PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

ASB-E

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidor contra sentença que condenou a seguradora a promover o reembolso ao consumidor dos valores referentes aos honorários médicos, observados os limites estipulados na avença celebrada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde depende da apresentação de comprovante de pagamento e nota fiscal; e (ii) saber se, na ausência de profissional especializado na rede credenciada capaz de realizar o procedimento autorizado, o plano de saúde deve arcar com o custeio integral dos honorários médicos, bem como se a recusa indevida configura dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso, como o próprio nome indica, pressupõe desembolso prévio, sendo necessária a apresentação de nota fiscal e comprovante de pagamento para sua efetivação.

4. A operadora de plano de saúde que não comprova a disponibilidade de profissional credenciado apto a realizar procedimento médico específico deve arcar integralmente com os honorários do profissional escolhido pelo beneficiário, nos termos do art. 4º da Resolução nº 259/2011 da ANS.

5. A recusa indevida em custear integralmente os honorários médicos, em situação em que não comprovada a existência de especialista credenciado, configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso do plano de saúde parcialmente provido para condicionar o reembolso à apresentação de comprovante de pagamento. Recurso do consumidor provido para determinar o custeio integral dos honorários médicos e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: "1. O reembolso de honorários médicos pressupõe a comprovação do desembolso pelo beneficiário. 2. Na ausência de profissional credenciado apto a realizar procedimento médico específico, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com os honorários do profissional escolhido pelo beneficiário. 3. A recusa indevida em custear integralmente honorários médicos constitui dano moral in re ipsa."

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 259/2011, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.959.929/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22/11/2022; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/05/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8102693-39.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e outros e como apelada JOSE CLAUDIO GUEDES DA SILVA e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em dar parcial provimento ao recurso do Bradesco Saúde S/A e provimento ao recurso de José Claudio Guedes da Silva, nos termos do voto da relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto da Relatora DANDO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO BANCO BRADESCO E DANDO PROVIMENTO AO RECURSO DE JOSÉ DA SILVA, sendo acompanhada pelo Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, divergiu o Des. Rosalvo Augusto Vieira da Silva. Resultado provisório: DADO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO BANCO BRADESCO E DADO PROVIMENTO AO RECURSO DE JOSÉ DA SILVA POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Marielza Maues Pinheiro Lima e a Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, que acompanharam a Relatora. Resultado Definitivo: DADO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO BANCO BRADESCO E DADO PROVIMENTO AO RECURSO DE JOSÉ DA SILVA POR MAIORIA.

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

ASB-E

Tratam-se de RECURSOS DE APELAÇÃO interpostos por BRADESCO SAÚDE S/A e por JOSÉ CLÁUDIO GUEDES DA SILVA, em face de sentença (ID. 68104676) proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando a seguradora a promover o reembolso ao consumidor dos valores referentes aos honorários médicos devidos, observados os limites estipulados na avença celebrada, acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Em suas razões recursais (ID. 68104688), alega que dispõe de 20 (vinte) clínicas especializadas, sendo impossível que todos os prestadores tenham se negado a atender a parte apelada, podendo ser consultado por qualquer pessoa com apenas a numeração do CPF do segurado, sem necessidade de login e/ou senha.

Sustenta que o direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário tenha efetivamente desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde.

Aduz que o material reclamado (02 guias cirúrgicos) não está incluído no rol de cobertura obrigatória, pois materiais que usam softwares ou programas de modelagem 3D para sua confecção estão excluídos dos procedimentos obrigatórios arrolados pela ANS, conforme Parecer Técnico nº 13/2019 da ANS.

Defende a inexistência de cláusula abusiva e a possibilidade legal de limitação do risco como fator de equilíbrio contratual.

Argumenta que não se verifica qualquer defeito no serviço fornecido pela seguradora que configure prática de ato ilícito em afronta a um dever primário, não havendo, portanto, que se falar em dano moral indenizável.

Por fim, requer a reforma da sentença vergastada para que fique consignado que, além do reembolso ser efetuado dentro dos limites contratuais, tanto em relação à cobertura quanto em relação ao valor, tal reembolso só seja realizado mediante a apresentação da nota fiscal e do comprovante de pagamento junto à instituição bancária.

