PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8032422-03.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A |
| Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI |
| AGRAVADO: ARMANDO DA ROCHA RIBEIRO |
| Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA |
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS NO OMBRO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO, INFILTRAÇÃO E ULTRASSONOGRAFIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO PARCIALMENTE LIMITADA A PROFISSIONAIS E HOSPITAIS CREDENCIADOS E MATERIAIS EQUIVALENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cuida-se de recurso interposto, consoante reza o art. 1.015, I, in verbis:
"Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:
I - tutelas provisórias;[...]”
Compulsando os autos, verifica-se que o Agravado ajuizou a presente demanda, visando à garantia de tratamento de saúde, pois foi diagnosticado com quadro doloroso no ombro esquerdo, decorrente de alterações degenerativas na articulação acromioclavicular, cistos ósseos subcorticais, tendinopatias e demais alterações estruturais, conforme relatórios médicos acostados aos autos originários (ID 500103581).
Para controle da dor e melhora funcional, foi indicado tratamento complementar por meio de técnica minimamente invasiva, consistindo na realização de quatro bloqueios de nervo periférico, uma infiltração articular e uma ultrassonografia articular, com utilização de materiais específicos descritos na exordial.
Nesse diapasão, urge salientar que o vínculo existente entre os litigantes é de consumo, no qual a Ré é caracterizada como fornecedora, figurando o Autor como consumidora, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC:
Art. 2°. Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula nº 469, afastando qualquer dúvida sobre a aplicação do CDC, ao caso sob comento, cujo teor transcreve-se a seguir:
Súmula nº 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Sobre o tema, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35 - C, assim dispõe, in verbis:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;[...]
Logo, cabe ao profissional habilitado indicar qual o tratamento mais eficiente, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida, incumbindo à Recorrente proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da saúde da Paciente.
Sabe-se que é dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir todos os procedimentos e intervenções imprescindíveis à manutenção da saúde do segurado, incluindo despesas com diagnóstico, prevenção e qualquer tratamento.
No caso concreto, a negativa do plano de saúde ao custeio do procedimento indicado fundamentou-se na existência de divergência técnica acerca da pertinência clínica dos materiais e procedimentos solicitados, conforme avaliação promovida por junta médica constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.
Após análise realizada por profissional designado pela seguradora, verificou-se discordância quanto à indicação do tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente do agravado, culminando na designação de médico desempatador, cujo parecer foi igualmente desfavorável à realização do procedimento.
Assim, a operadora entendeu que o tratamento pleiteado carecia de urgência e não preenchia os critérios técnicos para cobertura obrigatória, optando por indeferi-lo de forma motivada e formalmente comunicada ao segurado.
A vexata quaestio consiste, portanto, em averiguar à possibilidade da cobertura dos procedimentos requeridos, notadamente, com os materiais requeridos e com a técnica recomendada, em sede de cognição sumária.
Não se desconhece que, em regra, os planos de saúde não podem se esquivar do custeio de tratamentos prescritos por médicos assistentes, sobretudo quando necessários à preservação da saúde do beneficiário.
O simples fato de haver parecer desfavorável da junta médica não implica violação automática à prescrição médica particular, sendo necessário aferir, caso a caso, a razoabilidade da recusa administrativa.
Compulsando os autos, após reexame mais detido da matéria em sede colegiada, e, diante da complexidade técnica envolvida, reputo que há elementos nos autos aptos a evidenciar a plausibilidade da indicação terapêutica, sobretudo diante da documentação clínica que demonstra dor intensa, de caráter crônico e progressivo, associada à limitação funcional relevante.
Frise-se que os procedimentos prescritos estão expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fato que, por si só, impõe à operadora o dever de cobertura, afastando-se a tese de que se trata de técnica experimental ou não reconhecida.
Nessa perspectiva, a negativa administrativa, embora formalmente instruída, não se mostra suficientemente robusta para afastar, de plano, a obrigação de cobertura, devendo prevalecer, ao menos nesta fase processual, o princípio da proteção da confiança no médico assistente e a necessidade de tutela da saúde e da dignidade do agravado.
Neste sentido, os seguintes arestos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. INSURGÊNCIA EM RELAÇÃO À TÉCNICA ESCOLHIDA E AOS MATERIAIS SOLICITADOS. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJBA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O exame do Agravo Interno nº 8022655-43.2022.8.05.0000.1 resta prejudicado, ante o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento que ora se perfaz. 2. No relatório médico colacionado aos autos originários (ID 196159639) foi relatada a necessidade da Agravada de realizar procedimento cirúrgico de coluna por via endoscópica. Consta expressamente que se trata de abordagem menos invasiva que preserva as estruturas saudáveis que não estão afetadas na gênese da dor. 3. Consoante o STJ “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS”.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) 5. Registre-se, também, que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol elaborado pela ANS. Em juízo de cognição sumária, portanto, cabe ao plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico indicado à Agravada, na forma delineada na decisão primeva. 6. Redução do valor da multa ao importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária. Redução do teto máximo ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento 8022655-43.2022.8.05.0000 e de Agravo Interno nº 8022655-43.2022.8.05.0000.1, oriundos da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Itabuna/BA tendo, ambos os recursos, como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Agravada MARINEIDE CARDOSO DE SANTANA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO e DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2022. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8022655-43.2022.8.05.0000,Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO,Publicado em: 17/08/2022)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ENDOSCÓPICA EM COLUNA LOMBAR MINIMAMENTE INVASIVA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE COM BASE NAS CONCLUSÕES DA SUA JUNTA MÉDICA. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA EM SEDE RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. PEDIDO NÃO ANALISADO NO JUÍZO DE ORIGEM. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIREITOS CONSTITUCIONAIS. RISCO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I- Cinge-se a controvérsia recursal em analisar, em sede de tutela de urgência, a obrigatoriedade de custeio de procedimento cirúrgico que necessita o beneficiário do plano de saúde administrado pela operadora agravante. II – Perícia médica solicitada pelo agravante no agravo de instrumento. Pedido que ainda não foi examinado na origem, impossibilitando a análise da matéria em sede recursal, sob pena de supressão de instância e violação do princípio do duplo grau de jurisdição. III - A prova documental acostada aos autos revela que o agravado é acometido de “lombalgia com ciatalgia com dor lombar irradiada para direita L4L5 esquerda + fragmento migrado para corpo de L4”. Por essa razão, conforme relatório confeccionado por médico especialista em neurologia/neurocirurgia, necessária a realização da cirurgia endoscópica em coluna lombar minimente invasiva, para descompressão discal, tratamento de dores ciáticas e herniação lombar. IV - Não é condizente, portanto, com o direito fundamental à saúde, a negativa d do tratamento que necessita o beneficiário do plano de saúde, com fundamento na ausência de previsão contratual, por entender a operadora agravante, com base em laudos produzidos unilateralmente, que não se visualiza urgência médica e a necessidade dos materiais prescritos pelo médico assistente do agravado. Com efeito, a probabilidade do direito e o risco de dano, no presente caso, militam em favor do segurado, revelando-se acertada a decisão do Juízo de origem. V - Muito embora a Segunda Seção do STJ, em recente julgado, tenha firmado entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, Dje de 3/8/2022), foi sancionado pelo Presidente da República, em 21/09/2022, o projeto de lei n.º 2.033/2022, que afasta a referida taxatividade. A Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, foi publicada no DOU e já está em vigor. VI - Assim, tem-se por prudente manter a decisão agravada que concedeu tutela de urgência em favor do autor/recorrido, tendo sido aferida a presença cumulativa dos requisitos legais previstos no art. 300 do CPC. VII - Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8027604-76.2023.8.05.0000, em que figuram como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e como agravado ADILSON NUNES DE OLIVEIRA. Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR 01/02 (Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8027604-76.2023.8.05.0000,Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD,Publicado em: 02/10/2023)
Assim, entendo por bem modular os efeitos da decisão combatida, de modo a preservar o direito do agravado à realização do tratamento indicado, sem, contudo, impor à operadora o custeio do procedimento em moldes estritamente delimitados pelo autor e por seu médico particular.
No tocante à aquisição de materiais, revela-se incompatível com a boa-fé objetiva e com o equilíbrio contratual a imposição de fornecedor específico indicado unilateralmente pelo consumidor, salvo na hipótese de inexistência de opções equivalentes ou em situações excepcionais devidamente justificadas.
Não se pode olvidar que a liberdade de escolha do fornecedor, dentro dos parâmetros técnicos e contratuais, integra o âmbito legítimo da atuação regulatória das operadoras de saúde, sendo instrumento de controle de custos e de padronização da assistência.
Igualmente, a exigência de que o procedimento ocorra em rede credenciada não configura, por si só, abusividade, desde que haja disponibilidade de profissionais e estruturas habilitados a realizar o tratamento prescrito.
A contratação de plano de saúde pressupõe a existência de uma rede assistencial própria, cuja utilização prioritária constitui elemento essencial do equilíbrio atuarial e econômico do sistema.
Assim, apenas em casos excepcionais, nos quais se comprove de forma inequívoca a inexistência de recursos equivalentes na rede credenciada, é admissível a autorização judicial para realização do tratamento fora da rede contratada.
No caso em exame, não restou demonstrada a inexistência de alternativa viável na rede credenciada da operadora, tampouco a exclusividade dos materiais indicados na prescrição médica inicial.
Portanto, à luz do princípio da razoabilidade, mostra-se adequado o deferimento parcial da pretensão, de modo a assegurar o direito à realização do procedimento prescrito, sem, contudo, impor à operadora a obrigatoriedade de custeá-lo com materiais adquiridos de fornecedor exclusivo indicado pelo agravado, nem de forma dissociada da rede credenciada.
Assim sendo, entendo que deve ser assegurado ao agravado o acesso ao tratamento indicado, desde que realizado por profissional e hospital credenciados junto à operadora, garantindo-se, ainda, que a escolha dos materiais seja feita dentre três opções fornecidas pela operadora, com especificações técnicas equivalentes e compatíveis com a indicação médica, vedando-se a imposição de fornecedor único ou de produtos alheios à rede de suprimentos da operadora, salvo em caso de inviabilidade técnica devidamente comprovada.
Diante de todo o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de reformar parcialmente a decisão agravada, para determinar que a realização do procedimento indicado pelo médico assistente do agravado ocorra, preferencialmente, por profissional e hospital credenciados da operadora de saúde, bem como que os materiais a serem utilizados no procedimento, desde que tecnicamente equivalentes, sejam fornecidos pela operadora, mantendo-se a decisão nos seus demais termos.
Por fim, fica prejudicado o julgamento do Agravo Interno, em razão do exaurimento da matéria ora apreciada pelo colegiado, com a análise definitiva do mérito recursal.
P.I.C.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
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