médica pleiteada e o valor arbitrado na compensação de danos morais, deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3. Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07269879420228070000 1645063, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 23/11/2022, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/12/2022). Grifos acrescidos. Ainda, em relação ao percentual a ser fixado, debulha-se do art. 85, § 2º, do CPC, que os honorários advocatícios de sucumbência, sendo possível mensurar o proveito econômico, deverão ser arbitrados no percentual mínimo de dez e máximo de vinte por cento sobre tal base, tipificação que se enquadra à situação sub judice. Também, imperioso assinalar para fixação do percentual dos honorários, nos exatos termos do art. 85, § 2º, do Código de Ritos, há de se ponderar: o grau de zelo do profissional; o lugar de prestação do serviço; a natureza e a importância da causa; e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Pois bem, considerada a ausência de complexidade da causa – Ação de Cumprimento de Obrigação de Fazer -, por se tratar de tema com entendimento já sedimentado em sede dos Tribunais Superiores, o local da prestação do serviço como sendo a comarca de Salvador na qual as Patronas da parte autora têm sede, segundo instrumento de mandato do ID n. 77436493, o trabalho e o tempo exigido para o serviço por se tratar de ação de baixa complexidade, com singela dilação probatória, com produção tão somente de prova documental, mostra-se condizente com a norma de regência e com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o percentual a ser arbitrado em 15% (quinze por cento), já considerada a majoração recursal pelo não provimento do Apelo da ré. À vista das considerações postas, impõe-se o não provimento do Apelo da ré e o provimento do Apelo autoral com a reforma parcial da sentença. Ante o exposto, voto no sentido de: A) Conhecer do Apelo interposto pela ré e negar-lhe provimento; B) Conhecer do Apelo autora e dar-lhe provimento para reformar, em parte, a sentença a quo e: B.1) Majorar a verba arbitrada a título de dano moral para o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais); e, B.2) Arbitrar os honorários advocatícios de sucumbência, já considerada a sucumbência recursal da ré, em favor das Patronas da parte autora, em 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico aferido pela autora correspondente ao somatório atualizado das condenações ao pagamento de quantia certa (indenização a título de dano moral) e à obrigação de fazer (valor total do procedimento cirúrgico indevidamente recusado), valor este sobre o qual, também, incidirão as custas processuais a serem recolhidas pela ré dada sua sucumbência total. Sala das Sessões, de de 2025. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos Relatora 12
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031384-84.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros
Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, BIANCA COSTA NEVES, ISABELA CARRA SCHIOCHET, LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS
APELADO: ELISABETH SILVA MENEZES e outros (2)
Advogado(s): LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS, ISABELA CARRA SCHIOCHET, BIANCA COSTA NEVES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA
VOTO