Outrossim, em suas razões recursais (ID. 68104691), sustenta que a cirurgia já havia sido autorizada antes da propositura da ação, mas, diante da ausência de especialista credenciado ao plano para execução do procedimento de cobertura obrigatória, o plano apenas autorizou a cirurgia e transferiu a responsabilidade do custeio dos honorários do cirurgião e sua equipe para o beneficiário.

Argumenta que a Resolução de nº 259, de 2011, da ANS, é clara ao assegurar em seu artigo 4º que, na ausência de prestador integrante da rede credenciada do plano de saúde, a operadora deve garantir, às suas custas, o atendimento em prestador não integrante da sua rede assistencial.

Assevera que a parte ré não provou a existência de profissionais especializados em seu portfólio para realizar o tratamento autorizado para o autor, não sendo suficiente a mera indicação de nome digitado em corpo de defesa para provar que aqueles possíveis profissionais são especialistas e credenciados ao plano.

Defende que o plano de saúde não demonstrou que, à época dos fatos, disponibilizou profissional credenciado e apto à realização da cirurgia autorizada, devendo, portanto, arcar com os custos integrais dos honorários do cirurgião da rede externa.

Alega que a recusa do plano em efetuar o pagamento integral dos honorários caracteriza ato ilícito, causando ao autor profundo aborrecimento e sofrimento, considerando a ansiedade porque passa, agravando seu quadro clínico, o que justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pleiteia, por fim, a necessidade de reforma da sentença para que seja a seguradora condenada ao custeio integral dos honorários do especialista assistente e sua equipe, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pelo Plano de Saúde em ID. 68104696.

Em que pese ter sido devidamente intimada, não foram apresentadas contrarrazões pela parte autora (ID. 68104697).

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, 27 de maio de 2025.

Adriana Sales Braga

Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

ASB-E

Conheço dos recursos, visto que estão presentes os requisitos de admissibilidade.

Do recurso do Bradesco Saúde S/A

Primeiramente, analisa-se o recurso do BRADESCO SAÚDE S/A, que pretende ver consignado na decisão que o reembolso dentro dos limites contratuais só será realizado mediante a apresentação da nota fiscal e do comprovante de pagamento junto à instituição bancária, bem como alega questões referentes à cobertura dos materiais utilizados e à existência de rede credenciada.

Pois bem. Da análise dos autos, verifica-se que não há nos autos qualquer comprovação de dispêndio efetivo por parte do Autor, sendo certo que o reembolso, como o próprio nome indica, pressupõe desembolso prévio. O pedido de reembolso realizado pela parte autora justamente visa ao ressarcimento de valores que teoricamente teriam sido por ele despendidos com o pagamento dos honorários do médico e sua equipe.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que “o direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde”, conforme decidido no REsp 1.959.929/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022.

Ocorre que, no caso em tela, não foi juntada pelo Autor qualquer nota fiscal ou comprovante de pagamento que demonstrasse o efetivo desembolso dos valores que pretende ver ressarcidos, o que impede o reconhecimento do direito ao reembolso, na medida em que não se pode reembolsar aquilo que não foi comprovadamente gasto.

Ademais, quanto à alegação do BRADESCO SAÚDE S/A de que os materiais solicitados (guias cirúrgicos) não possuem cobertura obrigatória, por não terem registro na ANVISA e por serem confeccionados com auxílio de softwares e modelagem 3D, não assiste razão ao Recorrente.

É princípio basilar no âmbito médico a autonomia profissional, segundo o qual cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e dos materiais mais adequados ao caso concreto. Trata-se de aplicação do princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, especialmente aquelas regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, como é o caso dos planos de saúde.

No caso concreto, os guias cirúrgicos questionados foram prescritos pelo médico que assistiu o Autor e foram considerados por este profissional como essenciais para o sucesso do procedimento cirúrgico, sendo irrelevante se produzidos ou não com auxílio de modelagem 3D, uma vez que integram o tratamento como um todo.

Ademais, é certo que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não tem caráter taxativo, mas sim exemplificativo, devendo ser observado, no caso concreto, se o procedimento ou material é essencial para o tratamento do paciente, como é o caso dos autos.

No que concerne à alegação de existência de rede credenciada, o BRADESCO SAÚDE S/A sustenta dispor de 20 (vinte) clínicas especializadas, citando nominalmente apenas dois profissionais: Dr. João Nunes Nogueira Neto e Dr. Pedro Pinto Berenguer.

Ocorre que, em consulta ao sítio do plano de saúde (https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/produtos/plano-saude/consulta-de-rede-referenciada), os referidos profissionais não foram localizados.

Desse modo, embora o Recorrente afirme a existência dessa rede, não há nos autos prova cabal de que esses profissionais estavam disponíveis para realizar o procedimento específico de que necessitava o Autor.

A mera indicação de nomes e clínicas, sem demonstração da efetiva disponibilidade para o procedimento em questão, não é suficiente para afastar o direito do Autor ao custeio dos honorários de profissional por ele escolhido.

Assim, dou provimento parcial ao recurso do BRADESCO SAÚDE S/A para consignar expressamente que o reembolso dos valores referentes aos honorários médicos, dentro dos limites estipulados na avença celebrada, fica condicionado à apresentação da nota fiscal e do comprovante de pagamento que demonstrem o efetivo desembolso.

Do recurso de José Claudio Guedes da Silva

Passo à análise do recurso interposto pelo Autor, JOSE CLAUDIO GUEDES DA SILVA, que pretende o reembolso integral dos honorários médicos, não limitado aos valores da tabela contratual, além de indenização por danos morais.

No tocante ao pedido de reembolso integral, sem a limitação contratual, verifica-se que o Autor sustenta que a operadora de plano de saúde não comprovou a existência de profissional credenciado capaz de realizar o procedimento cirúrgico de que necessitava.

A Resolução nº 259/2011 da ANS, em seu artigo 4º, estabelece que “na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município”.

Embora a operadora de plano de saúde alegue possuir uma rede credenciada com várias clínicas especializadas, não comprovou de forma efetiva que, à época dos fatos, disponibilizou ao Autor médicos capacitados para a realização do complexo procedimento bucomaxilofacial de que necessitava.

Como já explicado, o mero argumento de possuir rede credenciada não é suficiente para ilidir a alegação da parte autora de que não havia profissional especializado apto a realizar o procedimento.

Era ônus da operadora comprovar não apenas a existência da rede, mas a disponibilidade concreta de profissional capacitado para o procedimento específico, o que não ocorreu de forma satisfatória nos autos.

Assim, percebe-se que assiste razão ao Recorrente quanto ao pedido de custeio integral dos honorários do especialista assistente e sua equipe, ressalvando-se apenas a necessidade de comprovação do efetivo desembolso, conforme já analisado no recurso do plano de saúde.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, entende-se que a recusa indevida em custear integralmente os honorários médicos do profissional, em situação em que não comprovada a existência de especialista credenciado, configura fato que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, caracterizando dano moral indenizável.

A situação vivenciada pelo Autor - que se encontrava acometido de grave problema de saúde, necessitando realizar cirurgia bucomaxilofacial complexa e não obtendo do plano de saúde a cobertura integral a que tinha direito - certamente causou-lhe angústia e sofrimento, agravando seu já debilitado estado de saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa a comprovação do prejuízo extrapatrimonial.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021) . 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). [...]

(STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Quanto ao valor da indenização, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta, o caráter pedagógico-punitivo da medida, entendo adequada a fixação da indenização em R$10.000,00 (dez mil reais).

Conclusão:

Ante o exposto, voto no sentido de dar parcial provimento ao recurso do Bradesco Saúde S/A, a fim de consignar que o reembolso só será realizado mediante a apresentação da nota fiscal e do comprovante de pagamento que demonstre o efetivo desembolso pelo Autor e; dar provimento ao recurso de José Claudio Guedes da Silva, para: a) condenar o BRADESCO SAÚDE S/A ao custeio integral dos honorários do médico especialista e sua equipe, bem como de todos os materiais e insumos por ele prescritos, inclusive os guias cirúrgicos confeccionados com auxílio de modelagem 3D, condicionado à comprovação do efetivo desembolso; b) condenar o BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), montante a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data deste julgamento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

É o voto.

Salvador, 28 de abril de 2025.

Adriana Sales Braga

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora