PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. FINALIDADE TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA. DOCUMENTAÇÃO MÉDICA COMPROBATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. PREVALÊNCIA DO BEM JURÍDICO. PRECEDENTES DO TJBA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0517426-86.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada MANUELA SANTOS ROCHA DE SOUZA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação ajuizada por MANUELA SANTOS ROCHA DE SOUZA, que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse o internamento da autora na "Clínica Endocrinológica Especializada SALUTE BAHIA", incluindo o custeio de exames, terapias e procedimentos médicos necessários.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a sentença merece reforma integral por violação ao art. 5º, II da Constituição Federal e por não guardar sintonia com as provas constantes dos autos, especialmente o contrato firmado entre as partes.

Alega a recorrente que, embora a apelada tenha solicitado internamento na "Clínica Endocrinológica Especializada SALUTE BAHIA", trata-se, na verdade, do SPA SALUTE BAHIA, estabelecimento que não possui cobertura contratual, uma vez que o contrato não prevê cobertura para estadias em SPAs ou similares. Para comprovar sua alegação, afirma que o endereço e a equipe de acompanhamento da clínica e do SPA são os mesmos.

Argumenta que o contrato firmado entre as partes expressamente prevê no Capítulo X, Cláusula 20, que dentre os serviços e despesas não cobertos encontram-se "estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA, casas de repouso e similares".

Sustenta que não se pode impor à operadora a autorização de procedimento que não possui cobertura contratual e que não consta no rol de procedimentos da ANS, invocando recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR) no sentido de que o rol da ANS possui caráter taxativo e não exemplificativo.

Destaca, ainda, a natureza jurídica da apelante como entidade de autogestão sem fins lucrativos, o que justificaria tratamento diferenciado em relação às operadoras de planos de saúde do mercado.

Informa que a apelada possui à sua disposição programas de atenção ao obeso disponibilizados pela apelante, contando com profissionais credenciados e capacitados para o auxílio no tratamento de redução de peso, sem necessidade de internamento.

Por fim, defende que o dever de prestação de serviço de saúde de forma ilimitada é do Estado, por força de disposição constitucional (art. 196, CF/88), e não dos agentes da iniciativa privada.

Requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se totalmente improcedente o pedido formulado na inicial. Subsidiariamente, caso mantida a sentença, requer que sejam enfrentadas explicitamente as matérias constitucionais e infraconstitucionais suscitadas, para fins de pré-questionamento.

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (ID 50650818), pugnando pela manutenção da sentença.

Nesta instância, os autos foram distribuídos por sorteio, cabendo-me o encargo de relatora.

Este é o relatório, que encaminho à Secretaria da Terceira Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, e 934, ambos do CPC, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do mesmo diploma legal.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No mérito, o recurso não merece provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que, embora a apelante tenha razão ao afirmar que, por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos seus contratos, nos termos da Súmula 608 do STJ, tal circunstância não afasta o dever de observância do direito fundamental à saúde, bem como dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Com efeito, a questão central do presente recurso consiste em determinar se a cláusula contratual que exclui a cobertura para internação em SPA ou estabelecimento similar pode ser aplicada ao caso concreto, em que se pleiteia a internação para tratamento de obesidade mórbida grau III.

Da análise dos autos, verifica-se que a autora, ora apelada, é portadora de obesidade mórbida grau III, conforme documentos médicos constantes dos autos, tendo sido indicada sua internação em clínica especializada, diante da gravidade do quadro e das comorbidades associadas.

A apelante sustenta que o estabelecimento indicado para internação - "Clínica Endocrinológica Especializada SALUTE BAHIA" - seria, na verdade, o SPA SALUTE BAHIA, estando, portanto, excluído da cobertura contratual. Todavia, não foi comprovado nos autos que o local indicado para o tratamento da apelada funcione exclusivamente como SPA, com finalidade meramente estética ou recreativa.

Pelo contrário, conforme bem ressaltado na sentença recorrida, o estabelecimento em questão é especializado e possui inscrição no Conselho Regional de Medicina, conforme apontado em julgados do TJBA citados na decisão, não se tratando de mero centro de lazer.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva quando demonstrada a necessidade médica e o fracasso de tratamentos ambulatoriais anteriores, como ocorre no caso em análise.

A propósito:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DANOS MORAIS. ROL DA ANS. OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. SÚMULA N. 7/STJ. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA.

1. No caso, o acórdão recorrido concluiu que a situação da recorrida não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, ante a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico. Também registrou que "não consta nos autos qualquer indicação de hospitais e clínicas credenciadas que realizem o tratamento médico indicado".

2. Inviável a análise da pretensão a partir dos argumentos utilizados pela recorrente, por demandar o reexame de matéria fático-probatória, procedimento vedado a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.

3. É pacífica jurisprudência do STJ no sentido de que há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário, o que ocorreu no caso.

Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp n. 2.288.271/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.)

Ademais, é pacífico na jurisprudência, inclusive no âmbito do TJBA, que não cabe ao plano de saúde interferir na função do médico que, após análise técnica, indicou o melhor tratamento para o quadro clínico do paciente.

Nesse sentido, cumpre citar o seguinte trecho de precedente mencionado na sentença:

"Somente o médico poderá responder se o tratamento indicado é o mais adequado para o caso clínico em análise. O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente. Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional." (Classe: Apelação,Número do Processo: 0567147-41.2018.8.05.0001, Relator (a): Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 28/05/2019 )

Cabe ressaltar que a Resolução Normativa nº 16 da ANS, conforme apontado na sentença, exclui da cobertura os procedimentos e tratamentos para emagrecimento com fins estéticos, o que não é o caso dos autos, uma vez que restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado nos relatórios médico e psicológico, que comprovam as alegações da inicial.

Quanto ao argumento de que a apelada possui à sua disposição programas de atenção ao obeso disponibilizados pela apelante, tal circunstância não elide a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, considerando que, diante da gravidade do quadro clínico, os tratamentos ambulatoriais podem não ser suficientes, justificando-se a internação.

No que tange à natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, o recente entendimento do STJ no julgamento do REsp nº 1.733.013-PR não se aplica integralmente ao caso em tela, pois trata-se de situação excepcional em que a recusa de cobertura coloca em risco a saúde da beneficiária, sendo o tratamento prescrito essencial para sua recuperação.

Por fim, importante destacar que o magistrado de primeiro grau, atento ao princípio do equilíbrio contratual, já limitou adequadamente a cobertura aos procedimentos estritamente médicos, excluindo aqueles de natureza estética, em consonância com a jurisprudência dominante sobre o tema.

Não se sustenta, portanto, o argumento de que a sentença teria violado o princípio da legalidade (art. 5º, II, CF/88), pois a decisão está em consonância com a legislação vigente e com o entendimento jurisprudencial consolidado.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora